演講人：日期:急診科創(chuàng)傷性休克急救護理干預規(guī)范指南目錄CATALOGUE01快速識別與初步評估02緊急復蘇措施實施03循環(huán)支持技術操作04臟器功能維護策略05并發(fā)癥風險防控06轉運交接標準流程PART01快速識別與初步評估生命體征動態(tài)監(jiān)測要點觀察呼吸頻率、血氧飽和度及動脈血氣分析結果，警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或張力性氣胸等并發(fā)癥。呼吸功能評估神經系統(tǒng)狀態(tài)檢查體溫與代謝指標持續(xù)追蹤血壓、心率、中心靜脈壓等參數，重點關注脈壓差縮小及毛細血管再充盈時間延長等微循環(huán)障礙表現。通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)評估意識水平，瞳孔對光反射異?？赡芴崾撅B內壓增高或腦疝形成。監(jiān)測核心體溫變化及乳酸水平，持續(xù)酸中毒或低體溫可能預示休克進展至不可逆階段。循環(huán)系統(tǒng)指標監(jiān)測表現為心率增快但血壓正常，皮膚濕冷伴尿量輕度減少，需通過容量復蘇阻斷進展。代償期休克特征休克分級判斷標準收縮壓顯著下降（<90mmHg），意識模糊伴少尿，需立即啟動血管活性藥物支持。失代償期休克指標頑固性低血壓合并多器官功能障礙（MODS），實驗室檢查顯示DIC或乳酸持續(xù)>8mmol/L。不可逆休克征象區(qū)分心源性、分布性、低血容量性及梗阻性休克，針對性處理原發(fā)病因。特殊類型休克鑒別創(chuàng)傷機制與傷情關聯分析鈍性創(chuàng)傷風險評估分析撞擊力度與部位，如方向盤傷提示心臟挫傷風險，骨盆骨折需警惕隱匿性大出血。02040301多發(fā)傷協同效應頭部創(chuàng)傷合并低血壓可能加重腦缺血，連枷胸伴肺挫傷易引發(fā)呼吸衰竭。穿透傷損傷路徑追蹤根據入口/出口位置預判內臟損傷范圍，槍彈傷需考慮空腔效應導致的二次損傷。特殊致傷因素處理高處墜落傷需排查脊柱損傷，爆炸傷關注沖擊波對含氣臟器的原發(fā)性損傷。PART02緊急復蘇措施實施液體復蘇方案選擇標準晶體液與膠體液的選擇根據患者血流動力學狀態(tài)及實驗室指標，優(yōu)先選擇平衡鹽溶液等晶體液進行初始復蘇，嚴重低血容量者可聯合使用膠體液以維持有效循環(huán)血量。030201輸注速度與劑量控制遵循“快速-滴定-調整”原則，初始階段以30ml/kg快速輸注，后續(xù)根據血壓、尿量及乳酸水平動態(tài)調整輸注速率，避免液體超負荷。特殊人群個體化方案針對老年、心肺功能不全患者需降低初始輸注速度，兒童患者按體重精確計算劑量，并密切監(jiān)測中心靜脈壓變化。止血技術操作規(guī)范直接壓迫止血法對開放性傷口采用無菌敷料持續(xù)加壓包扎，壓力需覆蓋整個出血面，維持15分鐘以上，必要時使用止血帶并標注使用時間。手術止血指征評估對骨盆骨折等難以直接壓迫的出血源，在條件允許時優(yōu)先選擇血管造影栓塞術，精準阻斷出血動脈分支。對于深部臟器損傷或大血管破裂，需立即啟動多學科團隊協作，在抗休克同時優(yōu)先實施損傷控制性手術。介入栓塞技術應用當預計輸血量超過紅細胞懸液10U或24小時內需輸注全血替代品時，立即啟動協議，同步補充凝血因子和血小板。輸血管理流程要點大量輸血協議啟動標準按1:1:1比例輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿及血小板，必要時聯合冷沉淀糾正纖維蛋白原缺乏，每30分鐘復查凝血功能。血液制品輸注順序優(yōu)化建立雙人核對制度，出現寒戰(zhàn)、蕁麻疹等反應立即停止輸注，保留血袋送檢，并靜脈注射抗組胺藥物對癥處理。輸血反應應急處置PART03循環(huán)支持技術操作靜脈通路建立優(yōu)先級外周靜脈優(yōu)先原則骨髓腔通路緊急應用中心靜脈通路適應癥在創(chuàng)傷性休克早期，首選粗大外周靜脈（如肘正中靜脈、貴要靜脈）建立16G-18G留置針通路，確?？焖傺a液和給藥，同時避免中心靜脈穿刺的并發(fā)癥風險。當外周靜脈穿刺失敗或需監(jiān)測中心靜脈壓時，應選擇鎖骨下靜脈、頸內靜脈或股靜脈置管，操作需嚴格無菌并超聲引導以減少氣胸、出血等風險。對兒童或成人外周靜脈塌陷者，可選用脛骨近端、肱骨頭等部位行骨髓腔穿刺，該通路流速可達成人外周靜脈的80%，適用于搶救初期容量復蘇。血管活性藥物使用規(guī)范03血管加壓素聯合策略對去甲腎上腺素抵抗者，可加用0.01-0.04U/min血管加壓素，通過V1受體收縮血管，尤其適用于合并酸中毒或膿毒癥患者。02多巴胺的限用條件僅在心功能不全伴低血壓時考慮小劑量（2-5μg/kg/min）使用，大劑量可能增加心律失常風險，且不改善預后。01去甲腎上腺素首選原則作為創(chuàng)傷性休克的一線升壓藥，需通過中心靜脈以0.05-0.3μg/kg/min泵入，維持MAP≥65mmHg，同時避免外周靜脈使用導致組織壞死。容量反應性評估方法超聲下下腔靜脈評估采用床旁超聲測量呼氣末下腔靜脈直徑（IVC）及塌陷指數，直徑＜2cm且塌陷率＞50%提示需擴容治療。被動抬腿試驗（PLR）將患者下肢抬高30°-45°持續(xù)1-2分鐘，若心輸出量增加10%-15%提示容量反應性陽性，操作無需額外輸液且無創(chuàng)。