忻州市人民醫(yī)院術(shù)中疑難診斷考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男性，62歲，因"突發(fā)腹痛伴發(fā)熱3天"入院。查體：腹部肌緊張，壓痛反跳痛明顯，移動性濁音陽性。B超提示：肝左葉占位性病變，內(nèi)部回聲不均。術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果為惡性腫瘤。最可能的診斷是？A.肝血管瘤破裂出血B.肝轉(zhuǎn)移性癌C.原發(fā)性肝癌伴出血D.肝膿腫破裂2.患者女性，45歲，因"發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月"入院。查體：左乳外上象限可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動度差，同側(cè)腋窩觸及腫大淋巴結(jié)。乳腺鉬靶提示：簇狀鈣化灶，浸潤性導管癌可能性大。術(shù)中冰凍病理為惡性腫瘤。若考慮保留乳房手術(shù)，最佳術(shù)式是？A.單純?nèi)榉壳谐鼴.乳腺癌根治術(shù)C.乳腺癌改良根治術(shù)D.乳房單純切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+胸肌筋膜前乳房再造3.患者男性，58歲，因"進行性吞咽困難2月"入院。查體：鎖骨上窩觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬。胃鏡檢查：食管中段可見菜花樣腫塊，活檢病理為鱗狀細胞癌。若行根治性切除術(shù)，首選術(shù)式是？A.食管次全切除術(shù)+胃食管吻合術(shù)B.食管全切除術(shù)+胃代食管術(shù)C.食管癌根治術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃D.放射治療+化療4.患者女性，72歲，因"右下腹疼痛伴發(fā)熱5天"入院。查體：右下腹壓痛反跳痛明顯，麥氏點固定壓痛。血常規(guī)：白細胞18×10^9/L，中性粒細胞比例85%。B超提示：右附件區(qū)混合性包塊。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右輸卵管增粗，表面膿性分泌物。最可能的診斷是？A.輸卵管妊娠破裂B.急性附件炎C.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)D.輸卵管癌5.患者男性，50歲，因"黑便伴腹痛3天"入院。查體：臍周壓痛，腸鳴音亢進。腸鏡檢查：降結(jié)腸可見多個大小不等的息肉，最大者直徑約2cm。病理活檢為腺瘤性息肉。若行手術(shù)治療，首選術(shù)式是？A.全結(jié)腸切除+回腸末端造口術(shù)B.結(jié)腸次全切除術(shù)+橫結(jié)腸吻合術(shù)C.息肉切除術(shù)+部分結(jié)腸切除術(shù)D.內(nèi)鏡下黏膜切除6.患者女性，65歲，因"發(fā)現(xiàn)腹水1周"入院。查體：移動性濁音陽性，肝臟腫大。腹水常規(guī)檢查：淡黃色，比重1.018，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)500×10^6/L，以淋巴細胞為主。腹水細胞學檢查陰性。最可能的診斷是？A.肝癌腹膜轉(zhuǎn)移B.結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移C.門脈性肝硬化腹水D.卵巢癌腹水7.患者男性，68歲，因"進行性呼吸困難2周"入院。查體：雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音。胸片提示：雙側(cè)胸腔積液。胸水檢查：淡黃色，比重1.015，李凡他試驗陰性，蛋白含量35g/L。胸水細胞學檢查陰性。最可能的診斷是？A.肺癌胸膜轉(zhuǎn)移B.結(jié)核性胸膜炎C.心力衰竭D.肝硬化胸水8.患者女性，40歲，因"突發(fā)右下腹劇痛2小時"入院。