解放思想醫(yī)保局知識培訓(xùn)課件目錄01醫(yī)保局概述02醫(yī)保政策解讀03醫(yī)保業(yè)務(wù)操作流程04醫(yī)保信息化建設(shè)05醫(yī)保知識普及教育06醫(yī)保改革與創(chuàng)新醫(yī)保局概述01機構(gòu)職能介紹負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的規(guī)劃、制定與實施，確保醫(yī)療保障制度的有效運行。醫(yī)保政策制定監(jiān)管醫(yī)?；鸬氖褂?，保障資金安全，維護參保人員的合法權(quán)益。基金監(jiān)管使用政策法規(guī)框架概括為“11233”，含醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策體系含資金籌集、基本保障、服務(wù)等醫(yī)保制度框架服務(wù)宗旨與目標(biāo)服務(wù)為民醫(yī)保局致力于提供全面醫(yī)保服務(wù)，保障民眾健康權(quán)益。提升效率優(yōu)化流程，提高醫(yī)保服務(wù)效率，確保民眾便捷享受醫(yī)保福利。醫(yī)保政策解讀02基本醫(yī)療保險制度保障公民醫(yī)療需求制度基本概念?；?，共擔(dān)風(fēng)險制度主要特點醫(yī)保支付方式改革改革成效優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，減輕患者負(fù)擔(dān)，保障基金安全。DRG/DIP付費推行多元復(fù)合支付，提高醫(yī)?；鹦省?102醫(yī)保藥品目錄更新91種新藥納入目錄，提升醫(yī)保保障水平。新增藥品納入43種臨床替代或停產(chǎn)藥品被調(diào)出，優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)。調(diào)出藥品情況醫(yī)保業(yè)務(wù)操作流程03醫(yī)保報銷流程根據(jù)政策核算報銷金額并反饋結(jié)果。費用核算醫(yī)保局審核材料真實性及合規(guī)性。審核材料參保人提交報銷材料至醫(yī)保窗口。申請?zhí)峤会t(yī)保定點機構(gòu)管理細(xì)化申報條件，確保機構(gòu)資質(zhì)合規(guī)。入口嚴(yán)格把關(guān)加強協(xié)議履約管理，保障醫(yī)?；鸢踩?。日常強化監(jiān)管醫(yī)?；鸨O(jiān)管01監(jiān)管責(zé)任強化醫(yī)保行政部門強化監(jiān)管責(zé)任，確保基金安全。02智能監(jiān)控應(yīng)用運用智能監(jiān)控手段，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂萌^程監(jiān)管。醫(yī)保信息化建設(shè)04信息系統(tǒng)架構(gòu)1+N模式適配多云HSAF框架設(shè)計采用分布式云架構(gòu)總體技術(shù)架構(gòu)電子醫(yī)?？☉?yīng)用電子醫(yī)?？▽崿F(xiàn)線上掛號、繳費，減少排隊，提升就醫(yī)效率。便捷就醫(yī)服務(wù)采用加密技術(shù)，確保電子醫(yī)?？ㄊ褂冒踩Ｗo個人隱私。個人信息保護數(shù)據(jù)安全與隱私保護采用加密技術(shù)保護數(shù)據(jù)傳輸和存儲安全。數(shù)據(jù)加密技術(shù)01嚴(yán)格訪問控制，加強安全審計，防止未經(jīng)授權(quán)訪問。訪問控制與審計02醫(yī)保知識普及教育05基本醫(yī)保知識普及01醫(yī)保種類介紹簡述城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等基本醫(yī)療保險種類及其特點。02報銷政策解讀解析醫(yī)保報銷比例、范圍及異地就醫(yī)報銷等關(guān)鍵政策。醫(yī)保欺詐防范了解常見醫(yī)保欺詐手段，提高識別能力。01識別欺詐行為加大對醫(yī)保欺詐行為的監(jiān)管和處罰力度，確保醫(yī)保資金安全。02加強監(jiān)管力度公眾參與與監(jiān)督公眾宣傳參與監(jiān)督渠道建立01加強醫(yī)保知識宣傳，鼓勵公眾參與醫(yī)保政策討論，提升醫(yī)保意識。02建立公眾監(jiān)督渠道，如熱線、網(wǎng)絡(luò)平臺，方便公眾對醫(yī)保服務(wù)進行監(jiān)督反饋。醫(yī)保改革與創(chuàng)新06醫(yī)保支付方式創(chuàng)新廣州推行就醫(yī)無感支付，提升就醫(yī)體驗。無感支付上海和睦家實現(xiàn)醫(yī)保+商保+自付模式。疊加式支付醫(yī)保服務(wù)模式創(chuàng)新簡化流程，壓縮時限，創(chuàng)新服務(wù)模式，提供便捷醫(yī)保服務(wù)。優(yōu)化服務(wù)流程推動“醫(yī)保碼”應(yīng)用，實現(xiàn)智能刷臉結(jié)算，提升服務(wù)便捷性。智能服務(wù)升級醫(yī)保管理機制創(chuàng)新01建成全國醫(yī)保信息平臺，實