每搏量變異度（SVV）監(jiān)測通過動脈波形分析儀動態(tài)監(jiān)測SVV，數值＞13%提示容量不足，需在機械通氣且潮氣量≥8ml/kg條件下實施。PART04臟器功能維護策略持續(xù)顱內壓監(jiān)測維持腦灌注壓穩(wěn)定通過有創(chuàng)或無創(chuàng)技術實時監(jiān)測顱內壓變化，結合腦氧飽和度監(jiān)測，評估腦組織灌注狀態(tài)，避免繼發(fā)性腦損傷。根據患者血壓和顱內壓動態(tài)調整血管活性藥物用量，確保腦灌注壓維持在目標范圍（通常60-70mmHg），防止缺血或過度灌注。腦灌注監(jiān)測與保護低溫療法應用對高風險腦損傷患者實施目標體溫管理（32-36℃），降低腦代謝率，減少氧耗，同時避免寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛策略采用短效鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚）聯合阿片類鎮(zhèn)痛劑，降低腦代謝需求，同時定期評估鎮(zhèn)靜深度以避免過度抑制。腎功能損傷預防措施通過血流動力學監(jiān)測（如超聲、PiCCO）指導液體復蘇，避免容量過負荷或不足，維持腎前性灌注壓力。嚴格限制非甾體抗炎藥、氨基糖苷類等腎毒性藥物使用，必要時選擇替代方案（如對乙酰氨基酚替代NSAIDs）。對合并急性腎損傷的高危患者，早期啟動CRRT以清除炎癥介質，維持電解質及酸堿平衡。每小時記錄尿量，結合血肌酐、尿素氮變化趨勢，及時識別腎前性或腎性損傷，調整治療策略。容量狀態(tài)優(yōu)化腎毒性藥物規(guī)避連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）指征把控尿量及肌酐動態(tài)監(jiān)測呼吸支持參數調整采用小潮氣量（6-8mL/kg理想體重）、適度PEEP（5-10cmH?O）及限制平臺壓（<30cmH?O），減少呼吸機相關性肺損傷。肺保護性通氣策略根據血氣分析調整FiO?，維持SpO?92-96%（無COPD患者），避免高氧導致的氧化應激損傷。氧合目標個體化每日評估患者脫機條件，通過T管或低水平PSV試驗篩查可撤機患者，縮短機械通氣時間。自主呼吸試驗（SBT）評估對ARDS患者實施每日12-16小時俯臥位通氣，改善通氣/血流比，降低病死率，需注意壓瘡預防及管路管理。俯臥位通氣實施PART05并發(fā)癥風險防控凝血功能障礙干預通過定期檢測PT、APTT、D-二聚體等指標，評估患者凝血狀態(tài)，及時調整抗凝或促凝治療方案。動態(tài)監(jiān)測凝血指標根據實驗室結果輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板，糾正凝血功能異常，降低出血風險。補充凝血因子與血小板操作時減少反復穿刺或侵入性操作，使用小號針頭及壓迫止血技術，防止加重凝血障礙。避免醫(yī)源性損傷低體溫預防處置主動復溫措施采用加溫毯、暖風設備或輸液加溫儀維持患者核心體溫，避免因低體溫導致代謝紊亂及凝血功能惡化。液體管理策略輸注預熱晶體液或血液制品，避免冷液體直接進入循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)體溫進一步下降。環(huán)境溫度調控將急診搶救室溫度控制在適宜范圍，減少患者暴露時間，尤其對大面積創(chuàng)傷或體表潮濕患者需重點防護。無菌操作規(guī)范嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術，尤其在傷口清創(chuàng)、導管置入等操作中，降低外源性感染風險。早期抗生素應用對開放性創(chuàng)傷或高風險感染患者，根據病原學證據或經驗性選擇廣譜抗生素，確保足量足療程給藥。創(chuàng)面管理優(yōu)化定期評估傷口愈合情況，及時清除壞死組織，采用負壓引流或敷料覆蓋技術減少細菌定植機會。感染控制關鍵節(jié)點PART06轉運交接標準流程生命體征穩(wěn)定性評估轉運前必須檢查便攜式呼吸機、監(jiān)護儀、急救藥品（如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑）是否齊全，并確保設備電量充足，藥品劑量準確。設備與藥品準備轉運路線規(guī)劃提前與ICU溝通，明確最短轉運路徑及備用路線，評估電梯、走廊等關鍵節(jié)點的通暢性，減少轉運時間延誤風險。需全面監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)，確保轉運過程中循環(huán)與呼吸功能穩(wěn)定，避免因顛簸或體位變化導致病情惡化。ICU轉運風險評估詳細交接致傷原因（如車禍、高處墜落）、已實施的急救操作（如氣管插管、胸腔閉式引流）及效果評估，確保后續(xù)治療連貫性。創(chuàng)傷機制與處理措施包括血氣分析、凝血功能、CT/MRI等重要檢查數據，需標注異常值及復查時間，為ICU調整治療方案提供依據。實驗室與影像學結果如患者過敏史、既往慢性病史（如糖尿病、高血壓）、當前血管通路建立情況（如深靜脈置管位置）等，需重點強調以避免護理疏漏。特殊注意事項多學科交接信息要素