2025年急診科常見(jiàn)危重病例處理技巧綜合測(cè)試卷答案及解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.患者男性，65歲，突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴大汗、惡心，血壓85/50mmHg，心率52次/分，ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV。最優(yōu)先的處理措施是：A.立即靜脈注射阿托品提升心率B.快速靜脈輸注生理鹽水?dāng)U容C.嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgD.緊急行床旁超聲評(píng)估右心室功能答案：C解析：患者為下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并低血壓及竇性心動(dòng)過(guò)緩（下壁心梗常累及右冠狀動(dòng)脈，易導(dǎo)致房室結(jié)缺血）。STEMI的核心治療是盡早實(shí)現(xiàn)再灌注（藥物或介入），但抗血小板治療需優(yōu)先于其他措施。阿司匹林+替格瑞洛（或氯吡格雷）是STEMI的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板方案，需在就診后盡快給予（首劑負(fù)荷量）。阿托品可用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（如心率＜40次/分伴血流動(dòng)力學(xué)障礙），但本例心率52次/分，血壓降低更可能與右心室梗死導(dǎo)致的低血容量相關(guān)，此時(shí)擴(kuò)容需謹(jǐn)慎（右心衰時(shí)過(guò)度補(bǔ)液可能加重肺淤血），應(yīng)先完成抗血小板治療。床旁超聲有助于評(píng)估右室功能，但非最優(yōu)先步驟。2.青年女性，22歲，進(jìn)食海鮮后突發(fā)全身皮疹、喉頭緊縮感20分鐘，血壓70/40mmHg，呼吸30次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音。首要的治療是：A.靜脈注射地塞米松10mgB.肌內(nèi)注射腎上腺素0.3mg（1:1000）C.霧化吸入沙丁胺醇D.快速輸注林格液500ml答案：B解析：過(guò)敏性休克的核心病理是IgE介導(dǎo)的全身肥大細(xì)胞脫顆粒，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加及支氣管痙攣。腎上腺素是唯一能同時(shí)逆轉(zhuǎn)血管擴(kuò)張、增加外周阻力、緩解支氣管痙攣的藥物，需盡早肌內(nèi)注射（大腿中外側(cè)，吸收最快）。劑量為0.3-0.5mg（1:1000溶液），可重復(fù)使用。補(bǔ)液（D）是重要輔助措施，但需在腎上腺素之后立即開(kāi)始；激素（A）和支氣管擴(kuò)張劑（C）起效慢，不能作為首要治療。3.老年患者，78歲，意識(shí)模糊3小時(shí)，既往有糖尿病史，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。查體：血壓110/70mmHg，呼吸深大28次/分，呼氣有爛蘋(píng)果味，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。最可能的血?dú)夥治鼋Y(jié)果是：A.pH7.25，PaCO?30mmHg，HCO??12mmol/LB.pH7.50，PaCO?45mmHg，HCO??32mmol/LC.pH7.35，PaCO?50mmHg，HCO??26mmol/LD.pH7.10，PaCO?55mmHg，HCO??20mmol/L答案：A解析：患者有糖尿病史，意識(shí)模糊、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、爛蘋(píng)果味（丙酮），符合糖尿病酮癥酸中毒（DKA）表現(xiàn)。DKA為高AG代謝性酸中毒，血?dú)馓攸c(diǎn)為pH降低（＜7.35），HCO??顯著降低（＜18mmol/L），PaCO?代償性降低（根據(jù)Winter公式，PaCO?≈1.5×HCO??+8±2）。選項(xiàng)A中pH7.25（酸中毒），HCO??12mmol/L，PaCO?30mmHg（1.5×12+8=26，實(shí)際30在代償范圍內(nèi)），符合DKA血?dú)獗憩F(xiàn)。4.創(chuàng)傷患者，男性，35歲，車(chē)禍后意識(shí)不清10分鐘，GCS評(píng)分8分（E2V2M4），右側(cè)外耳道流血，右側(cè)瞳孔直徑5mm，左側(cè)3mm，對(duì)光反射遲鈍。首要處理是：A.立即行頭顱CT檢查B.靜脈注射20%甘露醇125mlC.氣管插管維持氣道通暢D.急查血常規(guī)+凝血功能答案：C解析：創(chuàng)傷患者的評(píng)估遵循ABCDE原則（氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、暴露）。