查體：右下腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，反跳痛更明顯。血常規(guī)：白細胞15×10^9/L，中性粒細胞比例90%。B超提示：右附件區(qū)探及混合性包塊，邊界不清。最可能的診斷是？A.輸卵管妊娠破裂B.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)C.急性附件炎D.卵巢癌9.患者男性，55歲，因"發(fā)現(xiàn)左腎腫塊1月"入院。查體：左腰部可觸及腫塊，活動度差。B超提示：左腎實質(zhì)內(nèi)占位性病變，內(nèi)部回聲不均。CT增強掃描提示：左腎占位性病變，強化明顯。最可能的診斷是？A.腎血管平滑肌脂肪瘤B.腎細胞癌C.腎囊腫D.腎結(jié)核10.患者女性，48歲，因"發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊1年"入院。查體：甲狀腺左葉可觸及腫塊，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛。頸部超聲提示：甲狀腺左葉實性結(jié)節(jié)，血流信號豐富。最可能的診斷是？A.甲狀腺腺瘤B.甲狀腺癌C.甲狀腺囊腫D.甲狀腺炎二、多選題（每題3分，共10題）11.患者男性，60歲，因"進行性黃疸1月"入院。查體：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大。實驗室檢查：總膽紅素85μmol/L，直接膽紅素60μmol/L，堿性磷酸酶450U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶300U/L。最可能的診斷是？A.膽囊癌B.肝癌C.壺腹周圍癌D.胰頭癌12.患者女性，45歲，因"發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月"入院。查體：左乳外上象限可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動度差，同側(cè)腋窩觸及腫大淋巴結(jié)。乳腺鉬靶提示：簇狀鈣化灶，浸潤性導管癌可能性大。最可能的病理類型是？A.浸潤性導管癌B.浸潤性小葉癌C.乳頭狀癌D.浸潤性微乳頭狀癌13.患者男性，50歲，因"黑便伴腹痛3天"入院。查體：臍周壓痛，腸鳴音亢進。腸鏡檢查：降結(jié)腸可見多個大小不等的息肉，最大者直徑約2cm。病理活檢為腺瘤性息肉。若行手術(shù)治療，可能的術(shù)式包括？A.全結(jié)腸切除+回腸末端造口術(shù)B.結(jié)腸次全切除術(shù)+橫結(jié)腸吻合術(shù)C.息肉切除術(shù)+部分結(jié)腸切除術(shù)D.內(nèi)鏡下黏膜切除14.患者女性，65歲，因"發(fā)現(xiàn)腹水1周"入院。查體：移動性濁音陽性，肝臟腫大。腹水常規(guī)檢查：淡黃色，比重1.018，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)500×10^6/L，以淋巴細胞為主。腹水細胞學檢查陰性。最可能的診斷是？A.肝癌腹膜轉(zhuǎn)移B.結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移C.門脈性肝硬化腹水D.卵巢癌腹水15.患者男性，68歲，因"進行性呼吸困難2周"入院。查體：雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音。胸片提示：雙側(cè)胸腔積液。胸水檢查：淡黃色，比重1.015，李凡他試驗陰性，蛋白含量35g/L。胸水細胞學檢查陰性。最可能的診斷是？A.肺癌胸膜轉(zhuǎn)移B.結(jié)核性胸膜炎C.心力衰竭D.肝硬化胸水16.患者女性，40歲，因"突發(fā)右下腹劇痛2小時"入院。查體：右下腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，反跳痛更明顯。