中西醫(yī)結(jié)合感染防控查房記錄一、疾病介紹本次查房涉及的疾病為社區(qū)獲得性肺炎，這是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。從中醫(yī)角度來看，該病屬于“肺熱病”“咳嗽”等范疇，多因外感邪毒、肺衛(wèi)不固，導(dǎo)致肺氣壅滯、肺失宣降而發(fā)病。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、感染性休克等并發(fā)癥。中西醫(yī)結(jié)合治療在社區(qū)獲得性肺炎的感染防控中，能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢，西醫(yī)精準抗感染，中醫(yī)調(diào)理機體、增強免疫力，從而提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳黃色黏痰，量較多，不易咳出，無咯血。自行服用“布洛芬”后體溫可暫時下降，但不久又再次升高。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，大小便基本正常，體重較前略有下降。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院查體：體溫38.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%，淋巴細胞百分比10%；C反應(yīng)蛋白80mg/L；胸部CT示右下肺可見斑片狀模糊影，考慮肺部感染。三、護理評估（一）癥狀評估發(fā)熱：患者目前體溫38.8℃，仍有發(fā)熱癥狀，發(fā)熱時伴有畏寒?？人?、咳痰：咳嗽呈陣發(fā)性，較頻繁，咳黃色黏痰，量約50ml/日，痰液黏稠，不易咳出。呼吸：呼吸頻率22次/分，較正常略快，無明顯呼吸困難，但活動后呼吸頻率會進一步加快。（二）中醫(yī)辨證評估患者舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，結(jié)合其癥狀，辨證為痰熱壅肺證。（三）實驗室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比均升高，提示存在細菌感染。C反應(yīng)蛋白：明顯升高，進一步表明感染程度較重。胸部CT：右下肺斑片狀模糊影，明確肺部存在感染病灶。（四）心理及社會評估患者因發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀，加上對疾病的擔憂，出現(xiàn)焦慮情緒，擔心病情加重及治療效果。家屬對患者病情較為關(guān)心，能夠積極配合治療和護理。患者家庭經(jīng)濟狀況尚可，能夠承擔治療費用。四、護理問題體溫過高：與肺部感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。氣體交換受損：與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。焦慮：與疾病帶來的不適、擔心治療效果有關(guān)。知識缺乏：缺乏關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的防治及中西醫(yī)結(jié)合護理知識。潛在并發(fā)癥：感染性休克、呼吸衰竭等，與感染未得到有效控制有關(guān)。五、護理措施（一）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，也可根據(jù)情況使用退熱藥物，如布洛芬。用藥后注意觀察體溫下降情況及藥物不良反應(yīng)。中醫(yī)護理：可遵醫(yī)囑給予中藥灌腸降溫，如大黃、石膏等煎劑，通過腸道吸收達到降溫效果。同時，鼓勵患者多飲溫開水，促進排汗散熱。（二）清理呼吸道無效的護理保持室內(nèi)空氣流通，濕度維持在50%-60%，溫度適宜，避免空氣干燥導(dǎo)致痰液黏稠。指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，協(xié)助其翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如氨溴索注射液聯(lián)合生理鹽水霧化，稀釋痰液。霧化后及時協(xié)助患者漱口，減少藥物殘留。中醫(yī)護理：可給予穴位按摩，如按摩天突、膻中、肺俞等穴位，每個穴位按摩3-5分鐘，每日2-3次，以促進痰液排出，緩解咳嗽癥狀。也可遵醫(yī)囑服用止咳化痰中藥湯劑，如麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減，每日一劑，分兩次溫服。（三）氣體交換受損的護理囑患者臥床休息，減少活動，避免勞累，以減輕肺部負擔。根據(jù)患者情況給予合適的體位，如半坐臥位，有利于呼吸。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，如血氧飽和度低于90%，及時給予氧氣吸入，并調(diào)整氧流量。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，如頭孢類抗生素，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（四）焦慮的護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨、舒適的氛圍，減輕患者的孤獨感和焦慮感。（五）知識缺乏的護理向患者及家屬講解社區(qū)獲得性肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，使其了解疾病的基本知識。指導(dǎo)患者及家屬掌握中西醫(yī)結(jié)合護理的要點，如正確測量體溫、有效咳嗽、中藥服用方法及注意事項等。發(fā)放健康教育手冊，供患者及家屬查閱，解答其疑問。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護理密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量等變化，如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、意識模糊、尿量減少等情況，及時報告醫(yī)生，并配合搶救。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。加強口腔護理、皮膚護理，保持床單位清潔干燥，預(yù)防壓瘡和口腔感染。保證患者營養(yǎng)攝入，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力，促進感染的控制。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某確診為社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證），目前存在發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，經(jīng)過一段時間的中西醫(yī)結(jié)合治療和護理，體溫較前有所下降，咳嗽、咳痰癥狀略有緩解，但仍需繼續(xù)治療和護理。在護理過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，做好各項護理措施的落實，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當前抗感染治療方案，遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉，每日兩次。繼續(xù)服用中藥湯劑麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減，每日一劑，分兩次溫服。明日復(fù)查血常規(guī)、C反