醫(yī)院感染控制安全操作規(guī)范前言一、總則1.1目的與意義本規(guī)范旨在規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)工作流程中的感染控制行為，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他在院人員的身體健康與生命安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。1.2適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)及其工作人員，包括但不限于臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員、行政后勤人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員，以及在院的患者、陪護(hù)人員和探視者。規(guī)范內(nèi)容涵蓋醫(yī)療活動(dòng)、護(hù)理操作、環(huán)境清潔、廢物處理等各個(gè)環(huán)節(jié)。1.3基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將感染控制理念融入所有醫(yī)療護(hù)理行為的全過(guò)程，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（StandardPrecautions）：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破損的皮膚和黏膜均視為具有潛在傳染性，需采取相應(yīng)的防護(hù)措施。3.基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的額外預(yù)防：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者感染狀況、疾病傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）以及操作的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取更具針對(duì)性的補(bǔ)充防護(hù)措施。4.全員參與，責(zé)任到人：醫(yī)院感染控制是全院各部門(mén)、各層級(jí)人員的共同責(zé)任，需明確各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)。5.持續(xù)改進(jìn)，循證實(shí)踐：依據(jù)最新的感染控制指南、科研成果及本院實(shí)際情況，定期對(duì)本規(guī)范進(jìn)行評(píng)估和修訂，確保其科學(xué)性和有效性。二、手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最基本、最重要、最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。所有人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。2.1手衛(wèi)生指征直接接觸患者前后，特別是接觸破損皮膚、黏膜或侵入性操作前后。接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物品后。穿脫個(gè)人防護(hù)用品（如手套、口罩、防護(hù)服）前后。進(jìn)行無(wú)菌操作前，處理清潔、無(wú)菌物品之前。接觸患者周?chē)h(huán)境中可能被污染的物品后。2.2手衛(wèi)生方法洗手：使用流動(dòng)水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）揉搓雙手至少15秒，然后用一次性擦手紙或干手器干燥。衛(wèi)生手消毒：當(dāng)手部無(wú)明顯可見(jiàn)污染物時(shí)，可使用含醇類(lèi)速干手消毒劑進(jìn)行揉搓消毒，直至手部干燥。遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)推薦的揉搓時(shí)間。外科手消毒：外科手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員在流動(dòng)水下按規(guī)范洗手后，使用無(wú)菌手消毒劑進(jìn)行雙手、前臂和上臂下1/3的消毒。2.3手衛(wèi)生設(shè)施與管理診療區(qū)域應(yīng)配備充足、便捷的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品和手消毒劑。定期檢查手衛(wèi)生設(shè)施的完好性與用品的充足性。加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育與依從性監(jiān)測(cè)，定期反饋與改進(jìn)。三、個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用個(gè)人防護(hù)用品是保護(hù)醫(yī)護(hù)人員免受感染性因子侵害的重要屏障，應(yīng)根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)正確選擇和使用。3.1常用PPE種類(lèi)包括醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95/KN95等）、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服、手套、鞋套等。3.2PPE的選擇原則根據(jù)操作的性質(zhì)、可能接觸的感染性物質(zhì)的類(lèi)型、傳播途徑以及患者的感染狀況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后選擇合適的PPE。例如：接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)，需戴手套。進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰、氣管插管）時(shí)，需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、防護(hù)服/隔離衣。進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)根據(jù)隔離種類(lèi)（如飛沫隔離、空氣隔離、接觸隔離）要求穿戴相應(yīng)的PPE。3.3PPE的正確使用使用前檢查PPE的完整性和有效期。掌握正確的穿脫順序，避免交叉污染。通常先穿防護(hù)用品（如隔離衣/防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡、手套），脫時(shí)則相反，注意手部衛(wèi)生。使用過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)破損或污染，應(yīng)立即更換。使用后的PPE應(yīng)按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處理。四、環(huán)境清潔與消毒清潔、消毒合格的診療環(huán)境是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，能有效減少環(huán)境表面病原微生物的負(fù)荷。4.1清潔與消毒原則遵循“先清潔，后消毒”的原則。對(duì)被患者血液、體液等污染的表面，應(yīng)先進(jìn)行去污處理。根據(jù)環(huán)境表面的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：手術(shù)部、ICU、新生兒病房；中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：普通病房、診室；低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：辦公區(qū)、走廊）確定清潔消毒的頻率、方法和消毒劑濃度。高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門(mén)把手、呼叫器、聽(tīng)診器等）應(yīng)重點(diǎn)清潔消毒。4.2清潔消毒方法與要求清潔：使用清水或清潔劑擦拭、清除環(huán)境表面的污垢和有機(jī)物。消毒：根據(jù)需要選擇合適的消毒劑（如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、季銨鹽類(lèi)等），按照說(shuō)明書(shū)要求的濃度、作用時(shí)間進(jìn)行擦拭或噴灑消毒。清潔工具（抹布、地巾等）應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染，并定期清洗消毒。