中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2025年版)骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨重塑及關(guān)節(jié)周圍組織炎癥反應(yīng)為特征的慢性進(jìn)展性疾病，好發(fā)于膝、髖、手等負(fù)重或活動頻繁關(guān)節(jié)，是導(dǎo)致中老年人疼痛及功能障礙的主要原因之一。本指南基于循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合國內(nèi)外最新研究成果及我國臨床實(shí)踐特點(diǎn)，針對OA的流行病學(xué)特征、分型、診斷、評估、治療及全程管理提出規(guī)范建議。一、流行病學(xué)特征與危險因素我國40歲以上人群OA總體患病率約為46.3%，60歲以上人群超過50%，75歲以上人群高達(dá)80%，女性患病率顯著高于男性（尤其絕經(jīng)后女性）。疾病負(fù)擔(dān)隨年齡增長呈指數(shù)上升，膝關(guān)節(jié)OA占所有OA病例的50%以上，是導(dǎo)致勞動力喪失的主要骨關(guān)節(jié)疾病。主要危險因素包括：（1）年齡：軟骨修復(fù)能力隨增齡下降，65歲以上人群軟骨細(xì)胞增殖活性較30歲人群降低約50%；（2）肥胖：體重指數(shù)（BMI）每增加1kg/m2，膝關(guān)節(jié)OA風(fēng)險增加10%-15%，減重5%可使疼痛評分降低20%-30%；（3）關(guān)節(jié)力學(xué)異常：包括先天或獲得性關(guān)節(jié)畸形（如膝內(nèi)/外翻）、創(chuàng)傷（如前交叉韌帶損傷后10年膝關(guān)節(jié)OA發(fā)生率約50%）、長期反復(fù)關(guān)節(jié)負(fù)荷（如重體力勞動者、運(yùn)動員）；（4）遺傳因素：手部OA家族聚集性明顯，Ⅰ型膠原（COL1A1）基因多態(tài)性與發(fā)病相關(guān)；（5）其他：雌激素水平下降（絕經(jīng)后女性）、肌肉萎縮（股四頭肌力量每減少10%，膝關(guān)節(jié)OA進(jìn)展風(fēng)險增加15%）、維生素D缺乏（血清25-羥基維生素D＜20ng/mL者進(jìn)展風(fēng)險升高30%）。二、分型與臨床特點(diǎn)根據(jù)病因分為原發(fā)性O(shè)A（無明確誘因，占90%以上）和繼發(fā)性O(shè)A（由創(chuàng)傷、代謝性疾病、感染等明確病因引發(fā)）。按受累部位可分為：1.膝關(guān)節(jié)OA：最常見，典型表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)或脛股關(guān)節(jié)區(qū)疼痛（活動后加重，休息緩解），上下樓梯或久坐站立時明顯，可伴關(guān)節(jié)腫脹（滑膜增生或關(guān)節(jié)腔積液）、晨僵（＜30分鐘）、骨擦音（感）及內(nèi)/外翻畸形（“O”型或“X”型腿）。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度受限（屈曲＜120°或伸直受限）。2.髖關(guān)節(jié)OA：主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)、臀部或大腿前側(cè)疼痛，可放射至膝關(guān)節(jié)，活動（如行走、穿鞋襪）時加重，伴髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展受限（“4”字試驗(yàn)陽性），嚴(yán)重者出現(xiàn)跛行或短縮畸形。3.手OA：好發(fā)于遠(yuǎn)端（DIP）及近端（PIP）指間關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大（赫伯登結(jié)節(jié)、布夏爾結(jié)節(jié)）、疼痛（捏握時明顯），晨僵短暫，一般無手部功能嚴(yán)重障礙（與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別要點(diǎn)）。4.脊柱OA：以頸椎（C5-6）、腰椎（L3-4）多見，表現(xiàn)為局部疼痛、僵硬，神經(jīng)根受壓時出現(xiàn)上肢/下肢放射痛、麻木（需與椎間盤突出鑒別）。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估方法（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（以膝關(guān)節(jié)OA為例）需結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷：1.