2025年醫(yī)保政策與普及考試題庫及答案：醫(yī)保知識競賽試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項不屬于我國基本醫(yī)療保險制度的主要組成部分？A.基本醫(yī)療保險B.大病保險C.醫(yī)療救助D.商業(yè)健康保險2.根據(jù)我國相關規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿______年，退休后無需繳納基本醫(yī)療保險費，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。A.10B.15C.20D.303.我國基本醫(yī)療保險藥品目錄通常分為幾類？A.一B.兩C.三D.四4.“異地就醫(yī)直接結算”主要解決的是什么問題？A.本地參保人員門診費用報銷問題B.外地參保人員在當?shù)刈≡嘿M用的結算問題C.本地居民購藥費用負擔問題D.醫(yī)?；鸸芾韱栴}5.以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.因意外事故導致的門診治療費用B.醫(yī)保目錄內的住院藥品費用C.參保人員因健康體檢產(chǎn)生的費用D.符合規(guī)定的、醫(yī)保目錄內的住院醫(yī)療服務費用6.我國推動的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購主要目的是什么？A.降低醫(yī)療機構運營成本B.減輕群眾看病就醫(yī)負擔C.提高醫(yī)療服務質量D.擴大醫(yī)?；鹬Ц斗秶?.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金的主要來源是什么？A.政府財政補貼B.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分劃撥C.個人繳納的基本醫(yī)療保險費D.醫(yī)療機構的上繳費用8.根據(jù)規(guī)定，參保人員因急癥在非本人參保地就醫(yī)，符合報銷條件的，其起付線如何確定？A.按其本人參保地的起付標準執(zhí)行B.按就診醫(yī)院的級別確定，通常高于其本人參保地標準C.按非本人參保地的起付標準執(zhí)行，但最高不超過其本人參保地標準的150%D.免除起付線9.“雙減”政策背景下，居民醫(yī)保個人繳費標準如何調整？A.全面取消個人繳費B.統(tǒng)一按國家規(guī)定標準提高繳費額C.僅針對職工醫(yī)保個人繳費調整D.對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準保持不變10.醫(yī)保支付方式改革中，DRG和DIP分別代表什么？A.診斷相關分組和按病種分值付費B.按服務單元付費和按項目付費C.按人頭付費和按床日付費D.按日收費和按月收費二、判斷題1.參保人員使用醫(yī)保個人賬戶支付門診費用時，無需考慮是否超出起付線。（）2.所有khámb?nh(門診)費用，只要符合醫(yī)保目錄，都可以通過基本醫(yī)療保險報銷。（）3.失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險期間，其個人不繳納基本醫(yī)療保險費。（）4.醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)療服務項目，參保人員可以100%報銷。（）5.醫(yī)療救助是基本醫(yī)療保險的補充，主要面向低收入人口和重度殘疾人等困難群體。（）6.長期護理保險制度是為失能、半失能人員提供護理服務并支付相關費用的制度，與基本醫(yī)保是平行關系。（）7.參保人員因違法犯罪行為導致的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。（）8.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈帐侵竿ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)技術提供醫(yī)保相關的咨詢、辦理等服務。（）9.職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在待遇水平上沒有本質區(qū)別。（）10.醫(yī)?；鸬倪\行原則是大數(shù)法則和權利與義務對等。（）三、填空題1.我國多層次醫(yī)療保障體系主要包括基本醫(yī)療保險、______和商業(yè)健康保險。2.醫(yī)保目錄分為藥品目錄、______和服務設施標準三大類。3.參保人員因異地就醫(yī)產(chǎn)生的住院費用，在符合規(guī)定后，由______和參保地醫(yī)?；鸢幢壤謸Ц?。4.“三個目錄”（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準）中的______是核心。5.根據(jù)國家最新規(guī)定，2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準統(tǒng)一提高至______元/人。6.醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個人賬戶，______主要支付住院費用和部分門診慢性病、特殊病費用。7.推進醫(yī)保支付方式改革，旨在控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，其中按疾病診斷相關分組付費簡稱______。8.參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在達到______以上部分，由基本醫(yī)療保險基金按比例支付。9.醫(yī)療救助實行______和分類救助原則。10.我國醫(yī)保信息化建設的重要目標是實現(xiàn)全國______。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助之間的關系。2.參保人員如何辦理異地就醫(yī)直接結算手續(xù)？3.個人賬戶資金可以用于哪些方面？五、案例分析題張先生是某市職工基本醫(yī)療保險參保人員。