醫(yī)院病歷信息錄入及歸檔標準化工具指南一、適用場景與核心價值本標準化工具適用于醫(yī)院門診、急診、住院等全場景的病歷信息管理，覆蓋患者從首次就診、診療過程記錄到最終歸檔的全生命周期。通過統(tǒng)一表格格式與錄入規(guī)范，可實現(xiàn)病歷信息的標準化采集、規(guī)范化存儲與高效化調閱，有效提升醫(yī)療數(shù)據(jù)質量，保障醫(yī)療連續(xù)性，同時滿足醫(yī)療質量控制、醫(yī)保審核、科研教學等多元需求，降低因信息格式不統(tǒng)一導致的溝通成本與操作風險。二、標準化操作流程詳解（一）病歷信息接收與初步核驗接收材料：從掛號處、診室或病房接收患者原始病歷資料，包括但不限于門診病歷本、住院病歷首頁、檢查檢驗報告單、影像學膠片/電子文件、知情同意書、醫(yī)囑單等。核驗要點：確認患者基本信息完整性：姓名（*號）、性別、年齡、證件號碼號（后四位）、聯(lián)系方式（部分隱去）、現(xiàn)住址（精確到區(qū)縣）等關鍵信息是否清晰；檢查診療材料連貫性：確認本次就診與前次就診的記錄是否銜接，檢查報告單是否與本次主訴、癥狀匹配；核對附件齊全性：如住院患者需確認入院記錄、手術記錄、護理記錄等是否齊全，缺項材料需及時聯(lián)系相關科室補充。（二）患者基本信息錄入錄入字段：在標準化表格“患者基本信息”模塊中準確填寫以下內容：姓名：（按證件號碼或醫(yī)?？ㄌ顚?，用號代替具體姓名）；性別：男/女；年齡：周歲（不足1歲填寫月齡，如“6月”）；出生日期：YYYY年MM月DD日；證件號碼號：僅填寫后四位（前四位用“”代替，如“5678”）；聯(lián)系方式：僅填寫手機號后四位（如“5678”）；現(xiàn)住址：省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）；醫(yī)保類型：職工醫(yī)保/居民醫(yī)保/自費/其他；門診/住院號：按醫(yī)院系統(tǒng)賦予的唯一編號填寫。核對確認：錄入完成后需與原始病歷逐項核對，保證無錯別字、無信息遺漏（如年齡與出生日期是否匹配）。（三）診療過程信息記錄主訴：簡明扼要填寫患者最主要的癥狀/體征及持續(xù)時間，如“反復咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”，避免使用“體檢發(fā)覺”“不適”等模糊表述?，F(xiàn)病史：按時間順序記錄起病時間、誘因、癥狀特點（部位、性質、程度、演變）、伴隨癥狀、曾行檢查及治療結果、目前一般情況等，重點突出與本次診斷相關的關鍵信息。既往史：系統(tǒng)記錄既往疾病史（如高血壓、糖尿病等慢性病，需注明患病時間及用藥情況）、手術史（手術名稱、時間）、外傷史、輸血史、食物/藥物過敏史（過敏原及反應癥狀）。體格檢查：客觀記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）及陽性體征（如“咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大”），陰性體征可簡述為“心肺腹查體未見明顯異?！?。（四）檢查檢驗結果匯總結果錄入：按“檢查項目-結果-參考范圍-異常標識”格式填寫，如：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（參考范圍：4.0-10.0×10?/L）↑；胸部CT：右肺下葉斑片狀陰影（影像科診斷：肺炎可能）。附件管理：檢查報告單、影像學圖片等需標注“與本次記錄對應”，電子版文件命名規(guī)則為“患者姓名（號）+檢查日期+項目名稱”（如“20240315血常規(guī)”），紙質版報告單粘貼在表格“附件粘貼頁”指定位置。（五）診斷與治療信息填寫診斷：分“初步診斷”和“確診診斷”填寫，確診診斷需依據(jù)ICD-10編碼標準（如“J18.9肺部感染”），未明確診斷時填寫“待查：待排”。治療方案：詳細記錄藥物名稱、規(guī)格、用法用量（如“阿莫西林膠囊0.5gpotid”）、非藥物治療措施（如“吸氧2L/min”“物理降溫”）、手術方案（如“擬行腹腔鏡闌尾切除術”）。醫(yī)囑：分長期醫(yī)囑（持續(xù)有效的治療）和臨時醫(yī)囑（一次性治療），注明起始時間、執(zhí)行醫(yī)師簽名。