血常規(guī)：白細胞15×10^9/L，中性粒細胞比例90%。B超提示：右附件區(qū)探及混合性包塊，邊界不清。最可能的診斷是？A.輸卵管妊娠破裂B.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)C.急性附件炎D.卵巢癌17.患者男性，55歲，因"發(fā)現(xiàn)左腎腫塊1月"入院。查體：左腰部可觸及腫塊，活動度差。B超提示：左腎實質(zhì)內(nèi)占位性病變，內(nèi)部回聲不均。CT增強掃描提示：左腎占位性病變，強化明顯。最可能的診斷是？A.腎血管平滑肌脂肪瘤B.腎細胞癌C.腎囊腫D.腎結(jié)核18.患者女性，48歲，因"發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊1年"入院。查體：甲狀腺左葉可觸及腫塊，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛。頸部超聲提示：甲狀腺左葉實性結(jié)節(jié)，血流信號豐富。最可能的診斷是？A.甲狀腺腺瘤B.甲狀腺癌C.甲狀腺囊腫D.甲狀腺炎19.患者男性，70歲，因"進行性吞咽困難3月"入院。查體：鎖骨上窩觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬。胃鏡檢查：食管下段可見菜花樣腫塊，活檢病理為鱗狀細胞癌。最可能的轉(zhuǎn)移途徑是？A.淋巴道轉(zhuǎn)移B.血行轉(zhuǎn)移C.直接蔓延D.種植性轉(zhuǎn)移20.患者女性，55歲，因"突發(fā)右下腹疼痛伴發(fā)熱3天"入院。查體：右下腹壓痛反跳痛明顯，麥氏點固定壓痛。血常規(guī)：白細胞18×10^9/L，中性粒細胞比例85%。B超提示：右附件區(qū)混合性包塊。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右輸卵管增粗，表面膿性分泌物。最可能的診斷是？A.輸卵管妊娠破裂B.急性附件炎C.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)D.輸卵管癌三、案例分析題（每題10分，共5題）21.患者男性，62歲，因"突發(fā)腹痛伴發(fā)熱3天"入院。查體：腹部肌緊張，壓痛反跳痛明顯，移動性濁音陽性。B超提示：肝左葉占位性病變，內(nèi)部回聲不均。術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果為惡性腫瘤。若行根治性手術(shù)，可能的術(shù)式包括？A.肝葉切除術(shù)B.肝動脈結(jié)扎化療栓塞術(shù)C.肝移植術(shù)D.放射治療22.患者女性，45歲，因"發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月"入院。查體：左乳外上象限可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動度差，同側(cè)腋窩觸及腫大淋巴結(jié)。乳腺鉬靶提示：簇狀鈣化灶，浸潤性導管癌可能性大。若行保留乳房手術(shù)，術(shù)后輔助治療包括？A.放射治療B.化療C.內(nèi)分泌治療D.靶向治療23.患者男性，50歲，因"黑便伴腹痛3天"入院。查體：臍周壓痛，腸鳴音亢進。腸鏡檢查：降結(jié)腸可見多個大小不等的息肉，最大者直徑約2cm。病理活檢為腺瘤性息肉。若行手術(shù)治療，可能的術(shù)式包括？A.全結(jié)腸切除+回腸末端造口術(shù)B.結(jié)腸次全切除術(shù)+橫結(jié)腸吻合術(shù)C.息肉切除術(shù)+部分結(jié)腸切除術(shù)D.內(nèi)鏡下黏膜切除24.患者女性，65歲，因"發(fā)現(xiàn)腹水1周"入院。查體：移動性濁音陽性，肝臟腫大。腹水常規(guī)檢查：淡黃色，比重1.018，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)500×10^6/L，以淋巴細胞為主。腹水細胞學檢查陰性。