2025年3月，他因急性闌尾炎在當?shù)厝揍t(yī)院住院治療15天，花費總額5萬元。其中，藥品費用1.5萬元，檢查費用0.8萬元，住院床位費1.2萬元，其他費用1.5萬元。已知該市三級醫(yī)院職工醫(yī)保起付線為1800元，報銷比例為85%。張先生個人賬戶累計有1000元。假設所有費用均符合該市醫(yī)保目錄規(guī)定。請根據(jù)上述信息，回答以下問題：（1）張先生此次住院需要自付多少費用？（2）醫(yī)?；穑ńy(tǒng)籌基金）將支付多少費用？（3）如果張先生在住院期間使用個人賬戶支付了部分門診費用300元，那么他的個人賬戶余額還剩多少？試卷答案一、選擇題1.D解析：商業(yè)健康保險屬于補充醫(yī)療保險范疇，而非基本醫(yī)療保險制度的組成部分?；踞t(yī)療保險制度主要包括基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助。2.B解析：根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等文件精神，職工基本醫(yī)療保險參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限（包括視同繳費年限）達到15年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。3.D解析：我國基本醫(yī)療保險藥品目錄通常分為“甲類”、“乙類”和“丙類”（或稱“非目錄”）三類?！凹最悺彼幤穲箐N比例最高，“乙類”藥品需先自付一定比例后由醫(yī)保報銷，“丙類”藥品完全自費。4.B解析：“異地就醫(yī)直接結算”的核心目的是解決參保人員因工作、學習、探親等原因需要到參保地以外就醫(yī)時，能夠像在本地就醫(yī)一樣方便地結算醫(yī)療費用的問題，減輕其墊付資金的壓力。5.C解析：基本醫(yī)療保險主要保障住院和部分門診大病、慢性病醫(yī)療費用。健康體檢費用通常不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍，需個人自費。6.B解析：藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購是通過統(tǒng)一采購、量價掛鉤的方式，降低藥品和耗材的價格，從而減輕患者和醫(yī)?；鸬呢摀?。7.C解析：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金主要來源于個人繳納的基本醫(yī)療保險費和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分。8.A解析：根據(jù)國家和各地醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因急癥在非本人參保地就醫(yī)，通常按其本人參保地的起付標準執(zhí)行。9.D解析：根據(jù)國家醫(yī)保局等部門的相關文件精神，2025年繼續(xù)穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準，保持個人繳費標準不變。10.A解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病診斷相關分組付費，DIP（Diagnosis-InterventionPacket）即按病種分值付費，都是當前醫(yī)保支付方式改革的主要模式。二、判斷題1.√解析：個人賬戶支付門診費用，通常是在達到一定起付線標準（如普通門診起付線）之后，再按比例報銷，并非沒有起付線。2.×解析：并非所有門診費用都能報銷，只有符合醫(yī)保目錄范圍內的門診藥品、診療項目等才能按規(guī)定報銷，且需滿足起付線、報銷比例等條件。3.√解析：失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險基金代繳其職工基本醫(yī)療保險費，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。4.×解析：醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)療服務項目并非100%報銷，通常設有起付線、報銷比例、封頂線等限制，且目錄外費用不予報銷。5.√解析：醫(yī)療救助是基本醫(yī)療保險的補充保障制度，重點保障困難群眾的基本醫(yī)療需求，是防止因病致貧、因病返貧的重要措施。6.√解析：長期護理保險制度與基本醫(yī)療保險、大病保險等共同構成多層次醫(yī)療保障體系，專門為失能、半失能人員提供護理服務和費用補償。7.√解析：根據(jù)醫(yī)保相關法律法規(guī)，參保人員因違法犯罪行為、自傷自殘等非因公、非意外傷害導致的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。8.√解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！笔侵咐没ヂ?lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術，創(chuàng)新醫(yī)保服務模式，提供在線咨詢、預約掛號、費用支付、異地就醫(yī)備案等便捷服務。9.×解析：職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在籌資方式、保障范圍、起付線、報銷比例、待遇水平等方面存在明顯差異，職工醫(yī)保整體待遇水平通常高于居民醫(yī)保。10.√解析：醫(yī)?；鸬倪\行遵循大數(shù)法則（即在一定區(qū)域內，參保人數(shù)足夠多，醫(yī)療費用風險可以分散），并堅持權利與義務對等原則（即多繳多得、長繳多得）。三、填空題1.大病保險解析：我國多層次醫(yī)療保障體系通常包括基本醫(yī)療保險、大病保險和商業(yè)健康保險，形成梯次保障格局。2.醫(yī)療服務設施標準解析：醫(yī)保目錄包括藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準，共同構成醫(yī)?；鹬Ц斗秶幕A。3.參保地醫(yī)?