臨床癥狀：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②活動時伴骨擦音（感）；③晨僵＜30分鐘；④年齡≥40歲；⑤膝關(guān)節(jié)周圍壓痛或腫脹。滿足①+②+③+④或①+②+⑤可臨床診斷。2.影像學(xué)檢查（推薦X線正側(cè)位+髕骨軸位）：①關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對稱性，內(nèi)側(cè)常見）；②軟骨下骨硬化；③骨贅形成（邊緣性骨贅為特征性表現(xiàn)）；④軟骨下囊性變。Kellgren-Lawrence（K-L）分級用于評估病變程度：0級（正常）、Ⅰ級（可疑骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常）、Ⅱ級（明確骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄）、Ⅲ級（中等骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨硬化）、Ⅳ級（大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及畸形）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：主要用于排除其他關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)），常規(guī)檢測項(xiàng)目包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體、血尿酸（SUA）。OA患者上述指標(biāo)通常正常（活動期CRP可輕度升高，一般＜10mg/L）。（二）評估方法1.疼痛評估：采用視覺模擬評分（VAS，0-10分）或數(shù)字評分法（NRS），≥4分為中重度疼痛，需加強(qiáng)干預(yù)。2.功能評估：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表，包含疼痛（5項(xiàng)）、僵硬（2項(xiàng)）、功能障礙（17項(xiàng)）3個維度，總分0-96分，分?jǐn)?shù)越高功能越差。Lequesne指數(shù)（總分0-24分）適用于膝關(guān)節(jié)OA快速評估。3.結(jié)構(gòu)評估：X線K-L分級（用于初篩）、MRI（用于早期軟骨損傷、骨髓水腫、半月板/韌帶損傷評估，推薦T2mapping序列定量分析軟骨厚度）。4.生活質(zhì)量評估：簡明健康狀況量表（SF-36），涵蓋生理功能、心理狀態(tài)等8個維度，總分0-100分，分?jǐn)?shù)越低生活質(zhì)量越差。5.炎癥評估：血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）、Ⅱ型膠原降解產(chǎn)物（C2C）可反映軟骨代謝活性，動態(tài)監(jiān)測有助于判斷疾病進(jìn)展。四、治療原則與方案治療目標(biāo)為緩解疼痛、改善功能、延緩結(jié)構(gòu)進(jìn)展、提高生活質(zhì)量，需遵循“階梯化、個體化、多模式”原則。（一）非藥物治療（基礎(chǔ)治療，貫穿全程）1.患者教育：通過圖文手冊、視頻課程或醫(yī)患溝通，向患者解釋OA的慢性病程特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“疼痛≠病情惡化”“適度活動≠損傷關(guān)節(jié)”，糾正“完全制動”誤區(qū)。指導(dǎo)患者記錄疼痛日記（時間、誘因、緩解方式）及功能狀態(tài)，提高自我管理能力。2.運(yùn)動治療：（1）低強(qiáng)度有氧運(yùn)動：推薦步行（每日30-40分鐘，步速60-80步/分鐘）、游泳（水溫28-30℃，避免冷水刺激）、騎自行車（座椅高度調(diào)至踩踏時膝關(guān)節(jié)微屈），每周3-5次；（2）力量訓(xùn)練：重點(diǎn)加強(qiáng)股四頭肌（靜蹲：背靠墻，膝關(guān)節(jié)屈曲30-45°，保持30秒/組，5組/日）、臀部肌肉（橋式運(yùn)動：仰臥屈膝，抬臀至肩-膝直線，保持10秒/組，10組/日），每周2-3次；（3）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：主動/被動屈伸關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練：仰臥抬腿至30°，保持5秒，10次/組，3組/日），避免過度牽拉；（4）平衡與協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：單腿站立（扶椅，每側(cè)30秒，5次/組）、太極（簡化24式，每周3次）。