（六）信息審核與校驗一級審核：由錄入醫(yī)師自查，保證信息完整、邏輯連貫（如診斷與檢查結果是否匹配、用藥劑量是否符合規(guī)范），重點核對患者基本信息與診療信息的一致性。二級審核：由上級醫(yī)師或科室質控人員復核，對診斷準確性、治療方案合理性、關鍵信息完整性進行把關，審核無誤后簽字確認。（七）歸檔與存儲電子歸檔：將審核通過的表格及附件至醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS/EMR），按“科室-年份-月份-患者姓名（*號）”路徑分類存儲，保證電子檔案可追溯。紙質歸檔：打印表格（需含審核醫(yī)師簽名），按“住院病歷首頁+病程記錄+檢查報告+醫(yī)囑單”順序整理，使用檔案袋封裝，袋面標注“患者姓名（*號）+住院號+歸檔日期+科室”，存放于指定檔案柜，檔案柜需張貼索引目錄以便調閱。三、標準化表格模板及字段說明醫(yī)院病歷信息錄入及歸檔標準化表格一、患者基本信息字段名稱填寫內容示例備注姓名（*號）*按證件號碼或醫(yī)保卡填寫性別男/女年齡45周歲，不足1歲填月齡出生日期1979年05月12日YYYY年MM月DD日證件號碼號（后四位）5678前四位用“”代替聯(lián)系方式（后四位）5678手機號后四位現(xiàn)住址省市區(qū)街道精確到區(qū)縣醫(yī)保類型職工醫(yī)保門診/住院號ZY20240315001醫(yī)院系統(tǒng)唯一編號二、就診信息字段名稱填寫內容示例備注就診日期2024年03月15日YYYY年MM月DD日就診科室呼吸內科就診類型門診/急診/住院三選一主訴反復咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天簡明扼要，突出核心癥狀現(xiàn)病史摘要（略，詳見病程記錄）可附頁填寫三、診療信息字段名稱填寫內容示例備注初步診斷急性支氣管炎確診診斷（ICD-10）J20.9急性支氣管炎未特指依據(jù)標準編碼填寫治療方案阿莫西林膠囊0.5gpotid；布洛芬緩釋膠囊0.3gprnst藥物名稱+規(guī)格+用法用量+頻次過敏史無/青霉素過敏（皮疹）如無過敏史填“無”四、檢查檢驗結果檢查項目結果參考范圍異常標識檢查日期血常規(guī)WBC12.5×10?/L4.0-10.0×10?/L↑2024-03-15胸部CT右肺下片狀陰影-異常2024-03-15五、醫(yī)護人員簽名角色簽名日期接診醫(yī)師張*2024-03-15主治醫(yī)師李*2024-03-15護士長（住院）王*2024-03-16六、歸檔信息字段名稱填寫內容示例備注歸檔日期2024年03月20日病歷完成審核后歸檔檔案編號NK-HN-2024-03-001科室-年份-月份-流水號存儲位置呼吸內科檔案柜-2024年3月紙質檔案存放位置電子版路徑HIS系統(tǒng)/歸檔模塊/呼吸內科/2024/03/*電子檔案調閱路徑四、關鍵注意事項與規(guī)范要求（一）信息準確性保障所有錄入信息必須源于原始病歷，嚴禁主觀臆斷或修改關鍵數(shù)據(jù)（如診斷、檢查結果、手術名稱）；若原始病歷信息存在矛盾（如年齡與出生日期不符），需及時與患者或掛號處核實，并在表格“備注”欄說明修改原因及核實過程。檢查檢驗結果需標注單位（如“g/L”“mmol/L”），異常結果用“↑”“↓”明確標識，避免使用“偏高”“偏低”等模糊描述。（二）隱私保護與數(shù)據(jù)安全患者隱私信息（姓名、證件號碼號、聯(lián)系方式、住址等）必須脫敏處理，電子版檔案需設置訪問權限（僅經(jīng)授權的醫(yī)護人員可查閱），紙質版檔案存放于帶鎖檔案柜，鑰匙由專人保管。嚴禁通過非醫(yī)院指定渠道（如個人U盤、QQ）傳輸或存儲病歷信息，電子檔案備份需由信息科定期執(zhí)行（每日增量備份+每周全量備份），備份數(shù)據(jù)存儲于專用服務器，防止數(shù)據(jù)丟失或泄露。（三）填寫與歸檔規(guī)范表格填寫需使用黑色簽字筆（紙質版）或宋體小四號字（打印版），字跡清晰，不得涂改；如需修改，需在錯誤處劃單線（不得完全涂抹），在旁邊更正并簽名，注明修改日期。歸檔前需檢查表格所有字段是否填寫完整，附件（檢查報告、知情同意書等）是否齊全，缺項漏項需補充完善；住院病歷需包含“三首記錄”（入院記錄、首次病程記錄、手術記錄）及關鍵醫(yī)囑，缺一不可。（四）