中國抗癌協(xié)會腦膠質(zhì)瘤整合診療指南2025版腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的40%-50%。其診療需遵循“精準(zhǔn)分型-多學(xué)科協(xié)作-全程管理”的整合模式，結(jié)合分子病理學(xué)、影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)及系統(tǒng)治療的最新進展，制定個體化方案。以下從診斷、治療、支持及隨訪四方面詳述核心內(nèi)容。一、精準(zhǔn)診斷體系（一）多模態(tài)影像學(xué)評估1.常規(guī)MRI：平掃+增強為基礎(chǔ)，T1增強顯示腫瘤強化范圍，T2/FLAIR序列界定水腫及浸潤區(qū)域。對于功能區(qū)病變，需加做DWI（鑒別腫瘤與炎癥）、PWI（rCBV評估腫瘤血管生成）及MRS（NAA降低、Cho升高、Lac峰提示惡性）。2.特殊序列：3.0TMRI波譜成像（1H-MRS）可定量分析代謝物，膽堿/肌酸（Cho/Cr）>2.0提示高級別膠質(zhì)瘤；動脈自旋標(biāo)記（ASL）通過腦血流量（CBF）區(qū)分腫瘤活性區(qū)域與壞死區(qū)。3.PET-CT：18F-FDG-PET用于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死（復(fù)發(fā)灶FDG攝取增高）；11C-MET-PET可顯示浸潤性生長邊界，指導(dǎo)活檢或手術(shù)范圍。（二）分子病理學(xué)診斷依據(jù)2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，分子分型為核心診斷標(biāo)準(zhǔn)：-IDH突變（IDH1R132H或IDH2R172）：低級別膠質(zhì)瘤（LGG）中突變率約80%，提示預(yù)后較好；野生型多見于膠質(zhì)母細胞瘤（GBM），侵襲性強。-1p/19q共缺失：少突膠質(zhì)細胞瘤特征性標(biāo)記，對PCV方案（丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿）敏感，生存期顯著延長。-TERT啟動子突變：多見于IDH野生型GBM，與端粒酶激活相關(guān)，提示預(yù)后不良。-H3K27M突變：彌漫性中線膠質(zhì)瘤（如丘腦、腦干）的分子標(biāo)志，放化療抵抗，生存期短。-EGFR擴增/EGFRvIII變異：GBM中發(fā)生率約50%，與腫瘤侵襲性相關(guān)，可作為靶向治療靶點。-MGMT啟動子甲基化：替莫唑胺（TMZ）治療反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)，甲基化患者生存期延長。二、規(guī)范化治療策略（一）手術(shù)治療1.原則：最大安全切除（maximalsaferesection），在保護神經(jīng)功能前提下盡可能切除強化灶及T2/FLAIR高信號區(qū)（基于術(shù)前功能區(qū)定位）。2.術(shù)中輔助技術(shù)：-熒光引導(dǎo)：5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）靜脈注射后，腫瘤細胞內(nèi)原卟啉IX蓄積發(fā)出紅色熒光，顯著提高全切率（強化灶全切率從36%提升至65%）。-神經(jīng)導(dǎo)航：結(jié)合術(shù)前MRI、fMRI及DTI（彌散張量成像）構(gòu)建白質(zhì)纖維束三維模型，實時定位運動、語言功能區(qū)。-電生理監(jiān)測：皮層/皮層下電刺激定位功能區(qū)，連續(xù)術(shù)中肌電圖（iEMG）監(jiān)測避免運動神經(jīng)損傷，喚醒麻醉用于語言區(qū)腫瘤切除。3.