急性肺栓塞診斷和治療指南2025摘要急性肺栓塞診療水平和救治能力，在2010年和2015年全國專家共識正文急性肺栓塞是全球第3大常見心血管疾病，同時(shí)也是繼心肌梗死和腦卒中之后的第3大致死性心血管疾病。2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心專家共識》[1,隨后于2016年更新并發(fā)布《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[2],以上共識提高了我國臨床醫(yī)師對肺栓到了積極的推動(dòng)作用。2018年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)發(fā)布了《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[3],域均取得顯著進(jìn)展。多個(gè)國際學(xué)術(shù)組織，包括歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)[4]、美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)5]、美國血液學(xué)會(huì)6等，也相繼更新關(guān)于急性肺栓塞診治和預(yù)防策略的指南。2022年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治中國專家共識》,推廣多學(xué)科肺栓塞救治團(tuán)隊(duì) (pulmonaryembolismresponseteam,PERT)的理念和中心建設(shè)，進(jìn)一步提升我國綜合性醫(yī)院對急性肺栓塞的整體認(rèn)識程度和綜合救治水平7。病雜志編輯委員會(huì)組織相關(guān)專家，在2010年和2015年專家共識的基制訂相關(guān)規(guī)則8和2022年《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》[9],制訂本指南，旨在提供適合我國國情的急性肺栓塞診治建議，規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療決策，并為新藥和醫(yī)療器械的研發(fā)、醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善提供最新參考依據(jù)。本指南對推薦類別及證據(jù)等級的定義表述借鑒我國和歐美相關(guān)肺栓塞指南[1,2,3,4,5,6,7]。指南修訂過程遵循世界衛(wèi)生組織和中華醫(yī)學(xué)會(huì)的相關(guān)規(guī)定和程序8,9。本指南對推薦類別的定義表述如下：I類：已證實(shí)和(或)公認(rèn)有益、有用或有效的治療和操作，推薦使用。Ⅱ類：有用和(或)有效證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的治療或操作。其中，Ia類指有關(guān)證據(jù)、觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些治療或操作是合理的；Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)、觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和(或)有效，可考慮應(yīng)用。Ⅲ類：已證實(shí)和(或)公認(rèn)無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的治療或操作，不推薦使用。本指南對證據(jù)等級水平的定義表述如下：證據(jù)水平A:證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B:證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對照證據(jù)水平C:僅為專家共識意見和(或)基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。專用術(shù)語與定義肺栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞和腫瘤栓塞等。其中，肺血栓栓塞癥是急性肺栓塞最常見的類型，通常由靜脈系統(tǒng)或右心的血栓隨血流阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起，其主要病理生理特征是肺循環(huán)和右心功能障礙。本指南將重點(diǎn)闡述肺血栓栓塞癥相關(guān)內(nèi)容。肺梗死是指在肺栓塞后，由于血流受阻或中斷，導(dǎo)致受影響區(qū)域的肺組織發(fā)生壞死。這種情況通常發(fā)生在栓子阻塞肺循環(huán)遠(yuǎn)端分支時(shí)，而很少見于肺動(dòng)脈主干。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)于下肢深靜脈或骨盆深靜脈。血栓脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，從而引起肺栓塞。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)包括肺栓塞和DVT,兩者在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病在不同階段的臨床流行病學(xué)西方國家流行病學(xué)研究顯示，普通人群中急性肺栓塞年發(fā)病率為病率隨年齡增加明顯升高，50歲以下人群年發(fā)病率低于50/10萬人，而75歲以上人群可達(dá)350/10萬人[12]。