該患者GCS8分（昏迷），存在氣道保護(hù)能力喪失，且右側(cè)瞳孔散大（提示顱內(nèi)高壓或腦疝），需優(yōu)先確保氣道通暢（C）。氣管插管可防止誤吸，并為控制通氣（降低PaCO?以減輕腦水腫）創(chuàng)造條件。甘露醇（B）雖可降低顱內(nèi)壓，但需在氣道通暢、循環(huán)穩(wěn)定后使用；頭顱CT（A）是明確診斷的關(guān)鍵，但需在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行；實(shí)驗(yàn)室檢查（D）非首要。5.患者女性，50歲，突發(fā)呼吸困難2小時(shí)，端坐位，咳粉紅色泡沫痰，BP180/110mmHg，雙肺滿布濕啰音，心率130次/分，律齊。首選的藥物是：A.毛花苷丙0.4mg靜脈注射B.呋塞米40mg靜脈注射C.硝普鈉50μg/min靜脈泵入D.嗎啡3mg靜脈注射答案：B解析：急性左心衰竭（急性肺水腫）的治療原則是減輕心臟前后負(fù)荷、改善通氣。患者血壓顯著升高（180/110mmHg），提示高血壓性急性心衰，此時(shí)快速利尿（呋塞米）可通過(guò)減少血容量、擴(kuò)張靜脈（快速起效）迅速減輕肺淤血。硝普鈉（C）雖可降低前后負(fù)荷，但需在利尿基礎(chǔ)上使用，且低血壓風(fēng)險(xiǎn)較高；嗎啡（D）可緩解焦慮和支氣管痙攣，但呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)需謹(jǐn)慎；毛花苷丙（A）適用于房顫伴快速心室率或收縮功能障礙，但起效較慢（20-30分鐘），非首選。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.關(guān)于膿毒癥休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），正確的措施包括：A.3小時(shí)內(nèi)完成30ml/kg晶體液復(fù)蘇B.中心靜脈壓（CVP）目標(biāo)8-12mmHgC.平均動(dòng)脈壓（MAP）目標(biāo)≥65mmHgD.乳酸升高時(shí)需持續(xù)補(bǔ)液至乳酸正常答案：A、C解析：2021年SSC指南更新后，EGDT的核心調(diào)整為：3小時(shí)內(nèi)完成30ml/kg晶體液復(fù)蘇（A正確）；MAP目標(biāo)≥65mmHg（C正確）；CVP不再作為嚴(yán)格目標(biāo)（因受胸內(nèi)壓、右心功能等影響，特異性低）；乳酸升高提示組織灌注不足，但補(bǔ)液需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如每搏量變異度、動(dòng)態(tài)補(bǔ)液試驗(yàn)），而非單純追求乳酸正常（D錯(cuò)誤）。2.急性上消化道大出血的處理原則包括：A.快速輸注紅細(xì)胞懸液維持Hb≥90g/LB.靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（PPI）C.急診胃鏡檢查（出血后24-48小時(shí)內(nèi)）D.三腔二囊管壓迫僅用于食管胃底靜脈曲張破裂出血答案：B、C、D解析：上消化道大出血的處理：①液體復(fù)蘇優(yōu)先晶體液，輸血目標(biāo)為Hb≥70g/L（大出血時(shí)可放寬至90g/L，但非“快速輸注”）；②PPI（如奧美拉唑）可提高胃內(nèi)pH，促進(jìn)血小板聚集和血凝塊穩(wěn)定（B正確）；③急診胃鏡是明確出血部位和止血的關(guān)鍵，應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（C正確）；④三腔二囊管僅用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨時(shí)止血（D正確）。三、案例分析題（每題15分，共4題）案例1：患者男性，60歲，“突發(fā)胸痛6小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年，吸煙史30年。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。ECG：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，肌鈣蛋白I（cTnI）5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問(wèn)題1：該患者的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？問(wèn)題2：列出急診處理的關(guān)鍵步驟及依據(jù)。答案及解析：?jiǎn)栴}1：診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛（無(wú)ST段抬高，cTn正常）；②主動(dòng)脈夾層（撕裂樣疼痛，雙上肢血壓差異＞20mmHg，ECG無(wú)ST段抬高）；③肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、D-二聚體升高，ECG可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ）；④急性心包炎（廣泛ST段抬高，伴心包摩擦音，cTn輕度升高）。