急性氣道異物取出手術(shù)指南引言急性氣道異物梗阻是臨床常見的急危重癥，尤其多見于嬰幼兒和老年人群。異物一旦完全阻塞氣道，可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致患者窒息死亡。及時、準(zhǔn)確的診斷和規(guī)范、高效的取出操作，是挽救患者生命、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本指南旨在為臨床醫(yī)師提供一套系統(tǒng)性的急性氣道異物取出手術(shù)操作指引，內(nèi)容涵蓋術(shù)前評估、器械準(zhǔn)備、操作技巧及術(shù)后管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以期提高手術(shù)成功率，保障患者安全。一、急診評估與初步處理（一）快速識別與病情判斷接診疑似氣道異物患者時，首要任務(wù)是快速判斷氣道梗阻的程度。應(yīng)立即詢問病史，重點了解異物吸入的時間、種類、有無嗆咳、呼吸困難、面色改變等情況。同時進行體格檢查，觀察患者神志、口唇顏色、呼吸頻率與幅度、有無“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）及發(fā)紺。*完全性氣道梗阻：患者表現(xiàn)為不能說話、不能咳嗽、不能呼吸，雙手呈“V”字形緊扣頸部，面色迅速發(fā)紺、意識喪失。此為最危急情況，需立即啟動急救流程。*不完全性氣道梗阻：患者尚有部分通氣，可出現(xiàn)劇烈嗆咳、喘息、吸氣性喉鳴。聽診肺部可聞及哮鳴音或呼吸音減低。需密切觀察病情變化，防止梗阻加重。（二）初步急救措施對于完全性氣道梗阻的成年及兒童患者（1歲以上），應(yīng)立即實施海姆立克腹部沖擊法。對于嬰兒，應(yīng)采用拍背和胸部按壓法。若現(xiàn)場具備條件，可同時給予高流量吸氧，并盡快準(zhǔn)備高級氣道干預(yù)設(shè)備。對于不完全性氣道梗阻患者，應(yīng)盡量保持患者自主咳嗽，避免不必要的刺激。同時給予吸氧，監(jiān)測血氧飽和度，建立靜脈通路，并迅速轉(zhuǎn)運至具備支氣管鏡等異物取出條件的醫(yī)療單位。在此過程中，需避免給予鎮(zhèn)靜藥物，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞。二、術(shù)前準(zhǔn)備與患者管理（一）患者評估與優(yōu)化在決定手術(shù)干預(yù)前，需對患者進行全面評估：1.氣道評估：再次確認(rèn)梗阻部位（喉部、氣管、支氣管）及嚴(yán)重程度。對于異物史不明確但高度懷疑的患者，胸部X線片可能有助于發(fā)現(xiàn)不透光異物或間接征象（如肺氣腫、肺不張），但陰性結(jié)果不能完全排除異物存在。CT檢查對異物定位及周圍組織情況顯示更清晰，但對于危急患者，不應(yīng)因影像學(xué)檢查而延誤手術(shù)時機。2.全身狀況評估：評估患者生命體征、意識狀態(tài)、循環(huán)功能及有無合并其他損傷或基礎(chǔ)疾病。對于嚴(yán)重缺氧、休克或意識障礙的患者，需在積極復(fù)蘇的同時，盡快行異物取出術(shù)。3.知情同意：向患者家屬詳細(xì)說明病情的危重性、手術(shù)的必要性、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險（如出血、喉痙攣、氣道損傷、異物移位、氣胸、甚至死亡）及替代治療方案，征得同意并簽署手術(shù)知情同意書。（二）器械與人員準(zhǔn)備1.手術(shù)團隊：應(yīng)由經(jīng)驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)師或呼吸科醫(yī)師主導(dǎo)，配備麻醉醫(yī)師、護士及技術(shù)支持人員。