急性肺栓塞是致死率較高的心血管疾病之一，美國每年約有30萬人死于VTE[10]。在歐洲，每年約有37萬人死于VTE,其中34%為猝死或于發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，僅有目前我國的VTE流行病學(xué)數(shù)據(jù)主要來源于住院患者，尚缺乏基于普通人群的流行病學(xué)數(shù)據(jù)?；谌珖?0多家三級醫(yī)院的急性肺栓塞注冊登記研究顯示，住院患者中急性肺栓塞發(fā)病率呈明顯上升趨勢，從1997年的2.6/10萬人上升至2008年的14.5/10萬人14]。最新研究顯示，2021年我國住院患者的急性肺栓塞發(fā)病率為14.19/10萬人，男性患者發(fā)病率略高于女性患者[15]。此外，我國急性肺栓塞的死亡率與歐洲、北美和亞洲其他國家相似，呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，2021年我國急性肺栓塞住院患者的死亡率降至1.00/10萬人[14,15,16]易患因素VTE的易患因素主要與靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)(即Virchow三要素)相關(guān)。這些因素可以進(jìn)一步分為自身因素 (多為永久性)和環(huán)境因素(多為暫時(shí)性),同時(shí)也包括遺傳性和獲得性因素。根據(jù)比值比，這些因素又可分為強(qiáng)易患因素、中等易患因素和弱易患因素(表1)[2,3,4]。VTE的發(fā)生通常是這些因素共同作用的結(jié)果。表1VTE的易患因素易患因素強(qiáng)易患因素·下肢骨折·因心力衰竭或心房顫動(dòng)或撲動(dòng)住院治療(3個(gè)月內(nèi))·髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)·嚴(yán)重創(chuàng)傷·心肌梗死(3個(gè)月內(nèi))·VTE病史中等易患因素·靜脈置管或電極導(dǎo)線·腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))注：VTE為靜脈血栓栓塞癥，OR為比值比(點(diǎn)擊查看大圖)竭甚至死亡2]。其主要病理生理學(xué)改變包括以下3方面。1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治鲈诩毙苑嗡ㄈ械脑\斷價(jià)值有限，部分患者可能出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大等異常表現(xiàn)24]。2.血漿D-二聚體：D-二聚體有多種檢測方法，推薦采用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或其衍生方法進(jìn)行檢測。上述方法對急性肺栓塞的診斷敏感性超過95%。然而，D-二聚體診斷急性肺栓塞的特異性隨年齡增長而降低[25]。D-二聚體具有較高的陰性預(yù)測價(jià)值，主要用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且急性肺栓塞中低可能性評分患者的排除診斷。推薦使用年齡校正的臨界值(>50歲為年齡×0.01mg/L),因該方法在保持敏感性為97%的同時(shí)，能夠?qū)?1~60歲、61~70歲、71~80歲及80歲以上年齡段的特異性分別提升至62%、50%、44%和35%[25]。需要注意的是，妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、某些藥物(如血凝酶類藥、粒細(xì)胞集落刺激因子等)、單克隆免疫球蛋白血癥以及帶狀皰疹病毒感染等因素都可能導(dǎo)致D-二聚體檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性[26]。3.心電圖：急性肺栓塞患者的心電圖可能顯示多種異常，包括竇性心動(dòng)過速、V~V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或T波倒置、S?QmTm征、肺型P波、順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯及心房顫動(dòng)等心律失常[27]。然而，上述心電圖異常對急性肺栓塞的診斷敏感性及特異性均不高。需強(qiáng)調(diào)，對于以胸痛、胸悶為首發(fā)臨床表現(xiàn)且有冠心病危險(xiǎn)因素的中老年患者，心電圖顯示ST-T改變時(shí)需考慮到患者同時(shí)存在急性冠脈綜合征與急性肺栓塞的可能性。征象。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。間接征象包括60/60征(肺動(dòng)脈射血加速時(shí)間小于60ms,且三尖瓣反流的壓差小于60mmHg)、McConnell征(右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱，而心尖部運(yùn)動(dòng)相對正常),右心室增大(右心室與左心室內(nèi)徑比大于1.0)、下腔靜脈呼吸變異釋的范圍(>3.8m/s或三尖瓣峰值收縮壓差>60mmHg),則需與慢性血栓栓塞性肺高血壓(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)鑒別。5.胸部X線檢查：在急性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高的情況下，胸部X線檢查可表現(xiàn)出肺血流量減少(Westermark征)、右肺下葉動(dòng)脈增寬(Palla征)、肺動(dòng)脈段突出、右心室擴(kuò)大等征象。