2025年高血壓查房考核試題含答案一、病例摘要患者男性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，反復(fù)頭暈1周”于2025年3月15日入院。10年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓165/100mmHg，診斷為“高血壓病”，間斷服用“硝苯地平緩釋片10mgbid”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。近1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性脹痛，無(wú)惡心嘔吐、黑矇暈厥，自測(cè)血壓最高185/110mmHg，自行加服“硝苯地平緩釋片”至20mgbid，頭暈無(wú)緩解，遂就診。既往史：2型糖尿病史8年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；高脂血癥5年，未規(guī)律服用降脂藥；否認(rèn)冠心病、腦血管病病史；吸煙史30年，20支/日，已戒3年；飲酒史偶有，量少；父母均有高血壓病史。查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP（右上肢）178/105mmHg，（左上肢）176/103mmHg；BMI27.5kg/m2；神志清，雙側(cè)頸動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛；雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)。輔助檢查：-血常規(guī)：Hb135g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；-生化：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L；血肌酐112μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（參考值3.2-7.1mmol/L）；尿酸420μmol/L（參考值150-420μmol/L）；血鉀4.2mmol/L；總膽固醇5.8mmol/L（參考值＜5.2mmol/L），LDL-C3.9mmol/L（參考值＜3.4mmol/L）；-尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）85mg/g（參考值＜30mg/g）；-心電圖：竇性心律，左心室高電壓（RV5+SV1=4.2mV）；-心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑55mm（參考值男性＜55mm），室間隔厚度12mm（參考值＜11mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%；-腎動(dòng)脈超聲：雙側(cè)腎動(dòng)脈血流速度正常，未見(jiàn)明顯狹窄；-腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)占位性病變；-24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）：平均血壓158/98mmHg，白晝平均162/102mmHg，夜間平均150/92mmHg，血壓晝夜節(jié)律消失（夜間血壓下降率＜10%）。二、考核問(wèn)題及答案1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：（1）初步診斷：①高血壓病3級(jí)（很高危）；②2型糖尿?。虎鄹哐獕盒孕呐K?。ㄗ笮氖曳屎瘢?；④慢性腎臟病（CKD）1期（依據(jù)KDIGO2023標(biāo)準(zhǔn)，eGFR≥90ml/min·1.73m2，尿白蛋白陽(yáng)性）；⑤混合型高脂血癥。（2）診斷依據(jù)：①高血壓病3級(jí)（很高危）：患者血壓最高達(dá)185/110mmHg（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），屬于3級(jí)；合并糖尿?。ò衅鞴贀p害）、左心室肥厚（心臟超聲提示室間隔增厚、心電圖左心室高電壓）、尿微量白蛋白升高（腎臟靶器官損害），根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2023》危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，屬于很高危。②2型糖尿?。河忻鞔_糖尿病史，空腹及餐后血糖符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。③高血壓性心臟病：長(zhǎng)期高血壓病史，心臟超聲提示左心室肥厚（室間隔厚度＞11mm），心電圖左心室高電壓。④慢性腎臟病：尿微量白蛋白升高（UACR85mg/g），eGFR計(jì)算（基于CKD-EPI公式，血肌酐112μmol/L，年齡68歲，男性）約82ml/min·1.73m2，符合CKD1期（eGFR≥90，尿白蛋白陽(yáng)性）。⑤混合型高脂血癥：總膽固醇及LDL-C均升高。（3）鑒別診斷：①腎實(shí)質(zhì)性高血壓：患者有尿蛋白陽(yáng)性及血肌酐輕度升高，需與慢性腎小球腎炎等腎實(shí)質(zhì)性疾病鑒別，但患者無(wú)腎炎病史，無(wú)血尿、水腫，腎動(dòng)脈超聲及腎上腺CT未見(jiàn)異常，更支持高血壓腎損害（良性小動(dòng)脈性腎硬化）。②內(nèi)分泌性高血壓（如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤）：患者血鉀正常，腎上腺CT未見(jiàn)占位，腎動(dòng)脈超聲無(wú)狹窄，暫不支持；必要時(shí)可完善血漿腎素-血管緊張素-醛固酮比值（ARR）、24小時(shí)尿兒茶酚胺等檢查。③睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSA）：患者BMI27.5（超重），需追問(wèn)睡眠打鼾史，必要時(shí)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG），但非本次首要鑒別點(diǎn)。2.該患者的降壓目標(biāo)及依據(jù)是什么？請(qǐng)制定具體的降壓治療方案（包括藥物選擇、劑量及理由）。答案：（1）降壓目標(biāo)：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2023》及合并癥管理原則，患者為高血壓3級(jí)很高危，合并糖尿病及CKD（尿白蛋白陽(yáng)性），降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg（若能耐受，可進(jìn)一步降至＜125/75mmHg），以延緩糖尿病腎病進(jìn)展及心臟重構(gòu)。（2）治療方案：①基礎(chǔ)治療：低鹽飲食（每日鹽＜5g）、控制體重（目標(biāo)BMI＜24kg/m2）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周≥5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）、戒煙限酒、監(jiān)測(cè)家庭血壓（早晚各測(cè)2-3次，間隔1分鐘）。②藥物治療：-首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：建議選擇ARB類(lèi)藥物（如厄貝沙坦150mgqd起始），因患者合并糖尿病腎病（尿微量白蛋白升高），ARB可降低尿蛋白、延緩腎損害，且不影響血糖代謝（相較于ACEI，干咳副作用更少）。-聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）：患者基礎(chǔ)心率88次/分（偏快），但CCB無(wú)明顯負(fù)性頻率作用，且對(duì)老年患者降壓效果好，可選擇長(zhǎng)效CCB（如苯磺酸氨氯地平5mgqd），與ARB協(xié)同降壓，同時(shí)減輕左心室肥厚。-若血壓未達(dá)標(biāo)（2周后復(fù)查血壓仍＞130/80mmHg），可加用利尿劑（如氫氯噻嗪12.5mgqd），但需監(jiān)測(cè)血鉀及尿酸（患者尿酸420μmol/L，接近上限，需警惕利尿劑升高尿酸風(fēng)險(xiǎn)，可換用吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mgqd，對(duì)尿酸影響較小）。-調(diào)脂治療：LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L（很高危ASCVD風(fēng)險(xiǎn)），需加用高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mgqn），若LDL-C不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合依折麥布10mgqd。-血糖管理：繼續(xù)二甲雙胍0.5gtid，監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，若餐后血糖持續(xù)＞10mmol/L，可加用SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈5mgqd），兼具降糖、降壓（降低容量負(fù)荷）及腎臟保護(hù)作用。（3）藥物選擇理由：ARB+CCB為《中國(guó)高血壓防治指南2023》推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案，適用于合并糖尿病、CKD的患者，協(xié)同作用強(qiáng)，靶器官保護(hù)明確；SGLT-2抑制劑可通過(guò)促進(jìn)尿糖排泄降低血糖，同時(shí)減少鈉重吸收，輔助降壓，且被證實(shí)可降低CKD患者的腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)；高強(qiáng)度他汀可有效降低LDL-C，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。3.該患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提示“血壓晝夜節(jié)律消失”，其臨床意義是什么？需如何干預(yù)？答案：（1）臨床意義：正常血壓晝夜節(jié)律表現(xiàn)為夜間血壓較白晝下降10%-20%（“杓型血壓”），若夜間血壓下降率＜10%（“非杓型”）或≥20%（“超杓型”），均屬于異常節(jié)律。該患者夜間血壓下降率=（白晝平均血壓-夜間平均血壓）/白晝平均血壓×100%=（162-150）/162×100%≈7.4%＜10%，為非杓型節(jié)律。研究表明，非杓型血壓與心、腦、腎靶器官損害（如左心室肥厚、蛋白尿、腦卒中）風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，提示血壓控制不佳或自主神經(jīng)功能紊亂。（2）干預(yù)措施：①優(yōu)化降壓藥物服用時(shí)間：多數(shù)長(zhǎng)效降壓藥建議晨起服用，但部分非杓型患者可調(diào)整為睡前服用（如ARB或CCB），以覆蓋夜間血壓高峰。需結(jié)合患者具體血壓波動(dòng)模式（該患者夜間平均血壓150/92mmHg，仍高于目標(biāo)值），可建議將其中一種藥物（如厄貝沙坦）改為晚餐后服用，觀察2周后復(fù)查ABPM。