乳腺癌診療指南(2022年版)一、概述乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的健康。近年來，隨著乳腺癌發(fā)病率的逐年上升，其診療的規(guī)范化和科學(xué)化愈發(fā)重要?！度橄侔┰\療指南（2022年版）》旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的乳腺癌診療指導(dǎo)，以提高乳腺癌的診治水平，改善患者的預(yù)后。二、乳腺癌的篩查（一）一般風(fēng)險(xiǎn)人群篩查1.年齡40～70歲女性，每1～2年進(jìn)行1次乳腺X線檢查。乳腺X線檢查是目前乳腺癌篩查的主要方法之一，它可以發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的微小鈣化等特征。對(duì)于致密型乳腺（乳腺腺體組織豐富），可聯(lián)合乳腺超聲檢查。2.致密型乳腺女性，推薦與B超聯(lián)合檢查。超聲檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊具有較高的敏感性，能夠清晰顯示腫塊的大小、形態(tài)、邊界等特征，有助于判斷腫塊的良惡性。（二）高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查1.高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義有明顯的乳腺癌遺傳傾向者，如攜帶BRCA1/2基因突變、林奇綜合征相關(guān)基因突變等。既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者。既往30歲前接受過胸部放療的患者。2.篩查建議推薦每年進(jìn)行1次乳腺磁共振成像（MRI）檢查。MRI對(duì)軟組織的分辨能力強(qiáng)，能夠發(fā)現(xiàn)一些X線和超聲難以發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌病灶。在MRI檢查前，患者需要簽署知情同意書，并去除身上的金屬物品。起始篩查年齡可提前至20～25歲。具體篩查方案應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括乳腺外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、遺傳咨詢師等）根據(jù)患者的具體情況制定。三、乳腺癌的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.乳房腫塊大多數(shù)乳腺癌患者以乳房腫塊為首發(fā)癥狀。腫塊通常質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，一般無明顯疼痛。腫塊可發(fā)生于乳房的任何部位，但以乳房外上象限多見。2.乳頭溢液非妊娠期和非哺乳期出現(xiàn)乳頭溢液，可為血性、漿液性或水樣等。血性溢液中乳腺癌的可能性相對(duì)較高。3.乳頭乳暈改變?nèi)轭^回縮、凹陷，或乳頭瘙癢、糜爛、破潰等。這些改變可能是乳腺癌侵犯乳頭乳暈下組織導(dǎo)致的。4.乳房皮膚改變橘皮樣改變：癌細(xì)胞阻塞皮下淋巴管，導(dǎo)致淋巴回流障礙，引起皮膚水腫，使皮膚呈現(xiàn)橘皮樣外觀。酒窩征：腫瘤侵犯Cooper韌帶，使其縮短，導(dǎo)致腫瘤表面皮膚凹陷，形似酒窩。（二）影像學(xué)檢查1.乳腺超聲檢查操作簡便、無輻射，適用于所有懷疑乳腺病變的患者。超聲可以清晰顯示乳腺的層次結(jié)構(gòu)、腫塊的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲等特征，并可觀察有無鈣化、血流信號(hào)等。根據(jù)超聲圖像特征，采用BIRADS（乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）分類對(duì)病變進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)進(jìn)一步的處理。2.乳腺X線檢查包括鉬靶攝影和數(shù)字化乳腺斷層融合攝影。鉬靶攝影可以發(fā)現(xiàn)微小鈣化，對(duì)早期乳腺癌的診斷具有重要價(jià)值。數(shù)字化乳腺斷層融合攝影能夠提供乳腺的三維圖像，減少組織重疊，提高病變的檢出率。同樣采用BIRADS分類對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。3.乳腺M(fèi)RI檢查具有較高的敏感性和特異性，對(duì)多中心、多灶性乳腺癌的診斷及術(shù)前分期評(píng)估有重要意義。但MRI檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間長，且體內(nèi)有金屬植入物的患者不能進(jìn)行檢查。（三）病理檢查1.細(xì)針穿刺活檢是一種簡單、快速的病理診斷方法。通過細(xì)針抽取病變細(xì)胞進(jìn)行涂片檢查，以判斷病變的良惡性。