當(dāng)合并肺梗死時(shí)，胸部X線檢查可見尖端指向肺門的楔形陰影(Hampton'shump征)、盤狀肺不張和肋膈角變鈍等特征。CTPA):CTPA可直觀判斷肺栓塞形態(tài)、累及部位和范圍，其診斷急性肺栓塞的敏感性為83%~90%,特異性為94%~96%,目前已成為臨床1.臨床可能性評估(表2、3):常用的急性肺栓塞臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有Wells評分41和Geneva評分42,其中簡化版的Wells和Geneva評分的臨床實(shí)用性更強(qiáng)，有效性也已被證實(shí)。表2Wells評分(分)得分原始版簡化版1心率≥100次/min14周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1咯血11腫瘤活動(dòng)期1131其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞臨床可能性3I低度可能中度可能一高度可能二分法一低度可能高度可能(點(diǎn)擊查看大圖)得分原始版簡化版心率(次/min)3131521個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫4I年齡>65歲臨床可能性11低度可能中度可能高度可能二分法低度可能高度可能(點(diǎn)擊查看大圖)近年來，多個(gè)用于急性肺栓塞診斷和預(yù)測的新模型相繼問世模型是目前較為公認(rèn)的一種(圖2)[47]。與Wells評分相比，該模型可使48%的疑似急性肺栓塞患者避免接受疑似急性肺栓塞疑似急性肺栓塞行D-二聚體檢測，并對以下3項(xiàng)“YEARS”項(xiàng)目進(jìn)行評估：(1)深靜脈血栓形成的臨床癥狀；(2)咯血；(3)肺栓塞是最可能的診斷符合≥1項(xiàng)“YEARS”排除肺栓塞CTPA排除肺栓塞CTPA符合≥1項(xiàng)“YEARS”≥0.5mg/L符合0項(xiàng)“YEARS”CTPA:CT肺動(dòng)脈造影圖2“YEARS”急性肺栓塞診斷和預(yù)測模型(點(diǎn)擊查看大圖)2.肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評估：若患者同時(shí)滿足以下8條肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)，則無需進(jìn)行肺栓塞篩查[49:(1)年齡<50歲；(2)脈搏<100次/min;(3)血氧飽和度>94%;(4)無單側(cè)下肢腫脹；(5)無咯血癥狀；(6)近期無創(chuàng)傷或手術(shù)史；(7)無VTE史；(8)無口服疾病進(jìn)行鑒別診斷(圖3)。對于疑似非高危急性肺栓塞患者(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)的診斷流程見圖4。(臨床判斷或預(yù)測評分)D-二聚體檢查CTPA排除肺栓塞CTPA:CT肺動(dòng)脈造影圖4疑似非高危急性肺栓塞患者診斷流程(點(diǎn)擊查看大圖)推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞患者遵循標(biāo)準(zhǔn)注流程進(jìn)行處理(I,C);待患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)考慮進(jìn)行CTPA檢查以明確診斷(Ⅱ,C)?；蛑忻舴椒z測血漿D-二聚體水平(I,A)。顯像作為替代檢查(Ⅱ,B)。險(xiǎn)，包括住院死亡率和30d內(nèi)死亡率(表4)。若患者出現(xiàn)血流動(dòng)進(jìn)一步評估。當(dāng)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex,PESI)達(dá)到Ⅲ~IV級或其簡化版(sPESI)評分≥1分時(shí)，患sPESI評分為0分，且無右心室功能障礙，則歸類為低危。表4急性肺栓塞嚴(yán)重程度和早期(住院或30d)死亡風(fēng)險(xiǎn)評估肺栓塞嚴(yán)重程度臨床指標(biāo)和合并癥：示右心室功能障礙“肌鈣蛋白水平升高“中危++++中高危+十+中低危-+---心動(dòng)圖或CTPA存在右心室功能障礙證據(jù)和(或)肌鈣蛋白(或其他生物標(biāo)志物)水平升高，則為中危；“若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且CTPA環(huán)收縮期位移<16mm、組織多普勒三尖瓣環(huán)收縮峰值速度<9.5cm/s,右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常等，或CTPA通過心臟四腔切面測量右心室左心室內(nèi)徑比值≥L.0;°其他生物標(biāo)志物升高[如N末端B型利鈉肽原>600ng/L、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白>6g/L或(和)肽素>24pmol/L]也提示預(yù)后不佳，但尚無相關(guān)隨機(jī)對照研究支持指標(biāo)原始版本“簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分(若年齡>80歲)男性10分腫瘤30分1分慢性心力衰竭10分1分慢性肺部疾病10分-脈搏≥110次/min20分1分收縮壓<100mmHg30分1分呼吸頻率>30次/min20分-體溫<36℃20分_精神狀態(tài)改變60分_20分1分死亡風(fēng)險(xiǎn)中等(3.2%~7.1%),IV級：106~125分，30d死亡風(fēng)險(xiǎn)高0分：30d死亡風(fēng)險(xiǎn)1.0%(95%CI0~2.1%),≥1分：30d死亡風(fēng)險(xiǎn)(點(diǎn)擊查看大圖)【推薦意見】推薦根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀況對疑似或確診急性肺栓塞患者進(jìn)行初始風(fēng)險(xiǎn)評估，以識別早期死亡高危患者(I,B)?！