特殊類型處理：-功能區(qū)膠質(zhì)瘤（如Broca區(qū)、運動皮層）：采用“分階段切除”策略，優(yōu)先切除非功能區(qū)部分，殘余部分結(jié)合放化療控制。-腦干膠質(zhì)瘤：僅對局限性外生型或囊性變者行部分切除，彌漫內(nèi)生型以活檢明確病理為主。-復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤：二次手術(shù)需評估KPS評分（≥70分）、病灶位置（非功能區(qū)）及前次手術(shù)至復(fù)發(fā)時間（>6個月），可提高生存期（中位OS從6.2月延長至10.5月）。（二）放射治療1.新診斷高級別膠質(zhì)瘤（HGG，WHO3-4級）：-IDH野生型GBM（WHO4級）：術(shù)后同步放化療（Stupp方案），放療劑量60Gy/30f（2Gy/次），靶區(qū)包括術(shù)腔+強化灶周圍2cm（CTV），外放3mm（PTV）。-IDH突變型星形細胞瘤（WHO4級）：放療劑量可降至54Gy/30f，靶區(qū)縮小至術(shù)腔+T2/FLAIR異常區(qū)周圍1cm，因該亞型侵襲性較低。-少突膠質(zhì)細胞瘤（WHO3級，1p/19q共缺失）：放療敏感性高，推薦54Gy/30f，同步TMZ或PCV方案。2.低級別膠質(zhì)瘤（LGG，WHO1-2級）：-IDH突變+1p/19q共缺失（少突膠質(zhì)細胞瘤）：若腫瘤體積?。?lt;4cm）、無占位效應(yīng)，可密切觀察（每6個月MRI），進展時再放療；若體積大或進展，放療劑量45-54Gy/25-30f。-IDH突變型星形細胞瘤（WHO2級）：存在高危因素（年齡>40歲、腫瘤體積>6cm、跨中線生長、術(shù)前神經(jīng)功能缺損）時，術(shù)后盡早放療（50-54Gy/25-30f）。3.復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤：-距首次放療>12個月：再放療劑量≤50Gy，采用立體定向放射外科（SRS，≤3cm病灶）或調(diào)強放療（IMRT）。-放射性壞死：與復(fù)發(fā)鑒別困難時，可行11C-MET-PET或活檢，確診后予貝伐珠單抗（2.5mg/kgqw）或激素（地塞米松4-8mg/d）。（三）化學(xué)治療1.替莫唑胺（TMZ）：-新診斷GBM：同步放化療期（放療期間TMZ75mg/m2/d，連續(xù)42天）+輔助化療（200mg/m2/d，d1-5，每28天1周期，共6周期）。MGMT甲基化患者5年生存率從9.8%提升至29.7%。-LGG（IDH突變型）：術(shù)后無高危因素可觀察；進展時予TMZ（200mg/m2/d，d1-5，每28天1周期，6-12周期），客觀緩解率（ORR）約40%。2.PCV方案：適用于1p/19q共缺失的少突膠質(zhì)細胞瘤（WHO2-3級），具體為洛莫司?。–CNU）110mg/m2d1，丙卡巴肼（PCB）60mg/m2d8-21，長春新堿（VCR）1.4mg/m2d8、d29，每8周1周期，共6周期，5年無進展生存率（PFS）達60%。3.復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤：-抗血管生成治療：貝伐珠單抗（10mg/kgq2w）聯(lián)合洛莫司?。?10mg/m2q6w），ORR38%，中位PFS4.2月。-挽救性化療：伊立替康（125mg/m2d1、d8，每21天1周期）聯(lián)合替莫唑胺（150mg/m2d1-5），用于TMZ耐藥患者，ORR約25%。（四）靶向與免疫治療1.分子靶向治療：-EGFR抑制劑：埃羅替尼（150mg/d）聯(lián)合TMZ用于EGFR擴增型GBM，僅對EGFRvIII變異者有效（ORR15%）。-IDH抑制劑：艾伏尼布（500mg/d）用于復(fù)發(fā)IDH1突變膠質(zhì)瘤，II期試驗顯示6個月PFS率47%。