對(duì)感染性疾病患者所處的環(huán)境，應(yīng)執(zhí)行強(qiáng)化清潔與消毒措施，并在患者出院或轉(zhuǎn)院后進(jìn)行終末消毒。4.3空氣凈化普通病房應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)換氣，每日至少開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次不少于30分鐘。特定區(qū)域（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房）可采用空氣凈化設(shè)備（如層流系統(tǒng)、空氣消毒機(jī)），并定期維護(hù)和監(jiān)測(cè)其性能。五、醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物若處理不當(dāng)，極易造成環(huán)境污染和疾病傳播，必須嚴(yán)格按照國(guó)家及地方相關(guān)法規(guī)進(jìn)行管理。5.1醫(yī)療廢物分類(lèi)與收集嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。使用專(zhuān)用的黃色醫(yī)療廢物包裝袋或容器，分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清晰（含產(chǎn)生科室、日期、類(lèi)別等信息）。銳器（針頭、刀片等）必須放入防刺穿、防滲漏的專(zhuān)用銳器盒內(nèi)。醫(yī)療廢物不得隨意丟棄、混放或混入生活垃圾。5.2醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，由專(zhuān)人使用專(zhuān)用密閉轉(zhuǎn)運(yùn)工具按規(guī)定路線轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院指定的暫存點(diǎn)。暫存點(diǎn)應(yīng)具備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，并有明顯警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物在暫存點(diǎn)的存放時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)。5.3醫(yī)療廢物的處置醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂合同，由其定期運(yùn)出并進(jìn)行無(wú)害化處理。建立醫(yī)療廢物登記和追溯制度，確保全程可追蹤。六、醫(yī)療器械的清洗、消毒與滅菌醫(yī)療器械的正確處理是預(yù)防醫(yī)源性感染的關(guān)鍵，尤其是侵入性醫(yī)療器械。6.1基本原則遵循“徹底清洗、有效消毒、嚴(yán)格滅菌”的原則。根據(jù)醫(yī)療器械的危險(xiǎn)程度（高度危險(xiǎn)性物品、中度危險(xiǎn)性物品、低度危險(xiǎn)性物品）選擇相應(yīng)的處理方法。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械處理的操作流程和技術(shù)參數(shù)。6.2復(fù)用醫(yī)療器械處理流程清洗：是滅菌或消毒前的關(guān)鍵步驟，應(yīng)使用流動(dòng)水和合適的清洗劑，采用手工清洗或機(jī)械清洗（如超聲清洗機(jī)、清洗消毒器），確保去除器械上的所有可見(jiàn)污染物和生物負(fù)荷。消毒/滅菌：清洗合格后的器械，根據(jù)其危險(xiǎn)程度和材質(zhì)選擇適宜的消毒或滅菌方法（如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、化學(xué)消毒劑浸泡消毒等）。干燥與包裝：滅菌前器械應(yīng)充分干燥，然后進(jìn)行規(guī)范包裝，標(biāo)識(shí)物品名稱(chēng)、滅菌日期、失效日期、滅菌批次等信息。滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期進(jìn)行滅菌過(guò)程參數(shù)監(jiān)測(cè)、化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)和生物指示物監(jiān)測(cè)，確保滅菌效果。6.3一次性使用醫(yī)療器械管理嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性使用醫(yī)療器械和器具。使用前檢查包裝是否完好、有效期是否符合要求。七、重點(diǎn)部門(mén)與高風(fēng)險(xiǎn)操作的感染控制手術(shù)室、ICU、新生兒科、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心等重點(diǎn)部門(mén)，以及手術(shù)、介入、穿刺、吸痰等高風(fēng)險(xiǎn)操作，是醫(yī)院感染防控的重中之重。7.1重點(diǎn)部門(mén)感染控制應(yīng)制定符合本部門(mén)特點(diǎn)的感染控制細(xì)則和操作流程。加強(qiáng)環(huán)境管理，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，執(zhí)行嚴(yán)格的清潔消毒制度。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識(shí)和操作規(guī)范性。7.2高風(fēng)險(xiǎn)操作感染控制無(wú)菌技術(shù)操作：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，如戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌巾、使用無(wú)菌物品等，避免污染。侵入性操作：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，操作前做好皮膚清潔消毒，選擇合適的穿刺部位，操作中嚴(yán)格無(wú)菌，操作后密切觀察。多重耐藥菌（MDROs）感染患者管理：對(duì)MDROs定植或感染患者，應(yīng)采取隔離措施（如接觸隔離），加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，防止交叉?zhèn)鞑ァ０?、監(jiān)測(cè)、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制是一個(gè)動(dòng)態(tài)管理過(guò)程，需要通過(guò)有效的監(jiān)測(cè)、監(jiān)督和反饋機(jī)制，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)。8.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)開(kāi)展全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)等）。及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例，分析感染原因，采取干預(yù)措施。定期匯總、分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成報(bào)告。8.2監(jiān)督與反饋醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)各科室、各環(huán)節(jié)的感染控制措施執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)和個(gè)人，并督促整改。建立健全醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與應(yīng)急處置機(jī)制。8.3培訓(xùn)與教育定期對(duì)全院工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)和技能的培訓(xùn)與考核，新上崗人員必須接受崗前培訓(xùn)。針對(duì)新規(guī)范、新技術(shù)、新出現(xiàn)的感染問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)。提高全員感染控制意識(shí)，營(yíng)造“人人參與感染控制”的文化氛圍。九、附則本規(guī)范未盡事宜，應(yīng)參照國(guó)家及地方衛(wèi)生健康行政部門(mén)發(fā)布的最新法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和指南執(zhí)行。各科室可根據(jù)本規(guī)范，結(jié)合自身實(shí)際情況制定具體的實(shí)施細(xì)則