若行手術(shù)治療，可能的術(shù)式包括？A.肝癌根治術(shù)B.結(jié)直腸癌根治術(shù)C.門脈高壓癥斷流術(shù)D.腹水穿刺引流術(shù)25.患者男性，68歲，因"進行性呼吸困難2周"入院。查體：雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音。胸片提示：雙側(cè)胸腔積液。胸水檢查：淡黃色，比重1.015，李凡他試驗陰性，蛋白含量35g/L。胸水細胞學檢查陰性。若行手術(shù)治療，可能的術(shù)式包括？A.胸腔閉式引流術(shù)B.胸膜固定術(shù)C.胸膜剝脫術(shù)D.肺癌根治術(shù)答案及解析一、單選題1.B解析：患者老年男性，突發(fā)腹痛伴發(fā)熱，腹部肌緊張，壓痛反跳痛明顯，移動性濁音陽性，提示腹腔內(nèi)出血可能。B超提示肝左葉占位性病變，內(nèi)部回聲不均，結(jié)合快速冰凍病理結(jié)果為惡性腫瘤，考慮轉(zhuǎn)移性肝癌可能性大。原發(fā)性肝癌多表現(xiàn)為進行性肝腫大，AFP升高；肝血管瘤破裂出血多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，但B超通常表現(xiàn)為典型回聲團；肝膿腫破裂多表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，B超可見液性暗區(qū)。2.C解析：患者中年女性，左乳可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動度差，同側(cè)腋窩觸及腫大淋巴結(jié)，乳腺鉬靶提示浸潤性導管癌可能性大，冰凍病理為惡性腫瘤，考慮乳腺癌。乳腺癌改良根治術(shù)保留胸大肌，適用于腫瘤未侵犯胸肌的情況；單純?nèi)榉壳谐裏o法根治癌癥；乳腺癌根治術(shù)切除乳房及胸肌；乳房單純切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+胸肌筋膜前乳房再造適用于腫瘤較大或侵犯胸肌的情況。3.C解析：患者老年男性，進行性吞咽困難，鎖骨上窩觸及腫大淋巴結(jié)，胃鏡檢查提示食管中段菜花樣腫塊，活檢病理為鱗狀細胞癌，考慮食管癌。食管癌根治術(shù)包括食管切除、胃代食管術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃；食管次全切除術(shù)+胃食管吻合術(shù)適用于中下段食管癌；放射治療+化療適用于無法手術(shù)患者。4.B解析：患者中年女性，右下腹疼痛伴發(fā)熱，腹部壓痛反跳痛明顯，麥氏點固定壓痛，血常規(guī)白細胞升高，B超提示右附件區(qū)混合性包塊，考慮急性附件炎。輸卵管妊娠破裂多表現(xiàn)為突發(fā)劇痛，后穹窿飽滿；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多表現(xiàn)為突發(fā)劇痛，但無發(fā)熱；輸卵管癌多表現(xiàn)為進行性腹痛，伴消瘦。5.D解析：患者中年男性，黑便伴腹痛，腸鏡檢查降結(jié)腸可見腺瘤性息肉，考慮結(jié)直腸息肉。息肉切除術(shù)+部分結(jié)腸切除術(shù)適用于較大或多發(fā)息肉；全結(jié)腸切除+回腸末端造口術(shù)適用于廣泛息肉或家族性腺瘤性息肉病；結(jié)腸次全切除術(shù)+橫結(jié)腸吻合術(shù)適用于無法行內(nèi)鏡治療的情況。6.C解析：患者老年女性，發(fā)現(xiàn)腹水，腹部移動性濁音陽性，肝臟腫大，腹水常規(guī)檢查提示漏出液，細胞學檢查陰性，考慮肝硬化腹水。肝癌腹膜轉(zhuǎn)移腹水細胞學陽性；結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腹水細胞學陽性；結(jié)核性胸膜炎多表現(xiàn)為滲出液，伴發(fā)熱、盜汗。7.B解析：患者老年男性，進行性呼吸困難，雙肺呼吸音低，胸片提示雙側(cè)胸腔積液，胸水檢查提示滲出液，細胞學檢查陰性，考慮結(jié)核性胸膜炎。