；鸾馕觯寒惖鼐歪t(yī)直接結算機制下，住院費用通常由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構先行支付，然后與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定進行結算劃撥，參保地基金承擔部分。4.藥品目錄解析：藥品目錄是醫(yī)保目錄體系中最核心的部分，直接關系到參保人員的用藥保障和費用報銷。5.350解析：根據(jù)國家醫(yī)保局等部門發(fā)布的2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準，統(tǒng)一提高至350元/人。6.統(tǒng)籌基金解析：統(tǒng)籌基金是醫(yī)?；鸬闹饕糠?，用于支付參保人員的住院費用以及按政策規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的部分門診費用。7.DRG解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）是按疾病診斷相關分組付費的英文縮寫，是按病種打包付費的一種方式。8.起付線解析：門診醫(yī)療費用報銷通常設有起付線，即費用需達到一定數(shù)額后，醫(yī)保才開始按比例報銷。9.統(tǒng)籌共濟解析：醫(yī)療救助實行政府主導、分級負責、統(tǒng)籌共濟、分類救助的原則，旨在發(fā)揮社會互助作用。10.醫(yī)保服務共同體解析：實現(xiàn)全國醫(yī)保服務共同體是醫(yī)保信息化建設的重要目標，旨在打破信息壁壘，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和業(yè)務協(xié)同。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助之間的關系。答：基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助是相互補充、協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度?；踞t(yī)療保險主要保障參保人員因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用風險，提供基礎性保障。醫(yī)療救助則針對基本醫(yī)療保險無法完全覆蓋、個人負擔仍然較重的困難群眾，提供補充保障，減輕其醫(yī)療費用負擔。醫(yī)療救助通過資助參保、按比例救助等方式，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務，是基本醫(yī)療保險的“最后一道防線”。兩者共同構成了覆蓋全民、保障基本、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。2.參保人員如何辦理異地就醫(yī)直接結算手續(xù)？答：參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算，通常需要以下步驟：a.備案：持有效身份證件，在正式就醫(yī)前，通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站、微信公眾號、支付寶“醫(yī)保”生活號或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構等線上或線下渠道，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。需說明就醫(yī)原因（如工作、居住、探親等）和就醫(yī)地。b.就醫(yī)：備案成功后，可持社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證到備案地定點醫(yī)療機構就醫(yī)。c.結算：就醫(yī)時，告知醫(yī)院自己需要異地就醫(yī)結算。醫(yī)院會進行身份驗證和備案信息核對。住院費用結算時，只需支付個人需要承擔的部分（如自付費用、個人賬戶支付等），統(tǒng)籌基金部分由醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構結算。d.回傳資料：按要求將就醫(yī)相關的醫(yī)療費用原始發(fā)票、診斷證明等資料回傳給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構，用于后續(xù)審核結算。3.個人賬戶資金可以用于哪些方面？答：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金主要用于支付參保人員發(fā)生的以下費用：a.門診醫(yī)療費用：在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診、門診慢性病、門診特殊病費用，在個人賬戶支付限額內按比例支付。b.購藥費用：在定點零售藥店購買藥品（符合醫(yī)保目錄）、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械的費用。c.支付部分費用：可用于支付在定點醫(yī)療機構發(fā)生的部分檢查費、診金等（具體范圍和標準按當?shù)匾?guī)定執(zhí)行）。d.轉移使用：在某些特定情況下，如參保地變更等，個人賬戶余額可按規(guī)定轉移至新參保地。e.部分省市拓展使用：部分地區(qū)還允許個人賬戶資金用于支付基本公共衛(wèi)生服務項目費用、某些健康體檢項目費用等。五、案例分析題（1）張先生此次住院需要自付多少費用？答：首先計算總費用中符合醫(yī)保報銷范圍的費用：藥品費1.5萬元+檢查費0.8萬元+床位費1.2萬元+其他費用1.5萬元=5萬元。該費用全部符合醫(yī)保目錄（假設），但需扣除起付線。自付費用=起付線+不在報銷范圍內的費用+應由個人承擔的部分。在本案例中，假設床位費、檢查費、其他費用均屬于報銷范圍內的項目（扣除起付線后），報銷比例為85%。則：報銷金額=(總費用-起付線)*85%=(50000-1800)*0.85=48200*0.85=41070元。自付費用=總費用-報銷金額-個人賬戶支付（假設無其他個人賬戶支付，僅考慮起付線）=50000-41070-1800=7130元。（注意：此計算基于所有費用