問(wèn)題2：關(guān)鍵處理步驟及依據(jù)：1.一般處理：絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?≥95%），建立靜脈通路。依據(jù)：減少心肌耗氧，早期發(fā)現(xiàn)心律失常。2.抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，減少TXA?生成）+替格瑞洛180mg嚼服（P2Y12受體抑制劑，起效快）。依據(jù)：STEMI需雙重抗血小板以防止血栓擴(kuò)展。3.抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h靜脈泵入（或低分子肝素0.4ml皮下注射）。依據(jù)：抑制凝血酶活性，配合抗血小板治療預(yù)防血栓形成。4.再灌注治療：評(píng)估發(fā)病時(shí)間（6小時(shí)內(nèi)），首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），若PCI不可及時(shí)予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100mg靜脈溶栓（90分鐘內(nèi)）。依據(jù)：STEMI的核心是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（TIMI3級(jí)血流），降低死亡率。5.鎮(zhèn)痛與控制心率：?jiǎn)岱?-4mg靜脈注射（緩解疼痛和焦慮，降低心肌耗氧）；美托洛爾5mg靜脈注射（目標(biāo)心率50-60次/分），無(wú)禁忌證（如心衰、房室傳導(dǎo)阻滯）時(shí)使用。依據(jù)：疼痛和心動(dòng)過(guò)速可增加心肌耗氧，加重梗死面積。案例2：患者女性，55歲，“突發(fā)意識(shí)喪失1分鐘”由120送入院。目擊者稱(chēng)患者在散步時(shí)突然倒地，呼之不應(yīng)，無(wú)抽搐、嘔吐。查體：意識(shí)喪失，GCS3分，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止。立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇（CPR），1分鐘后心電監(jiān)護(hù)顯示室顫。問(wèn)題1：請(qǐng)描述高級(jí)生命支持（ACLS）的關(guān)鍵步驟。問(wèn)題2：若首次電除顫后仍為室顫，后續(xù)處理包括哪些？答案及解析：?jiǎn)栴}1：ACLS關(guān)鍵步驟（2023年AHA指南）：1.持續(xù)高質(zhì)量CPR：按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓-通氣比30:2（未插管時(shí)），盡量減少按壓中斷（＜10秒）。2.早期電除顫：室顫/無(wú)脈性室速（VF/pVT）的首選治療是立即非同步電除顫（單相波360J，雙相波120-200J）。3.建立高級(jí)氣道：氣管插管或喉罩通氣，確認(rèn)位置后持續(xù)氣囊通氣（10次/分）。4.藥物治療：腎上腺素1mg靜脈注射（每3-5分鐘1次），改善冠脈灌注壓；胺碘酮300mg靜脈注射（首劑），用于頑固性VF/pVT。5.病因評(píng)估（H’s&T’s）：排查缺氧（Hypoxia）、低血容量（Hypovolemia）、高/低鉀（Hyper/Hypokalemia）、酸中毒（Acidosis）、低溫（Hypothermia）；血栓（Thrombosis，冠脈/肺）、張力性氣胸（Tensionpneumothorax）、心包填塞（Cardiactamponade）、中毒（Toxins）。問(wèn)題2：首次除顫后仍為室顫的處理：1.立即恢復(fù)CPR（持續(xù)2分鐘），期間完成藥物注射（如腎上腺素）。2.2分鐘后復(fù)查心律，若仍為VF/pVT，再次電除顫（能量同前或遞增）。3.給予胺碘酮300mg靜脈注射（或利多卡因1-1.5mg/kg），之后可重復(fù)半量。4.檢查是否存在可逆病因（如低鎂血癥，予硫酸鎂2g靜脈注射）。5.考慮體外膜肺氧合（ECMO）支持（若具備條件且預(yù)計(jì)可逆病因可糾正）。案例3：患者男性，45歲，“腹痛、嘔吐12小時(shí)”入院。既往有膽囊結(jié)石史。查體：T38.9℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg，急性病容，皮膚濕冷，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），墨菲征（+），腸鳴音減弱。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N%92%；血淀粉酶450U/L（正常＜125U/L）；腹部CT：膽囊增大，壁增厚，周?chē)鷿B出，胰腺未見(jiàn)明顯水腫。問(wèn)題1：該患者的診斷及休克類(lèi)型是什么？問(wèn)題2：請(qǐng)制定急診處理方案。答案及解析：?jiǎn)栴}1：診斷：急性重癥膽囊炎、感染性休克。