團隊成員需熟悉各類氣道異物取出器械的使用，并具備處理突發(fā)并發(fā)癥的能力。2.麻醉選擇：根據(jù)患者年齡、合作程度、異物性質(zhì)及梗阻程度選擇合適的麻醉方式。對于成人及合作的大齡兒童，可考慮局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜；對于嬰幼兒、不合作患者或復(fù)雜異物，全身麻醉是更安全的選擇。全身麻醉通常采用靜脈快速誘導(dǎo)，保留自主呼吸或控制呼吸。麻醉過程中需維持足夠的氧供和穩(wěn)定的血流動力學(xué)。3.器械準(zhǔn)備：*光源與成像系統(tǒng)：冷光源、內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器。*支氣管鏡：是異物取出的核心工具。應(yīng)準(zhǔn)備不同型號的硬質(zhì)支氣管鏡（適合大部分氣管、支氣管異物，尤其是較大或形狀不規(guī)則異物）和纖維支氣管鏡/電子支氣管鏡（適合觀察遠(yuǎn)端支氣管、硬質(zhì)鏡難以到達的部位或作為輔助檢查）。*異物取出工具：鱷口鉗、杯口鉗、三爪鉗、網(wǎng)籃、活檢鉗等，根據(jù)異物的大小、形狀、性質(zhì)和位置選擇。建議準(zhǔn)備多套不同類型的鉗子備用。*輔助設(shè)備：吸引器（帶不同型號吸痰管）、氧氣、呼吸機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、氣管插管、氣管切開包、急救藥品等。三、手術(shù)方法與技巧（一）麻醉誘導(dǎo)與氣道維持根據(jù)所選麻醉方式進行誘導(dǎo)。對于全身麻醉患者，麻醉醫(yī)師需與術(shù)者密切配合，在保證適當(dāng)麻醉深度的同時，維持足夠的氧合和通氣。對于硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)，通常采用靜脈麻醉聯(lián)合局部黏膜表面麻醉，患者保留自主呼吸或在高頻通氣支持下進行。（二）硬質(zhì)支氣管鏡異物取出術(shù)（以經(jīng)口途徑為例）1.置入支氣管鏡：患者取仰臥位，肩部墊高，頭后仰。術(shù)者左手持直接喉鏡暴露聲門，右手將涂抹潤滑劑的硬質(zhì)支氣管鏡經(jīng)口、咽，沿喉鏡引導(dǎo)緩緩插入聲門。進入氣管后，取出直接喉鏡，調(diào)整支氣管鏡位置，保持視野清晰。2.探查與定位異物：仔細(xì)觀察氣管、左右主支氣管及其分支，尋找異物。注意異物的位置、大小、形狀、顏色以及與周圍黏膜的關(guān)系（有無水腫、出血、嵌頓）。對于部分嵌入黏膜的異物，可能僅能看到異物的一部分。3.抓取與取出異物：*選擇合適的異物鉗：根據(jù)異物特性選擇。例如，圓形光滑異物（如花生米、珠子）可用鱷口鉗或網(wǎng)籃；長條形異物（如筆帽、骨片）可用三爪鉗或鱷口鉗夾持其一端或邊緣。*抓取技巧：將異物鉗通過支氣管鏡工作通道伸出，在直視下準(zhǔn)確夾持異物。夾持應(yīng)牢固，避免滑脫。對于易碎異物（如豆類），夾持力度要適中。抓取后，將異物連同異物鉗一起退至支氣管鏡前端，利用支氣管鏡的管腔保護氣道，防止異物在取出過程中脫落造成二次梗阻。*取出過程：緩慢將支氣管鏡、異物鉗及異物一并退出。在通過聲門時需特別小心，避免異物被聲帶刮落。4.再次檢查：異物取出后，應(yīng)再次將支氣管鏡置入，檢查有無異物殘留、黏膜損傷、出血或水腫等情況，并吸凈氣道內(nèi)分泌物。（三）纖維/電子支氣管鏡異物取出術(shù)纖維或電子支氣管鏡因其管徑細(xì)、可彎曲、視野清晰，適用于：*硬質(zhì)支氣管鏡難以到達的遠(yuǎn)端支氣管異物。*患者一般情況差，無法耐受硬質(zhì)支氣管鏡檢查。*作為硬質(zhì)支氣管鏡的輔助手段，用于觀察或抓取較小異物。操作時，通常在靜脈鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進行。通過鼻腔或口腔插入支氣管鏡，找到異物后，經(jīng)活檢孔道送入合適的異物鉗進行抓取。