ね扑]將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者分為中危和低危2·推薦使用PESI或sPESI評分作為評估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的肺栓塞嚴(yán)重程度和合并癥的工具(Ⅱa,B)?！τ诩毙苑嗡ㄈ颊?，即使其PESI評分低或sPESI評分為0分，也應(yīng)考慮利用影像學(xué)和(或)生物標(biāo)志物評估右心室功能(ⅡIa,學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及經(jīng)過驗(yàn)證的評估系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層(Ⅱb,治療一、一般治療及呼吸循環(huán)支持血壓、氧飽和度、心電圖和動(dòng)脈血?dú)庾兓e極給予呼吸循環(huán)支持。在充分抗凝治療的基礎(chǔ)上，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議盡早下床活1.呼吸支持治療：低氧血癥是急性肺栓塞患者的常見臨床表現(xiàn)，主要與肺V/Q不匹配有關(guān)，嚴(yán)重低氧血癥常提示卵圓孔開放52]。當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg或血氧飽和度<90%時(shí)，應(yīng)進(jìn)行氧療；對于嚴(yán)重低氧血癥患者，可考慮高流量氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣。若患者不能耐受或配合上述方法，可考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣，但需警惕麻醉誘導(dǎo)、插管和正壓通氣可能引發(fā)的嚴(yán)重低血壓反應(yīng)。為減輕機(jī)械通氣對血流動(dòng)力學(xué)的不良影響，應(yīng)采用低潮氣量(6ml/kg理想體重)和較低吸氣壓 (平臺壓<30cmH20,1cmH20=0.098kPa),并謹(jǐn)慎使用呼氣性肺栓塞患者中的發(fā)生率為25%~60%[53],急性右心功能不全合并體機(jī)械循環(huán)輔助支持是救治存在循環(huán)崩潰或心原性猝死高危風(fēng)險(xiǎn) 裝置(美國Abiomed公司),也有成功用于高危肺栓塞患者搶救性治置(美國TandemLife公司)可用于急性肺栓塞合并休克患者的治療，塞的患者，若無抗凝禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療60]?？鼓委熃勺C包括：(1)對抗凝藥過敏者；(2)活動(dòng)性出血者；(3)凝血功能嚴(yán)重異常者；(4)出血性疾病患者，包括血友病、血栓性血小板減少性紫癜；(5)其他與不同抗凝藥物藥理特性相關(guān)的禁忌證。1.胃腸外抗凝藥物：(1)普通肝素：作為最早人工提取的注射用抗凝藥物之一[61],普通肝素具有半衰期短、抗凝強(qiáng)度易監(jiān)測、可前后的橋接抗凝治療，尤其適用于嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率≤30化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,APTT),并根據(jù)APTT調(diào)整劑量。在最初24h內(nèi)，每4~6h監(jiān)測1次APTT,以確保APTT值在24h內(nèi)達(dá)到并維持在正常值的1.5~2.5倍；達(dá)到穩(wěn)定后，每日監(jiān)測APTT。普通肝素用法、監(jiān)測及劑量調(diào)整策略見表662]。首先予80U/kg靜脈注射，繼以18U·kg1+h1靜脈泵入<35s(<1.2倍正常值)追加80U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)4U·kg1·h?136~45s(1.2~<1.5倍正常值)追加40U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)2U·kg1·h?146~70s(1.5~<2.3倍正常值)71~90s(2.3~3.0倍正常值)將泵速下調(diào)2U·kg1·h?1>90s(>3.0倍正常值)停藥1h,繼以泵速下調(diào)3U·kg1·h1肝素類藥物使用過程中可能出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，詳見《肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥中國專家共識》[63。血小板減少癥分為 I型和Ⅱ型，I型常發(fā)生于使用肝素后1~2d,表現(xiàn)為血小板輕度降低，且在使用肝素類藥物的情況下可自行恢復(fù)，無需停藥和特殊處理，發(fā)生率為10%~20%;Ⅱ型為免疫相關(guān)性，主要特征是血小板計(jì)數(shù)顯著下降，伴或不伴嚴(yán)重血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為0.1%~5.0%[3]。