依據(jù)：①膽囊結(jié)石病史，墨菲征（+），CT提示膽囊增大、壁增厚伴周?chē)鷿B出（符合急性膽囊炎）；②發(fā)熱、WBC升高（感染證據(jù)）；③血壓85/55mmHg、皮膚濕冷（組織灌注不足），符合感染性休克（膿毒癥休克）。問(wèn)題2：急診處理方案：1.液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如乳酸林格液）在3小時(shí)內(nèi)輸注（目標(biāo)：MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）。若血壓仍低，予去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min靜脈泵入（首選升壓藥，激動(dòng)α受體為主）。2.抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，選擇頭孢哌酮-舒巴坦（2gq8h）+甲硝唑（0.5gq12h），待血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。3.控制感染源：緊急聯(lián)系外科會(huì)診，評(píng)估膽囊造瘺或腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的可行性（感染性休克的關(guān)鍵是6小時(shí)內(nèi)控制源）。4.支持治療：監(jiān)測(cè)乳酸（每2小時(shí)）、血?dú)夥治觯m正代謝性酸中毒）；維持血糖＜10mmol/L（胰島素靜脈泵入）；必要時(shí)機(jī)械通氣（若呼吸頻率＞30次/分或PaO?/FiO?＜300）。5.其他：胃腸減壓（緩解嘔吐和腹脹），鎮(zhèn)痛（哌替啶50mg肌內(nèi)注射，避免嗎啡誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）。案例4：患者女性，28歲，“停經(jīng)40天，突發(fā)下腹痛2小時(shí)”入院。末次月經(jīng)3月10日（4月20日就診），陰道少量流血。查體：T36.8℃，P115次/分，R22次/分，BP80/50mmHg，面色蒼白，下腹壓痛（+），反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查：宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿。血hCG5200IU/L，超聲：宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，右側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，盆腔積液深約4.5cm。問(wèn)題1：最可能的診斷是什么？需緊急做何檢查？問(wèn)題2：列出急診處理步驟及理由。答案及解析：?jiǎn)栴}1：診斷：右側(cè)輸卵管妊娠破裂、失血性休克。依據(jù)：①停經(jīng)史+hCG陽(yáng)性（妊娠），宮腔無(wú)孕囊（異位妊娠）；②突發(fā)下腹痛、宮頸舉痛（輸卵管妊娠破裂典型表現(xiàn)）；③血壓80/50mmHg、面色蒼白（失血性休克）；④盆腔積液（腹腔內(nèi)出血）。需緊急檢查：后穹窿穿刺（抽出不凝血可確診腹腔內(nèi)出血）。問(wèn)題2：急診處理步驟及理由：1.快速液體復(fù)蘇：建立2條大靜脈通路，輸注晶體液（如生理鹽水）1000-2000ml，同時(shí)準(zhǔn)備輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb≥70g/L）。理由：失血性休克需立即補(bǔ)充血容量，糾正組織低灌注。2.緊急手術(shù)：聯(lián)系婦科急診行腹腔鏡探查術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)，止血并清除妊娠組織。理由：異位妊娠破裂出血為外科急癥，延遲手術(shù)可導(dǎo)致失血性休克加重甚至死亡。3.監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、SpO?），每30分鐘復(fù)查血紅蛋白、凝血功能（警惕DIC）。理由：評(píng)估復(fù)蘇效果及出血進(jìn)展。4.藥物輔助：若血壓持續(xù)不升，可臨時(shí)使用去甲腎上腺素（維持MAP≥60mmHg），但需避免過(guò)度升壓影響子宮胎盤(pán)灌注（本例為異位妊娠，無(wú)胎兒存活可能）。理由：升壓藥僅作為液體復(fù)蘇的輔助，不能替代止血。5.術(shù)后處理：預(yù)防感染（頭孢類(lèi)抗生素），監(jiān)測(cè)hCG下降情況（評(píng)估妊娠組織是否完全清除）。理由：降低感染風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)治療效果。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共2題）1.簡(jiǎn)述急性呼吸困難的鑒別診斷思路。答案：急性呼吸困難的鑒別需從“心、肺、其他”三大系統(tǒng)入手：-心源性：急性左心衰（端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音、BNP升高）、心包填塞（頸靜脈