肺癌胸膜轉(zhuǎn)移胸水細胞學陽性；心力衰竭胸水多為漏出液；肝硬化胸水多為漏出液。8.A解析：患者中年女性，突發(fā)右下腹劇痛，腹部壓痛反跳痛明顯，反跳痛更明顯，血常規(guī)白細胞升高，B超提示右附件區(qū)混合性包塊，考慮輸卵管妊娠破裂。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多表現(xiàn)為突發(fā)劇痛，但無反跳痛；急性附件炎多表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛；卵巢癌多表現(xiàn)為進行性腹痛，伴消瘦。9.B解析：患者中年男性，左腎腫塊，B超及CT增強掃描提示左腎占位性病變，強化明顯，考慮腎細胞癌。腎血管平滑肌脂肪瘤多表現(xiàn)為囊性變，強化均勻；腎囊腫多表現(xiàn)為液性暗區(qū)，無強化；腎結(jié)核多表現(xiàn)為實質(zhì)增厚，強化不均勻。10.B解析：患者中年女性，甲狀腺腫塊，質(zhì)硬，活動度差，頸部超聲提示實性結(jié)節(jié)，血流信號豐富，考慮甲狀腺癌。甲狀腺腺瘤多表現(xiàn)為囊性變，血流信號少；甲狀腺囊腫多表現(xiàn)為液性暗區(qū)；甲狀腺炎多表現(xiàn)為彌漫性腫大，結(jié)節(jié)不明顯。二、多選題11.CD解析：患者老年男性，進行性黃疸，肝臟腫大，實驗室檢查提示梗阻性黃疸，考慮壺腹周圍癌或胰頭癌。膽囊癌多表現(xiàn)為膽絞痛，Murphy征陽性；肝癌多表現(xiàn)為進行性肝腫大，AFP升高。12.ABD解析：患者中年女性，左乳腫塊，質(zhì)硬，活動度差，同側(cè)腋窩觸及腫大淋巴結(jié)，乳腺鉬靶提示浸潤性導管癌可能性大，考慮浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌或浸潤性微乳頭狀癌。乳頭狀癌多表現(xiàn)為乳頭溢液，伴乳頭凹陷。13.ABC解析：患者中年男性，降結(jié)腸息肉，最大者直徑約2cm，病理活檢為腺瘤性息肉，考慮手術(shù)治療。全結(jié)腸切除+回腸末端造口術(shù)適用于廣泛息肉；結(jié)腸次全切除術(shù)+橫結(jié)腸吻合術(shù)適用于無法行內(nèi)鏡治療的情況；息肉切除術(shù)+部分結(jié)腸切除術(shù)適用于較大或多發(fā)息肉。14.AB解析：患者老年女性，發(fā)現(xiàn)腹水，腹部移動性濁音陽性，肝臟腫大，腹水常規(guī)檢查提示漏出液，考慮肝硬化腹水。肝癌腹膜轉(zhuǎn)移腹水細胞學陽性；結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腹水細胞學陽性。15.AB解析：患者老年男性，進行性呼吸困難，雙肺呼吸音低，胸片提示雙側(cè)胸腔積液，胸水檢查提示滲出液，細胞學檢查陰性，考慮肺癌胸膜轉(zhuǎn)移或結(jié)核性胸膜炎。心力衰竭胸水多為漏出液；肝硬化胸水多為漏出液。16.AB解析：患者中年女性，突發(fā)右下腹劇痛，腹部壓痛反跳痛明顯，反跳痛更明顯，血常規(guī)白細胞升高，B超提示右附件區(qū)混合性包塊，考慮輸卵管妊娠破裂或急性附件炎。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多表現(xiàn)為突發(fā)劇痛，但無反跳痛；卵巢癌多表現(xiàn)為進行性腹痛，伴消瘦。17.AB解析：患者中年男性，左腎腫塊，B超及CT增強掃描提示左腎占位性病變，強化明顯，考慮腎細胞癌。腎血管平滑肌脂肪瘤多表現(xiàn)為囊性變，強化均勻；腎囊腫多表現(xiàn)為液性暗區(qū)，無強化；腎結(jié)核多表現(xiàn)為實質(zhì)增厚，強化不均勻。18.BD解析：患者中年女性，甲狀腺腫塊，質(zhì)硬，活動度差，頸部超聲提示實性結(jié)節(jié)，血流信號豐富，考慮甲狀腺癌。甲狀腺腺瘤多表現(xiàn)為囊性變，血流信號少；甲狀腺囊腫多表現(xiàn)為液性暗區(qū)；甲狀腺炎多表現(xiàn)為彌漫性腫大，結(jié)節(jié)不明顯。19.ACD解析：患者老年男性，進行性吞咽困難，