國際上推薦通過4T′s評分(基于血小板減少的數(shù)量特征、時(shí)間特征，血栓形成類型和其他導(dǎo)致血小板減少的可能原因進(jìn)行評分),結(jié)合血小板數(shù)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測、血小板減少癥抗體檢測和(或)血小板功能檢測，進(jìn)行血小板減少癥的診斷和鑒別診斷。對于4T′s評分中(4~5分)或高(6~8分)度可能的患者，推薦檢測血小板減少癥抗體并持續(xù)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)63]。對于血小板減少癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在用藥后的4~14d,至少每隔2~3d進(jìn)行1次血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測。若觀察到血小板計(jì)數(shù)下降，增加監(jiān)測頻率至1~2次/d。一旦確診或高度疑似血小板減少癥，應(yīng)立即停用肝素類藥物，并轉(zhuǎn)為使用非肝素類抗凝藥物，如比伐蘆定、阿加曲班或磺達(dá)肝癸鈉，后續(xù)維持治療多采用華法林替代。(2)低分子肝素：低分子肝素是急性肺栓塞胃腸外抗凝治療的首選藥物64],其大出血和血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素。低分子肝素應(yīng)根據(jù)體重給藥，1~2次/d皮下注射。我國用于治療急性肺栓塞的低分子肝素見表7。采用低分子肝素治療時(shí)無需常規(guī)監(jiān)測，但對于高齡或腎功能不全患者，應(yīng)減量并建議監(jiān)測抗Xa因子活性調(diào)整劑量，2次/d給藥的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6~1.0U/ml。嚴(yán)重腎功能不全患者(肌酐清除率<15ml/min)禁用。當(dāng)?shù)头肿痈嗡丿煶檀笥?d時(shí)，需注意監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。表7低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉用于治療急性肺栓塞的用法用量藥品用法用量依諾肝素那屈肝素100U/kg每次，1次/12h,皮下注射86U/kg每次，1次/12h,皮下注射達(dá)肝素100U/kg每次，1次/12h或200U/kg每次，1次/d,皮下注射磺達(dá)肝癸鈉體重<50kg:5mg/次，1次/d,皮下注射體重50~100kg:7.5mg/次，1次/d,皮下注射體重>100kg:10mg/次，1次/d,皮下注射(點(diǎn)擊查看大圖)(3)磺達(dá)肝癸鈉(表7):磺達(dá)肝癸鈉是一種選擇性Xa因子抑制劑，需根據(jù)體重給藥[65,1次/d,皮下注射，通常無需常規(guī)監(jiān)測。中度腎功能不全(肌酐清除率30~59ml/min)患者劑量應(yīng)減半，嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)患者禁用。(4)阿加曲班：阿加曲班是精氨酸衍生小分子肽，屬于直接凝物清除受肝功能影響。推薦用法為2μg·kg1·min?1,靜脈泵入，同時(shí)需監(jiān)測APTT,確保其維持在基線值的1.5~3.0倍之間。(5)比伐蘆定：比伐蘆定通過直接并特異性抑制凝血酶活性發(fā)法為起始劑量0.15~0.2mg·kg?1·h1,靜脈滴注，維持APTT在值1.5~2.5倍。腎功能不全患者需減量使用。(6)Abelacimab:Abelacimab是新型、高選擇性、全人源單克隆抗體，通過作用于XI因子使其保持酶原活性以發(fā)揮抗凝作用。塞的新型生物制劑[6。(1)維生素K拮抗劑：最常用的是華法林3,通過抑制Ⅱ、VⅡ、薦劑量為2.5~3.0mg,1次/d。對于老年、女性、肝腎功能障礙、慢從1.25~1.5mg開始。使用華法林時(shí)，通常需與胃腸外抗凝藥重疊應(yīng)standardizedratio,INR)是否達(dá)到目標(biāo)范圍(2.0~3.0)。INR達(dá)標(biāo)后可每1~2周檢測1次，穩(wěn)定后可每4~12周檢測1次。INR值大于3.0時(shí)需立即停用華法林，并根據(jù)INR水平和出血風(fēng)險(xiǎn)確定停用時(shí)藥1~3d,復(fù)查INR在2.0~3.0后恢復(fù)華法當(dāng)INR4.5<~10且無出血和出血傾向時(shí)，停藥并每1~3d復(fù)查INR,直到INR降至2.0~3.0,恢復(fù)華法林，劑量較停藥前減少1/2;恢復(fù)華法林治療5d內(nèi)復(fù)查INR,根據(jù)結(jié)果再次調(diào)整，直到INR穩(wěn)定在2.0~3.0;當(dāng)INR>10且無出血征象時(shí)，除停藥外，可口服或肌肉注射維生素K;當(dāng)發(fā)生出血事件時(shí)，可立即靜脈緩慢注射維生素K(10mg/次),并可聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿以快速逆轉(zhuǎn)抗凝。物，主要包括直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班)與直接Ⅱa因子抑制劑(如達(dá)比加群酯)。