其挑戰(zhàn)在于鉗子的穩(wěn)定性和抓取力量相對較弱，對于較大或嵌頓較緊的異物取出難度較大。（四）特殊情況處理1.喉部異物：若異物位于聲門上或聲門區(qū)，可嘗試用直接喉鏡暴露后，用喉異物鉗直接取出。若暴露困難或異物較大，可考慮先插入氣管插管或喉罩建立通氣，再行異物取出。2.嵌頓緊密的異物：對于長期嵌頓或已被肉芽組織包裹的異物，強行抓取可能導(dǎo)致大出血或氣道撕裂?？上葒L試用激光、冷凍等方法松解異物周圍組織，再行抓取。必要時需開胸手術(shù)。3.術(shù)中并發(fā)癥：如出現(xiàn)嚴(yán)重出血，應(yīng)立即用腎上腺素鹽水局部沖洗或止血鉗鉗夾止血。如發(fā)生喉痙攣，應(yīng)立即退出支氣管鏡，給予吸氧、靜脈注射琥珀膽堿等處理。如發(fā)生氣胸，需立即行胸腔閉式引流。四、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治（一）術(shù)后觀察與護理1.呼吸監(jiān)測：術(shù)后患者應(yīng)在復(fù)蘇室或ICU密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，監(jiān)測血氧飽和度。對于術(shù)前缺氧明顯、手術(shù)時間較長或氣道黏膜損傷較重者，需給予吸氧，必要時呼吸機輔助通氣。2.呼吸道管理：鼓勵患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。對于咳嗽無力或痰液較多者，可給予霧化吸入、拍背排痰，必要時經(jīng)鼻吸痰。3.飲食管理：術(shù)后咽喉部可能存在輕微水腫或疼痛，麻醉清醒后，如無明顯嗆咳，可先給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。對于嬰幼兒，應(yīng)注意觀察有無吞咽困難或嗆奶。（二）并發(fā)癥的識別與處理1.喉水腫與喉梗阻：最常見并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為術(shù)后聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難、喉鳴。應(yīng)立即給予糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）靜脈滴注或霧化吸入，吸氧，保持安靜。嚴(yán)重者需行氣管切開。2.肺部感染：異物梗阻時間較長或術(shù)中氣道黏膜損傷易并發(fā)肺炎。術(shù)后應(yīng)根據(jù)情況合理使用抗生素，并加強呼吸道護理。3.出血：少量出血多可自行停止。若出血較多，可給予止血藥物，必要時再次行支氣管鏡檢查明確出血點并止血。4.氣胸與縱隔氣腫：多因異物穿破支氣管壁或操作損傷所致。表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、皮下氣腫。X線檢查可確診，需立即行胸腔閉式引流。5.異物殘留或復(fù)發(fā)：術(shù)后仍有咳嗽、喘息等癥狀時，需警惕異物殘留或復(fù)發(fā)，必要時復(fù)查支氣管鏡。五、總結(jié)與展望急性氣道異物取出術(shù)是一項高風(fēng)險、高難度的急救技術(shù)，要求術(shù)者具備扎實的理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技巧和良好的心理素質(zhì)。成功的關(guān)鍵在于快速的診斷、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合適的器械選擇、精細(xì)的操作以及有效的術(shù)后管理。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，如超細(xì)支氣管鏡、激光輔助取異