-BRAF抑制劑：達拉非尼（150mgbid）聯(lián)合曲美替尼（2mgqd）治療BRAFV600E突變膠質(zhì)瘤（多見于兒童），ORR67%。2.免疫治療：-PD-1抑制劑：納武利尤單抗（3mg/kgq2w）用于復(fù)發(fā)GBM，CheckMate143試驗顯示中位OS9.8月（vs6.7月安慰劑），但需篩選高TMB或MSI-H患者。-CAR-T細胞治療：靶向EGFRvIII的CAR-T（如LN-145）在I期試驗中顯示局部控制率78%，但需解決血腦屏障穿透及脫靶效應(yīng)。-腫瘤疫苗：SurVaxM（靶向Survivin）聯(lián)合TMZ用于新診斷GBM，III期試驗中位OS達27.4月（vs19.8月對照組）。三、全程支持治療（一）癥狀管理1.癲癇控制：-新診斷患者：無論是否發(fā)作，術(shù)后常規(guī)予抗癲癇藥（AEDs）3個月（I級證據(jù)）；無發(fā)作可逐漸減量，復(fù)發(fā)患者長期用藥。-優(yōu)選藥物：左乙拉西坦（1000-3000mg/d）、拉莫三嗪（50-200mg/d），避免苯妥英鈉（誘導(dǎo)肝酶，降低TMZ濃度）。2.腦水腫與激素使用：-地塞米松初始劑量4-8mgbid，根據(jù)癥狀調(diào)整（最大劑量16mg/d）；癥狀緩解后2周內(nèi)逐漸減量（每3天減2mg），避免長期使用（>4周增加感染風(fēng)險）。3.靜脈血栓預(yù)防：-KPS≤70分或術(shù)后臥床患者，予低分子肝素（LMWH）4000IUqd，至活動恢復(fù)；出血風(fēng)險高者用機械預(yù)防（彈力襪+間歇氣壓泵）。（二）營養(yǎng)與心理支持1.營養(yǎng)評估：采用NRS-2002量表，評分≥3分者需營養(yǎng)干預(yù)。目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（如乳清蛋白粉、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑）。吞咽困難者予鼻胃管或經(jīng)皮胃造瘺（PEG）。2.心理干預(yù)：使用HADS量表篩查焦慮（≥8分）、抑郁（≥8分），輕度予認知行為治療（CBT），中重度予舍曲林（50-100mg/d）或帕羅西?。?0-40mg/d），避免使用影響AEDs代謝的藥物（如氟西?。?。（三）多學(xué)科協(xié)作（MDT）由神經(jīng)外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、神經(jīng)心理科組成團隊，治療前討論（確定手術(shù)指征、分子分型）、治療中調(diào)整（評估放化療反應(yīng)）、治療后隨訪（制定長期管理計劃）。MDT模式可使患者5年生存率提高15%-20%。四、隨訪與復(fù)發(fā)管理（一）隨訪方案1.時間節(jié)點：術(shù)后2年內(nèi)每2-3個月MRI（平掃+增強），2-5年每6個月，5年后每年1次。2.評估內(nèi)容：-影像學(xué)：采用RANO標(biāo)準(zhǔn)（增強灶增大>25%為進展，穩(wěn)定或縮小為有效）。-神經(jīng)功能：KPS評分（每3個月評估），低于60分提示預(yù)后不良。-實驗室：血常規(guī)（監(jiān)測化療骨髓抑制）、肝腎功能（評估藥物毒性）。（二）復(fù)發(fā)處理1.手術(shù)再切除：適用于單發(fā)病灶、KPS≥70分、距首次手術(shù)>6個月，術(shù)后中位OS10-14月（vs6-8月非手術(shù)組）。2.挽救性放化療：未接受過放療者予IMRT（50Gy/25f），已放療者予SRS（20-24Gy/次）；化療選擇未使用過的方案（如PCV、貝伐珠單抗聯(lián)合伊立替康）。3.臨床試驗：鼓勵入組靶向治療（如HER2抑制劑）、新型免疫治療（如雙特異性抗體）或溶瘤病毒（如DNX-2