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，DOACs具有固定劑量給藥、無需常規(guī)監(jiān)測、與食物及藥物相互作藥起始治療，不需聯(lián)合胃腸外抗凝藥物，使用初期需給予負(fù)荷劑量。達(dá)比加群酯和艾多沙班應(yīng)用時(shí)，需先給予胃腸外抗凝藥物至少5d。對于中危肺栓塞患者，可早期(72h內(nèi))由胃腸外抗凝轉(zhuǎn)為達(dá)比加酯特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗73和直接Xa因子特異性抑制劑安得塞奈74],也可考慮給予凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿。新型XIa術(shù)后VTE發(fā)生75],未來也有望用于急性肺栓塞治療。達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)15mg/次，2次/d,持續(xù)10mg/次，2次/d持續(xù)60mg/次，1次/d。存在1種或1種以上能不全、存在高出血風(fēng)險(xiǎn)下列情況，推薦劑量改為30mg/次，次，1次/d腎臟清除(%)腎功能要求CrCl<30ml/min者禁用CrCl<30ml/min者禁用CrCl<25ml/min者禁用CrCI30~60m/min者劑量減半15ml/min者禁用注：DOACs為直接口服抗凝劑，CrC(點(diǎn)擊查看大圖)【推薦意見】推薦對高度疑似急性肺栓塞患者立即啟動(dòng)胃腸外抗凝(I,C)。推薦優(yōu)先選擇DOACs用于急性肺栓塞的口服抗凝治療(I,A)。·若選擇華法林用于急性肺栓塞的抗凝治療，推薦在胃腸外抗凝治療開始后24h內(nèi)重疊使用華法林，并調(diào)整INR至2.0~3.0,INR達(dá)標(biāo)后即可停用胃腸外抗凝藥物(I,A)。3.抗凝治療時(shí)限：急性肺栓塞的抗凝治療療程至少為3個(gè)月。延長抗凝治療可降低治療期間VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但無法降低停用抗凝治權(quán)衡VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，篩選適合延長或長期抗凝治療的患者。急性肺栓塞患者VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素見表9。對于遺傳性易栓癥患者、存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)性VTE和合并活動(dòng)性腫瘤的患者，通常需要長期抗凝治療。(1)常用溶栓藥物：第1代溶栓藥以鏈激酶和尿激酶為代表。多中心臨床試驗(yàn)”顯示，采用尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h,總有效率為86.1%,且無大出血發(fā)生[79]。本指南建議使用尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h的溶栓治療方案。第2代溶栓藥包括纖溶酶原激活劑、重組組織型纖溶酶原激活劑 (recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA)和尿激酶原等。我國研究顯示，低劑量rt-PA(50mg)持續(xù)靜脈滴注2h的示，重組人尿激酶原50mg的溶栓效果與纖溶酶原激活劑100mg相第3代溶栓藥包括瑞替普酶、替尼普酶和蘭替普酶等。其中，瑞替普酶是長效、特異性強(qiáng)的溶栓藥。我國1項(xiàng)瑞替普酶治療中危急性肺栓塞的臨床研究證實(shí)，瑞替普酶(18mg靜脈推注2min以上，半小時(shí)后重復(fù)1次)用于中危急性肺栓塞患者溶栓治療的短期療效確切，安全性良好83。(2)溶栓禁忌證：絕對禁忌證有出血性卒中或不明原因卒中病史，6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，3周內(nèi)重大創(chuàng)傷、手術(shù)或頭部外傷，易出血體質(zhì)，活動(dòng)性出血。相對禁忌證有6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作，正在口服抗凝藥物，妊娠期或產(chǎn)后1周內(nèi)，不可壓迫的深部穿刺部位出血，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇后，難治性高血壓(收縮壓>180mmHg),嚴(yán)重肝臟疾病，感染性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性消化道潰(3)溶栓時(shí)間窗：溶栓時(shí)間窗是指從血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支最長不應(yīng)超過2周。(4)溶栓并發(fā)癥：溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充【推薦意見】000U/kg靜脈滴注2h(Ib,C);或者使用瑞替普酶18mg靜脈推注超過2min,30min后重復(fù)上述劑量(Ib,C)。心臟病學(xué)會(huì)肺循環(huán)與右心室功能工作組及歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會(huì)危肺栓塞患者，若存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗(即在溶栓治療2~4h后或完成局部溶栓后血流動(dòng)力學(xué)無改善),可考慮啟動(dòng)CDT。