運(yùn)動需遵循“無痛原則”，出現(xiàn)持續(xù)疼痛（＞2小時）應(yīng)調(diào)整強(qiáng)度。3.體重管理：BMI目標(biāo)值＜24kg/m2，超重/肥胖患者（BMI≥25kg/m2）需制定減重計(jì)劃（每周減重0.5-1kg），優(yōu)先通過飲食控制（減少高熱量、高糖飲食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白、膳食纖維攝入）聯(lián)合運(yùn)動實(shí)現(xiàn)，避免快速減重（可能誘發(fā)肌肉流失）。4.輔助器具：（1）手杖：疼痛側(cè)對側(cè)使用（如右膝痛用左手持杖），高度調(diào)至手腕橫紋至地面距離；（2）護(hù)膝：選擇帶髕骨墊的彈性護(hù)膝（提供支撐但不限制活動），避免過緊影響血液循環(huán)；（3）矯形鞋墊：膝內(nèi)翻患者使用外側(cè)楔形鞋墊（厚度3-5mm），可降低內(nèi)側(cè)間室壓力30%-40%；（4）助行器：適用于嚴(yán)重疼痛或平衡障礙患者，需經(jīng)康復(fù)治療師指導(dǎo)使用。5.物理治療：（1）熱療：熱敷（40-45℃，每次20分鐘）或蠟療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；（2）冷療：急性腫脹期使用冰袋（包裹毛巾，每次10-15分鐘），減輕炎癥反應(yīng)；（3）經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，每次20-30分鐘，每日1次；（4）體外沖擊波（ESWT）：聚焦式?jīng)_擊波（能量密度0.15-0.30mJ/mm2，2000-3000次/次），每周1次，4-6次為1療程，對慢性疼痛緩解率約60%-70%。（二）藥物治療（根據(jù)疼痛程度及患者個體情況選擇）1.局部用藥（優(yōu)先用于輕中度疼痛或口服藥物禁忌者）：（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）凝膠/貼劑：如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（每日3-4次）、氟比洛芬凝膠貼膏（每日2次），局部血藥濃度高，全身不良反應(yīng)少（胃腸道風(fēng)險較口服降低80%）；（2）辣椒堿乳膏（0.025%-0.075%）：通過耗竭P物質(zhì)緩解疼痛，初始可能有灼熱感，建議小范圍試用；（3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：①玻璃酸鈉（分子量600-1200kDa）：每周1次，連續(xù)5次為1療程，可改善關(guān)節(jié)潤滑，緩解疼痛（有效率約50%-60%）；②糖皮質(zhì)激素（如曲安奈德40mg/次）：僅用于急性滑膜炎（關(guān)節(jié)腔積液明顯），每年不超過3-4次（避免軟骨損傷）；③富血小板血漿（PRP）：離心后提取血小板濃度3-5倍于全血的血漿，關(guān)節(jié)腔注射，每3周1次，3次為1療程，對早中期OA（K-LⅡ-Ⅲ級）疼痛緩解及功能改善優(yōu)于玻璃酸鈉（證據(jù)等級B）。2.口服藥物：（1）對乙酰氨基酚：一線用藥，用于輕中度疼痛（VAS≤6分），最大劑量4g/日（肝功能異常者≤2g/日），避免長期（＞3個月）大劑量使用（可能增加腎病風(fēng)險）；（2）NSAIDs：用于中重度疼痛（VAS＞6分）或?qū)σ阴０被訜o效者，需評估胃腸道（GI）和心血管（CV）風(fēng)險：①低GI風(fēng)險（無潰瘍史、無NSAIDs相關(guān)GI事件）：選擇非選擇性NSAIDs（如布洛芬600-800mgtid、萘普生500mgbid）；②高GI風(fēng)險（有潰瘍史、合用抗凝藥/激素）：選擇選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布200mgqd/bid），并聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）；③高CV風(fēng)險（冠心病、高血壓控制不佳）：避免使用羅非昔布（已退市）、美洛昔康（CV風(fēng)險較高），優(yōu)先選擇萘普生（CV風(fēng)險相對較低）。