2025酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病診療指南酒精性肝?。ˋLD）與非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是全球最常見的慢性肝病類型，二者在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診療策略上存在顯著差異，但均與代謝異常、炎癥反應(yīng)及肝纖維化進展密切相關(guān)。隨著疾病譜的演變及研究的深入，2025年診療指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，進一步細化了診斷標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化了治療路徑，并強調(diào)全病程管理的重要性。一、酒精性肝病診療規(guī)范酒精性肝病是由于長期過量飲酒導(dǎo)致的肝臟損傷，疾病譜涵蓋酒精性脂肪肝（AFL）、酒精性肝炎（AH）、酒精性肝纖維化（AF）、酒精性肝硬化（AC）及肝細胞癌（HCC）。其發(fā)病與乙醇代謝產(chǎn)物（如乙醛）的直接毒性、氧化應(yīng)激、腸道菌群失調(diào)及免疫炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.飲酒史評估：明確診斷需滿足長期飲酒史，男性日均乙醇攝入量＞40g（女性＞20g）且持續(xù)5年以上，或2周內(nèi)短期暴飲（日均＞80g）。乙醇量計算：14g乙醇≈100ml葡萄酒（12%vol）、330ml啤酒（5%vol）、40ml蒸餾酒（40%vol）。2.臨床表現(xiàn)：早期多無特異性癥狀，可表現(xiàn)為乏力、食欲減退、肝區(qū)隱痛；進展至酒精性肝炎時，可出現(xiàn)黃疸（血清總膽紅素＞34μmol/L）、發(fā)熱、腹痛，嚴(yán)重者伴肝性腦病或上消化道出血；肝硬化階段可見腹水、脾大、蜘蛛痣等門脈高壓體征。3.實驗室檢查：（1）肝功能：AST/ALT比值＞2（通常AST80-200U/L，ALT＜100U/L），GGT顯著升高（常＞正常上限3倍），血清膽紅素升高與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)；（2）生物標(biāo)志物：血清碳水化合物缺乏轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）、平均紅細胞體積（MCV）升高對酒精依賴診斷特異性較高；（3）炎癥指標(biāo)：嚴(yán)重酒精性肝炎患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細胞計數(shù)顯著升高。4.影像學(xué)檢查：超聲可見肝臟回聲增強、血管紋理模糊；FibroScan（瞬時彈性成像）可評估肝纖維化程度（彈性值E值≥12.5kPa提示肝硬化），同時通過受控衰減參數(shù)（CAP值）定量脂肪變（CAP≥240dB/m提示脂肪肝）。5.肝活檢：為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)表現(xiàn)為大泡性為主的脂肪變，伴中性粒細胞浸潤、肝細胞氣球樣變及Mallory-Denk小體，纖維化多圍繞中央靜脈分布（3區(qū)）。治療原則1.戒酒：為治療核心，戒酒后2-4周肝酶可顯著下降，6個月以上可逆轉(zhuǎn)輕中度肝纖維化。需結(jié)合心理干預(yù)（如動機增強療法）、藥物輔助（如雙硫侖、納曲酮）及社會支持，降低復(fù)飲率。2.營養(yǎng)支持：所有患者需評估營養(yǎng)狀態(tài)，存在營養(yǎng)不良（BMI＜18.5kg/m2或6個月內(nèi)體重下降＞10%）時，給予高熱量（35-40kcal/kg/d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）飲食，補充維生素B1（防止韋尼克腦病）、維生素E及鋅劑。3.藥物治療：（1）嚴(yán)重酒精性肝炎（Maddrey判別函數(shù)DF≥32或伴肝性腦?。菏走x潑尼松（40mg/d，4周后漸減），療程4-6周；合并感染或腎功能不全時，可換用己酮可可堿（400mgtid）；（2）抗氧化治療：S-腺苷蛋氨酸（1000-2000mg/d靜脈滴注）可改善膽汁淤積；（3）抗纖維化：尚無明確有效藥物，可嘗試多烯磷脂酰膽堿（456mgtid）。4.并發(fā)癥管理：肝硬化階段需監(jiān)測并處理腹水（限鈉、利尿劑）、自發(fā)性細菌性腹膜炎（經(jīng)驗性使用頭孢噻肟）、肝性腦病（乳果糖、利福昔明）及HCC（每6個月行超聲+AFP篩查）。5.肝移植：終末期患者（MELD評分≥20或Child-PughC級）且戒酒≥6個月、無其他器官嚴(yán)重損害時，可考慮肝移植，術(shù)后5年生存率約75%，但需警惕復(fù)飲風(fēng)險（術(shù)后1年復(fù)飲率約20%）。二、非酒精性脂肪性肝病診療規(guī)范非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精及其他明確肝損傷因素，以肝細胞脂肪變性為特征的臨床病理綜合征，包括非酒精性脂肪肝（NAFL，無明顯炎癥）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH，伴肝細胞損傷、炎癥及纖維化），后者可進展為肝硬化及HCC。