對于中高危肺栓塞患者，若初始抗凝治療后24~48h未見改善，也可者已入住具備CDT能力的中心，應(yīng)在60min內(nèi)啟動(dòng)CDT;若患者需轉(zhuǎn)診至具備CDT能力的中心，則應(yīng)在最多90min內(nèi)啟動(dòng)CDT(圖5)。否抗凝否成功成功PERT支持監(jiān)測失敗監(jiān)測成功是CDT:經(jīng)導(dǎo)管介入治療，PERT:肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)；“有溶栓禁忌證、拒絕溶栓或不具備條件等特殊情況圖5急性肺栓塞CDT策略(點(diǎn)擊查看大圖)后2種方法在國內(nèi)外發(fā)展迅速，已有多種新型器械研發(fā)上市，用于中時(shí)減少溶栓藥物使用劑量和溶栓時(shí)間。EKOS系統(tǒng)(美國波士頓科學(xué)公司)是國際上首個(gè)上市應(yīng)用的超聲輔助溶栓裝置，ULTIMA隨機(jī)對地降低中危肺栓塞患者右心室/左心室內(nèi)徑比值，且不增加大出血風(fēng)國Thrombolex公司)是新型籃網(wǎng)輔助溶栓系統(tǒng)，可將籃網(wǎng)直接送至物與血栓的接觸面積。2022年發(fā)表的前瞻性、多中心、單臂研究 7mgrt-PA,雙側(cè)肺14mgrt-PA度避免因使用溶栓藥物所導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。Angiojet系統(tǒng)(美國波士頓科學(xué)公司)是流變型血栓清除裝置，通過高速噴射無菌鹽水在導(dǎo)管尖端產(chǎn)生局部真空效應(yīng)，將血栓吸入導(dǎo)管并高壓擊碎后吸出體外。給予黑框警告。FlowTriever系統(tǒng)(美國InariMedical公司)則通肺栓塞患者術(shù)后48h的右心室/左心室內(nèi)徑比值，且大出血風(fēng)險(xiǎn)較低[91]。2023年的FLASH注冊登記研究入選來自美國50家中心共800療后患者病情快速改善，住院期間死亡率僅為0.3%,且未發(fā)生器械系統(tǒng)(美國PenumbraInc公司)是計(jì)算機(jī)輔助血栓抽吸系統(tǒng)，通過Tendvia(中國上海騰復(fù)醫(yī)療科技有限公司)是國內(nèi)首款大口徑肺動(dòng)高危急性肺栓塞[95,并已于2024年獲批上市?，F(xiàn)有的經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取CDT的建議步驟如下85]:(1)遵循相關(guān)指南建議進(jìn)行肺栓塞管(3)進(jìn)行介入前準(zhǔn)備，并簽署知情同意書；(4)術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測生構(gòu)和功能；(5)通過股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，若術(shù)前未行路靜脈和下腔靜脈內(nèi)是否有血栓；(6)術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力和混合靜脈氧飽和度，以評估治療效果；(7)根據(jù)肺動(dòng)脈血栓的位以5ml/s的速度推注10ml碘造影劑，左前斜20°視圖用于顯示左肺動(dòng)脈，右前斜20°視圖用于顯示右肺動(dòng)脈；(8)將選取的CDT系凝治療，并監(jiān)測抗Xa因子、活化凝血時(shí)間或APTT;(10)CDT術(shù)后主要適用于存在溶栓禁忌證或其他治療失敗的高危或中危肺栓塞患期間和術(shù)后1年的生存率分別高達(dá)93%和91%[98]。因此，對于高危肺下腔靜脈濾器置入旨在通過機(jī)械方法阻止下肢靜脈血栓進(jìn)入肺循環(huán)。其適應(yīng)證包括：(1)急性肺栓塞患者存在抗凝絕對禁忌證；(2)充分抗凝治療后肺栓塞仍復(fù)發(fā)。置入下腔靜脈濾器可顯著降低急性肺栓塞復(fù)發(fā)率，但可能增加DVT風(fēng)險(xiǎn)，且對患者長期生存率無顯著影響[991003。因此，目前多主張使用臨時(shí)濾器，不推薦常規(guī)置入下腔靜脈濾器?！就扑]意見】·對于存在抗凝治療絕對禁忌證的急性肺栓塞患者，可考慮置入下腔靜脈濾器(Ⅱa,C)?！τ诔浞挚鼓委熀蠓嗡ㄈ麖?fù)發(fā)的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器(Ia,C)。·通常不推薦對肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器(Ⅲ,A)。五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程(存在絕對禁忌證)是或治療失敗廠CDT是否否圖6基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程(點(diǎn)擊查看大圖)肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT。疑似高危急性肺栓塞的緊急處理流程見圖初步穩(wěn)定是否是APTT:活化部分凝血活酶時(shí)間，ECMO:體外膜肺氧合，CTPA:CT肺動(dòng)脈造影，CDT:經(jīng)導(dǎo)管介入治療圖7疑似高危肺栓塞的緊急處理【推薦意見】·推薦對高危急性肺栓塞患者盡早啟動(dòng)抗凝治療，首選靜脈泵入考慮采取CDT(Ⅱa,C)?！じ呶７嗡ㄈ颊呖煽紤]使用去甲腎上腺素和(或)多巴酚丁胺聯(lián)合外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT(Ia,C)?！