NSAIDs需短期使用（＜4周），長期使用（＞3個月）需定期監(jiān)測腎功能（血肌酐）及CV指標(biāo)（血壓、心率）；（3）阿片類藥物：僅用于其他治療無效的重度疼痛（VAS≥8分），選擇短效制劑（如曲馬多50-100mgq6-8h），避免長效阿片（如羥考酮），療程＜2周（長期使用增加依賴風(fēng)險及便秘、頭暈等不良反應(yīng)）；（4）軟骨保護(hù)劑：①氨基葡萄糖（硫酸鹽或鹽酸鹽，1500mg/日）：對K-LⅠ-Ⅱ級OA可能延緩結(jié)構(gòu)進(jìn)展（證據(jù)等級B），需連續(xù)使用≥3個月；②硫酸軟骨素（800-1200mg/日）：與氨基葡萄糖聯(lián)用可能增強(qiáng)療效；③雙醋瑞因（50mgbid）：通過抑制IL-1β發(fā)揮抗炎作用，常見腹瀉（初始2周），可通過餐中服用緩解；（5）其他：維生素D（2000-4000IU/日，目標(biāo)血清25-羥基維生素D≥30ng/mL）可改善肌肉功能，降低疼痛敏感性；抗焦慮藥物（如度洛西汀60mgqd）用于合并抑郁/焦慮的患者（疼痛相關(guān)心理因素評分≥16分）。（三）手術(shù)治療（用于保守治療無效、嚴(yán)重功能障礙者）1.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：適用于存在機(jī)械癥狀（如關(guān)節(jié)交鎖、游離體）或半月板撕裂的K-LⅡ-Ⅲ級OA患者，可清理游離體、修整破損半月板，術(shù)后需聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練（有效率約60%，但對單純軟骨退變無結(jié)構(gòu)改善作用）。2.截骨術(shù)：（1）脛骨高位截骨術(shù)（HTO）：用于膝內(nèi)翻（內(nèi)側(cè)間室病變）、年齡＜60歲、關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨完整的患者，通過矯正力線（目標(biāo)機(jī)械軸通過脛骨平臺外側(cè)1/3）延緩關(guān)節(jié)置換，10年生存率約80%；（2）股骨近端截骨術(shù)（Dunn手術(shù)）：用于髖關(guān)節(jié)OA合并股骨髖臼撞擊（FAI），改善髖臼覆蓋。3.關(guān)節(jié)置換術(shù)：（1）膝關(guān)節(jié)置換（TKA）：指征為K-LⅣ級OA，VAS≥7分且持續(xù)＞6個月，WOMAC功能評分≥40分，保守治療無效。優(yōu)先選擇后交叉韌帶保留型假體（CR型），肥胖（BMI≥35kg/m2）或嚴(yán)重畸形者選用限制型假體（LCCK型）。術(shù)后24小時內(nèi)啟動康復(fù)（CPM機(jī)輔助屈伸，目標(biāo)術(shù)后2周屈曲≥90°）；（2）髖關(guān)節(jié)置換（THA）：指征為髖關(guān)節(jié)疼痛影響日常生活（如無法獨(dú)立穿襪），Harris髖關(guān)節(jié)評分≤60分，X線示關(guān)節(jié)間隙消失或嚴(yán)重骨贅。生物型假體適用于＜65歲患者（促進(jìn)骨長入），骨水泥型假體適用于＞75歲或骨質(zhì)疏松患者。4.其他手術(shù)：軟骨修復(fù)術(shù)（如自體軟骨細(xì)胞移植、骨軟骨移植）用于年輕（＜45歲）、局限性軟骨缺損（面積＜4cm2）患者，需嚴(yán)格篩選（MRI顯示骨髓水腫≤2級）。五、特殊人群管理1.老年患者：（1）多重用藥管理：避免同時使用≥3種NSAIDs，監(jiān)測腎功能（eGFR＜60mL/min/1.73m2時NSAIDs減量50%）；（2）跌倒預(yù)防：評估平衡能力（伯格平衡量表＜45分需加強(qiáng)訓(xùn)練），避免使用阿片類藥物（增加跌倒風(fēng)險3倍）；（3）營養(yǎng)支持：補(bǔ)充蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d）、鈣（1000-1200mg/d）及維生素D（800-1000IU/d），預(yù)防肌肉減少癥。2.合并癥患者：（1）心血管疾?。篘SAIDs選擇萘普生（每日≤1000mg），避免塞來昔布（CV風(fēng)險較高）；（2）糖尿病：控制血糖（HbA1c＜7.5%），優(yōu)先選擇局部NSAIDs（避免口服影響血糖）；（3）慢性腎?。–KD3-5期）：禁用NSAIDs，選擇對乙酰氨基酚（≤2g/日）或曲馬多（減量50%）；（4）胃腸道疾?。篘SAIDs聯(lián)用PPI（如奧美拉唑20mgqd），或選擇局部用藥。3.妊娠期/哺乳期女性：避免使用NSAIDs（妊娠晚期增加胎兒動脈導(dǎo)管早閉風(fēng)險），推薦物理治療（熱敷、TENS）及對乙酰氨基酚（≤4g/日），哺乳期局部NSAIDs凝膠（乳汁中藥物濃度極低）可謹(jǐn)慎使用。六、全程管理與隨訪建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級管理模式：（1）急性期（疼痛加重或關(guān)節(jié)腫脹）：由二級以上醫(yī)院專科醫(yī)生制定個體化方案，2周內(nèi)隨訪；（2）穩(wěn)定期：社區(qū)醫(yī)生