細(xì)針穿刺活檢的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、并發(fā)癥少，但對(duì)某些不典型病變的診斷準(zhǔn)確性有限。2.粗針穿刺活檢采用較粗的針獲取組織條進(jìn)行病理檢查，診斷準(zhǔn)確性較高。粗針穿刺活檢可以明確腫瘤的組織學(xué)類型、分級(jí)等，為后續(xù)治療方案的制定提供重要依據(jù)。3.手術(shù)切除活檢對(duì)于較小的乳腺腫塊，可將腫塊完整切除進(jìn)行病理檢查。手術(shù)切除活檢是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，可能會(huì)影響后續(xù)的保乳手術(shù)等治療方案。四、乳腺癌的治療（一）手術(shù)治療1.保乳手術(shù)適用于臨床分期Ⅰ、Ⅱ期，腫瘤大小與乳房比例合適，能夠達(dá)到切緣陰性，且患者有保乳意愿的患者。手術(shù)步驟包括：術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)記腫瘤位置，在局部麻醉或全身麻醉下切除腫瘤及周圍一定范圍的正常乳腺組織，保證切緣陰性。術(shù)后需要進(jìn)行全乳放療，以降低局部復(fù)發(fā)率。2.乳房切除術(shù)包括單純?nèi)榉壳谐g(shù)和改良根治術(shù)等。單純?nèi)榉壳谐g(shù)適用于原位癌、微小癌及年老體弱不宜做根治術(shù)者；改良根治術(shù)適用于大多數(shù)可切除的乳腺癌患者。手術(shù)過程：以改良根治術(shù)為例，在全身麻醉下，切除整個(gè)乳房及腋窩淋巴結(jié)清掃。手術(shù)中要注意保護(hù)胸大肌、胸小肌，避免損傷重要的神經(jīng)和血管。術(shù)后需要放置引流管，以引出傷口內(nèi)的滲血、滲液，促進(jìn)傷口愈合。3.腋窩淋巴結(jié)處理前哨淋巴結(jié)活檢：對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，推薦進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。手術(shù)中通過注射示蹤劑（如藍(lán)色染料、放射性核素等）來識(shí)別前哨淋巴結(jié)，將其切除進(jìn)行病理檢查。如果前哨淋巴結(jié)陰性，可避免腋窩淋巴結(jié)清掃，減少上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。腋窩淋巴結(jié)清掃：適用于前哨淋巴結(jié)陽性或臨床腋窩淋巴結(jié)陽性的患者。清掃范圍包括腋窩Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)，手術(shù)中要注意避免損傷臂叢神經(jīng)、腋靜脈等重要結(jié)構(gòu)。（二）化療1.新輔助化療適用于局部晚期乳腺癌、臨床分期ⅡB～Ⅲ期的患者。新輔助化療可以使腫瘤縮小，增加保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)，同時(shí)還可以觀察腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性，為后續(xù)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。常用的化療方案有蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類，如表柔比星+紫杉醇等?；熞话氵M(jìn)行4～6個(gè)周期，具體療程根據(jù)患者的病情和身體狀況確定?；熯^程中要密切觀察患者的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，需要及時(shí)調(diào)整化療方案或給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。2.輔助化療適用于浸潤性乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑大于2cm等具有高危因素的患者。輔助化療可以降低乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。常用的化療方案與新輔助化療相似?；熞话阍谑中g(shù)后2～4周開始，持續(xù)6～8個(gè)周期。在化療期間，患者需要定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，以評(píng)估化療的安全性。3.晚期乳腺癌化療對(duì)于無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，化療是主要的治療手段之一?；熆梢跃徑獍Y狀，延長患者的生存期。根據(jù)患者的既往治療情況、身體狀況等選擇合適的化療藥物和方案。常用的藥物有卡培他濱、吉西他濱等。（三）放療1.保乳術(shù)后放療是保乳治療的重要組成部分，能夠降低局部復(fù)發(fā)率。放療一般在保乳手術(shù)后4～6周開始，采用全乳照射加瘤床補(bǔ)量的方法。全乳照射劑量一般為45～50Gy，分25次進(jìn)行；瘤床補(bǔ)量劑量為10～16Gy，分5～8次進(jìn)行。