②糾正影響血壓節(jié)律的因素：如睡眠質(zhì)量（若合并OSA需治療）、夜間飲水過(guò)多、情緒波動(dòng)等。追問(wèn)患者夜間睡眠情況，若存在打鼾、憋醒，需完善PSG，確診OSA后予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療。③加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)記錄睡前及晨起血壓，結(jié)合ABPM結(jié)果調(diào)整用藥。4.患者入院后第3天突發(fā)頭痛加劇、惡心、視物模糊，測(cè)血壓220/130mmHg，心率105次/分，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，應(yīng)首先考慮何種情況？需立即采取哪些處理措施？答案：（1）考慮診斷：高血壓急癥（高血壓危象）。依據(jù)：血壓急劇升高（＞180/120mmHg），伴頭痛、惡心、視物模糊（提示靶器官損害，可能為視網(wǎng)膜病變或腦水腫），無(wú)明確急性心腦血管事件（如胸痛、肢體偏癱）表現(xiàn)。（2）處理措施：①快速評(píng)估：立即完善急診頭顱CT（排除腦出血）、心電圖（排除急性心肌梗死）、眼底檢查（觀察視網(wǎng)膜滲出或出血）、血肌酐及電解質(zhì)（評(píng)估腎功能）。②降壓治療：高血壓急癥需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全水平（目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓降低25%或降至160/100-110mmHg），避免過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足。-首選靜脈降壓藥物：尼卡地平（起始劑量5mg/h，根據(jù)血壓調(diào)整，最大15mg/h），為CCB類(lèi)，對(duì)腦、冠脈血流影響小，適合合并腦灌注異常患者；或拉貝洛爾（20mg靜脈注射，之后0.5-2mg/min靜脈泵入），兼具α和β受體阻斷作用，對(duì)心率影響較小。-避免使用短效硝苯地平（可能導(dǎo)致血壓驟降及反射性心動(dòng)過(guò)速）。③對(duì)癥處理：若眼底檢查提示視乳頭水腫，可予甘露醇125ml快速靜脈滴注（20分鐘內(nèi)）減輕腦水腫；若合并煩躁，可予地西泮5-10mg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。④后續(xù)管理：血壓穩(wěn)定后（2-6小時(shí)內(nèi)降至160/100mmHg左右），逐步過(guò)渡至口服降壓藥物（如原方案中的ARB+CCB），并排查誘因（如漏服藥物、情緒激動(dòng)、疼痛等），加強(qiáng)患者教育，避免再次發(fā)生。5.該患者出院前需完成哪些教育內(nèi)容？請(qǐng)列出具體指導(dǎo)要點(diǎn)。答案：（1）血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：-家庭血壓測(cè)量方法：使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的電子血壓計(jì)（如ESH、AAMI認(rèn)證），測(cè)量前靜坐5分鐘，取坐位，右上臂與心臟平齊，每日早晚各測(cè)2-3次（間隔1分鐘），記錄平均值，避免飲酒、咖啡、運(yùn)動(dòng)后立即測(cè)量。-異常血壓處理：若血壓持續(xù)＞150/95mmHg或出現(xiàn)頭痛、胸悶等癥狀，及時(shí)就診；避免自行大量加服降壓藥（可能導(dǎo)致低血壓）。（2）藥物治療指導(dǎo)：-強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性（不可隨意停藥或增減劑量），說(shuō)明ARB（如厄貝沙坦）可能引起頭暈（首劑效應(yīng)）、CCB（如氨氯地平）可能引起踝部水腫（可抬高下肢緩解，嚴(yán)重時(shí)需換藥）等副作用及應(yīng)對(duì)方法。-告知聯(lián)合用藥的必要性（單藥難以達(dá)標(biāo)時(shí)需聯(lián)用），及漏服藥物的補(bǔ)救措施（若漏服時(shí)間＜12小時(shí)，補(bǔ)服一次；＞12小時(shí)，跳過(guò)本次，次日正常服用）。（3）生活方式干預(yù)：-飲食：低鹽（每日＜5g）、低油（每日＜25g）、高纖維（每日蔬菜≥500g，水果200-350g），控制主食（碳水化合物占50%-60%），蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、豆類(lèi)）為主；糖尿病飲食需固定主食量（如每餐主食2兩），避免高糖水果（如荔枝、龍眼）。-運(yùn)動(dòng)：每周至少5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、太極拳），避免清晨空腹劇烈運(yùn)動(dòng)（易發(fā)生低血糖）；運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血壓、血糖。-體重管理：目標(biāo)BMI＜24kg/m2（當(dāng)前27.5kg/m2需減重4-5kg），可通過(guò)飲食控制+運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)，每月減重1-2kg為宜。（4）合并癥管理：-糖尿?。罕O(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L），若出現(xiàn)心慌、出汗等低血糖癥狀（血糖＜3