就扑]意見】啟動(dòng)補(bǔ)救性溶栓治療(I,B),或可考慮外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)和不推薦對中?；虻臀＜毙苑嗡ㄈ颊叱Ｒ?guī)給予系統(tǒng)性溶栓治療接維生素K拮抗劑相比，癥狀性VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似(-0.4%~0.3%),風(fēng)險(xiǎn)低；(2)無需要住院治療的嚴(yán)重合并癥；(3)可提供適當(dāng)?shù)拈T準(zhǔn)篩選適合早期出院的患者，該標(biāo)準(zhǔn)包含12個(gè)問題，結(jié)合肺栓塞嚴(yán)際多中心單臂研究將無右心室擴(kuò)大或功能障礙和右心系統(tǒng)中無漂浮血栓也納入早期出院標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示利伐沙班抗凝治療3個(gè)月內(nèi)癥狀性VTE復(fù)發(fā)相關(guān)死亡率為0.6%[106。2024年1項(xiàng)薈萃分析顯示，通過Hestia標(biāo)準(zhǔn)等已驗(yàn)證工具篩選的肺栓塞患者，其家庭治療的30d死亡率為0.30%,不良事件發(fā)生率為1.2%,而癌癥、肌鈣蛋白或N末端B型利鈉肽原升高的患者，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加3~5倍[107J。【推薦意見】由于急性肺栓塞的復(fù)雜性和治療多樣化，早期救治涉及多學(xué)科協(xié)作，亟需探索高效的救治模式。美國麻省總醫(yī)院于2012年建立全球第1支PERT[1083,并于2015年成立PERT聯(lián)盟。2017年7月，國內(nèi)第1支PERT于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成立，同年10月在國際PERT聯(lián)盟支持下成立中國PERT,并于2022年發(fā)布《急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治中國專家共識》[7]。PERT可涵蓋急診科、呼吸科、心內(nèi)科、心外科、介入科、體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)和放射科等十余個(gè)專科，為重癥肺栓塞患者提供最佳的多學(xué)科個(gè)體化診療方案。我國肺栓塞團(tuán)隊(duì)救治能力調(diào)查顯示，三級醫(yī)院中具有完整PERT條件的醫(yī)院僅占27%,參與救治的學(xué)科數(shù)量平均為6個(gè)。PERT啟動(dòng)的目的包括協(xié)助診斷和治療決策2個(gè)方面。診斷性PERT的啟動(dòng)指征包括：(1)疑似急性肺栓塞導(dǎo)致的心搏驟停，尤其是非可電擊復(fù)律心律、有VTE病史或超聲心動(dòng)圖提示存在右心功能不全的患者；(2)因造影劑過敏、腎功能不全、妊娠或病情危重?zé)o法接受CTPA檢查的患者；(3)因傳染性疾病暫無法行CTPA檢查的患者。治療性PERT啟動(dòng)指征包括：(1)高?；蛑懈呶７嗡ㄈ颊?；(2)影像學(xué)檢查提示右心移行血栓或肺動(dòng)脈騎跨血栓的患者；(3)下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用存在爭議的肺栓塞患者?！就扑]意見】·根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，考慮對高危和中高危急性肺栓塞患者啟動(dòng)診斷性或治療性PERT(Ⅱa,C)。急性肺栓塞隨訪策略加強(qiáng)隨訪和治療指導(dǎo)有助于規(guī)范抗凝治療，并早期識別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此建議患者在PERT門診進(jìn)行規(guī)律隨訪，隨訪時(shí)間為3~6個(gè)月(圖眼花和水腫)?否是圖8急性肺栓塞的隨訪策略(點(diǎn)擊查看大圖)第1周第1周出血風(fēng)險(xiǎn)管理確保藥物依從性，避免藥物間相互作用，篩查出APS篩查：無誘因肺栓塞，特別是既往有有妊娠并發(fā)癥或自身免疫性疾病或年齡<50歲支持肺栓塞患者保持健康生活方式，包括適當(dāng)避孕藥物相關(guān)肺栓塞：停用藥物后考慮調(diào)整出血風(fēng)險(xiǎn)管理定期對接受長期抗凝治療的患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評估，時(shí)間系統(tǒng)評估心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對無誘因肺栓行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評估肺栓塞患者是否存在持續(xù)性呼吸困難或右心衰竭癥狀；長期APS:抗磷脂綜合征，CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高血壓圖9急性肺栓塞后整體管理方法(點(diǎn)擊查看大圖)隨訪內(nèi)容包括以下幾方面：(1)評估患者新發(fā)或持續(xù)呼吸困難、體力活動(dòng)受限的嚴(yán)重程度，并為有持續(xù)癥狀的患者提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、合并癥治療、行為教育及危險(xiǎn)因素的干預(yù)等[4];(2)評估抗凝藥物的種類、劑量、療程，以及患者依從性和耐受性；(3)對特定患者進(jìn)行易栓癥和腫瘤篩查；(4