2.乳房切除術(shù)后放療適用于乳房切除術(shù)后具有高危因素的患者，如腫瘤直徑大于5cm、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚等。放療范圍包括胸壁和鎖骨上、下淋巴結(jié)區(qū)域。放療劑量和療程根據(jù)患者的具體情況確定。3.局部晚期乳腺癌放療與化療、手術(shù)等綜合治療，提高局部控制率。放療方案需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定。（四）內(nèi)分泌治療1.適應(yīng)證激素受體陽性的乳腺癌患者，包括絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者。內(nèi)分泌治療可以阻斷雌激素對(duì)乳腺癌細(xì)胞的刺激，抑制腫瘤細(xì)胞的生長和增殖。2.絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療他莫昔芬是常用的內(nèi)分泌治療藥物，一般服用5～10年。他莫昔芬可以競爭性結(jié)合雌激素受體，阻斷雌激素的作用。對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)前患者，可考慮卵巢功能抑制聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療。卵巢功能抑制可以通過手術(shù)切除卵巢、放療去勢(shì)或藥物（如戈舍瑞林）抑制卵巢功能來實(shí)現(xiàn)。3.絕經(jīng)后患者內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑，如來曲唑、阿那曲唑等，是絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌患者的一線內(nèi)分泌治療藥物。芳香化酶抑制劑可以抑制芳香化酶的活性，減少雌激素的合成。內(nèi)分泌治療的療程一般為5～10年，治療過程中要密切觀察患者的不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、潮熱等，并給予相應(yīng)的處理。（五）靶向治療1.人表皮生長因子受體2（HER2）陽性乳腺癌靶向治療曲妥珠單抗是針對(duì)HER2陽性乳腺癌的經(jīng)典靶向治療藥物。可用于新輔助治療、輔助治療和晚期乳腺癌的治療。在新輔助治療中，曲妥珠單抗聯(lián)合化療可以提高病理完全緩解率；在輔助治療中，曲妥珠單抗可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；在晚期乳腺癌治療中，曲妥珠單抗可以延長患者的生存期。帕妥珠單抗也是一種HER2靶向治療藥物，與曲妥珠單抗聯(lián)合使用可以進(jìn)一步提高療效。2.其他靶向治療藥物對(duì)于晚期乳腺癌患者，還可以根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果選擇其他靶向治療藥物，如針對(duì)PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路的抑制劑等。五、乳腺癌的隨訪1.隨訪時(shí)間治療后的第1～2年，每3個(gè)月隨訪1次；第3～5年，每6個(gè)月隨訪1次；5年以后，每年隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容體格檢查：包括乳房、腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)等部位的檢查，了解有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象。實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（如CA153、CEA等）等指標(biāo)，評(píng)估患者的身體狀況和腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)檢查：根據(jù)患者的具體情況，定期進(jìn)行乳腺超聲、胸部X線、腹部超聲、骨掃描等檢查，以發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移病灶。六、多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)乳腺癌的診療需要多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，團(tuán)隊(duì)成員包括乳腺外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、心理醫(yī)生、康復(fù)治療師等。1.多學(xué)科會(huì)診對(duì)于初診的乳腺癌患者，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，共同制定個(gè)體化的治療方案。會(huì)診內(nèi)容包括患者的病情評(píng)估、治療方案的選擇、預(yù)后判斷等。2.治療過程中的協(xié)作