其發(fā)病與胰島素抵抗（IR）、代謝綜合征（MS）密切相關(guān)，“多重打擊”學(xué)說（脂肪超載、腸道菌群失調(diào)、氧化應(yīng)激、炎癥因子釋放）為核心機制。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.代謝危險因素：需滿足以下≥1項：（1）超重/肥胖（BMI≥25kg/m2或腰圍男性≥90cm、女性≥85cm）；（2）2型糖尿?。═2DM）或空腹血糖受損（FBG≥5.6mmol/L）；（3）血脂異常（TG≥1.7mmol/L或HDL-C男性＜1.0mmol/L、女性＜1.3mmol/L）。2.排除其他肝?。盒枧懦凭愿尾。ㄈ站掖紨z入男性＜20g、女性＜10g）、病毒性肝炎（HBsAg/HCVRNA陰性）、自身免疫性肝?。ˋNA、SMA、LKM-1陰性）、藥物性肝損傷及遺傳代謝性肝?。ㄈ绺味?fàn)詈俗冃裕?.影像學(xué)檢查：（1）超聲：肝區(qū)回聲彌漫性增強（“明亮肝”），血管紋理模糊，遠場回聲衰減，診斷脂肪肝靈敏度約70%；（2）CT：肝臟/脾臟CT比值＜1.0（≤0.7為中度，≤0.5為重度）；（3）MRI-PDFF（質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)）：可定量脂肪變（PDFF≥5%為異常），為目前最準(zhǔn)確的無創(chuàng)評估方法。4.血清學(xué)標(biāo)志物：（1）肝纖維化評估：FIB-4指數(shù)（年齡×AST/[PLT×√ALT]）＞2.67提示顯著纖維化（≥F3），＜1.3可排除顯著纖維化；NFS（NASH纖維化評分）≥0.676提示進展期纖維化（≥F3）；（2）NASH提示指標(biāo)：血清CK-18M30片段（細胞角蛋白18凋亡片段）升高（＞200U/L）提示肝細胞損傷。5.肝活檢：為NASH診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需評估NAFLD活動度評分（NAS）：脂肪變（0-3分）、肝細胞氣球樣變（0-2分）、小葉炎癥（0-3分），NAS≥5分且排除其他病因可診斷NASH；纖維化分期（F0-F4）基于匯管區(qū)周圍及橋接纖維化程度。治療策略1.生活方式干預(yù)：為一線治療，目標(biāo)6-12個月內(nèi)體重下降5%-10%（每減重1%，肝脂肪變改善約10%；減重≥7%可顯著改善NASH炎癥及纖維化）。（1）飲食調(diào)整：采用地中海飲食模式，限制精制糖（添加糖＜10%總熱量）及飽和脂肪（＜10%總熱量），增加膳食纖維（25-30g/d）及ω-3脂肪酸（0.8-1.0g/d）；（2）運動處方：每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳）聯(lián)合2次抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、深蹲），運動后心率維持在（220-年齡）×60%-70%；（3）行為矯正：通過數(shù)字健康工具（如APP記錄飲食、運動）及心理咨詢，提高依從性。2.代謝綜合征管理：（1）血糖控制：T2DM患者首選二甲雙胍（1500-2000mg/d）或GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽0.5-1.0mg/周），后者兼具減重及改善肝脂肪變作用；（2）血脂調(diào)節(jié)：高TG血癥（TG≥5.6mmol/L）首選貝特類（非諾貝特200mg/d），合并動脈粥樣硬化風(fēng)險時加用他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-20mg/d），他汀相關(guān)性肝損傷風(fēng)險低（＜1%）；（3）血壓管理：目標(biāo)＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇ARB（如氯沙坦50mg/d）或ACEI（如雷米普利5mg/d），改善IR及肝血流。3.藥物治療：（1）NASH伴肝酶升高（ALT＞2×ULN）：維生素E（800IU/d）可改善炎癥及氣球樣變，限于無糖尿病患者；（2）進展期纖維化（F3-F4）：奧貝膽酸（OCA，5-10mg/d）通過FXR激動劑減少膽汁酸毒性及炎癥，需監(jiān)測LDL-C升高；（3）新型藥物：司美格魯肽（GLP-1RA）Ⅲ期試驗顯示，1.0mg/周治療72周可使35%患者NASH緩解且纖維化無進展；Resmetirom（THR-β激動劑）可改善肝脂肪變及炎癥，需關(guān)注TSH抑制風(fēng)險。4.終末期肝病處理：NASH相關(guān)肝硬化患者需每6個月篩查HCC（超聲+AFP），符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單結(jié)節(jié)≤5cm或≤3個結(jié)節(jié)≤3cm）時可考慮肝移植，術(shù)后5年生存率約70%，但代謝綜合征復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致移植物脂肪變。三、全程管理與隨訪無論ALD或NAFLD，均需建立長期隨訪體系。ALD患者戒酒后每3個月評估肝功能、GGT及MCV，每年復(fù)查FibroScan；NAFLD患者每6個月監(jiān)測體重、