承德市中醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師「疑難病案」匯編一、單選題（共10題，每題3分）1.患者，男，62歲，主訴上腹部隱痛3個(gè)月，加重1周。胃鏡檢查示胃竇部巨大潰瘍，活檢病理提示低級別上皮內(nèi)瘤變。首選的治療方案是？A.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)B.根治性胃大部切除術(shù)C.藥物保守治療（質(zhì)子泵抑制劑+胃黏膜保護(hù)劑）D.近端胃切除術(shù)E.放射治療2.患者，女，48歲，反復(fù)黑便2年，伴腹脹、乏力。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸息肉，病理為腺瘤性息肉。既往有高血壓病史。最可能的診斷是？A.血管畸形B.潰瘍性結(jié)腸炎C.家族性腺瘤性息肉病D.腸易激綜合征E.橫結(jié)腸癌3.患者，男，70歲，突發(fā)黑便伴心悸、面色蒼白。查體：BP90/60mmHg，心率120次/分。腸鏡檢查示十二指腸降部潰瘍伴出血。首選的治療措施是？A.靜脈滴注垂體后葉素B.內(nèi)鏡下套扎止血C.胃鏡下電凝止血D.緊急手術(shù)E.靜脈輸血+抑酸治療4.患者，女，55歲，慢性乙肝病史10年，近3個(gè)月肝功能反復(fù)異常，甲胎蛋白（AFP）持續(xù)升高。超聲提示肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。最可能的診斷是？A.肝硬化B.肝血管瘤C.原發(fā)性肝細(xì)胞癌（PHC）D.肝轉(zhuǎn)移癌E.脂肪肝5.患者，男，65歲，長期飲酒史，主訴右上腹疼痛伴黃疸1周。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素38μmol/L，直接膽紅素24μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。影像學(xué)檢查提示膽總管擴(kuò)張。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.膽總管結(jié)石C.壺腹周圍癌D.肝細(xì)胞性黃疸E.原發(fā)性膽汁性肝硬化6.患者，女，40歲，反復(fù)發(fā)作上腹痛伴反酸、燒心5年，近1個(gè)月癥狀加重，夜間痛多。胃鏡檢查示胃食管反流?。℅ERD），食管下段黏膜見紅褐色條索。首選的治療方案是？A.PPI+促動力藥B.H2受體拮抗劑+黏膜保護(hù)劑C.抗生素治療D.生活方式干預(yù)E.手術(shù)抗反流治療7.患者，男，50歲，長期吸煙史，主訴吞咽困難3個(gè)月，體重下降10%。食管吞鋇X線檢查示食管中段僵硬，鋇劑滯留。最可能的診斷是？A.賁門失弛緩癥B.食管炎C.食管癌D.胃食管反流病E.食管良性狹窄8.患者，女，28歲，妊娠32周，主訴腹痛伴陰道少量流血2天。超聲檢查示胎盤早剝，伴胎心減慢。此時(shí)最緊急的處理措施是？A.保胎治療B.立即剖宮產(chǎn)C.靜脈滴注縮宮素D.抗生素預(yù)防感染E.繼續(xù)觀察9.患者，男，72歲，糖尿病史15年，突發(fā)嘔血伴黑便。查體：BP80/50mmHg，心率110次/分。胃鏡檢查示食管胃底靜脈曲張破裂出血。此時(shí)首選的止血措施是？A.靜脈注射生長抑素B.內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射C.三腔二囊管壓迫止血D.緊急手術(shù)E.靜脈輸血+抑酸治療10.患者，女，45歲，慢性胰腺炎病史8年，近1個(gè)月出現(xiàn)黃疸，體重下降。實(shí)驗(yàn)室檢查：胰淀粉酶正常，膽紅素升高。影像學(xué)檢查提示胰頭占位。最可能的診斷是？A.胰腺假性囊腫B.胰腺癌C.胰腺炎復(fù)發(fā)D.膽總管結(jié)石E.胰腺囊腺瘤二、多選題（共5題，每題4分）1.患者，男，60歲，消化性潰瘍伴幽門螺桿菌（Hp）感染，治療方案應(yīng)包括哪些？A.根除Hp治療（如四聯(lián)療法）B.抑酸治療（PPI）C.胃黏膜保護(hù)劑D.抗生素治療E.促胃動力藥2.患者，女，50歲，肝硬化失代償期，出現(xiàn)腹水，以下哪些是腹水的并發(fā)癥？A.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）B.門脈高壓性胃?。℉PG）C.肝性腦病D.肝腎綜合征E.脾功能亢進(jìn)3.患者，男，65歲，慢性乙肝病史，近期出現(xiàn)肝性腦?。↖I期），治療措施包括哪些？A.監(jiān)測血氨B.限制蛋白質(zhì)攝入C.使用乳果糖D.使用抗生素預(yù)防感染E.調(diào)整利尿劑劑量4.患者，女，40歲，萎縮性胃炎伴腸上皮化生，以下哪些是癌前病變？A.腸上皮化生B.腺瘤性息肉C.慢性淺表性胃炎D.慢性萎縮性胃炎E.幽門螺桿菌感染5.患者，男，70歲，胃潰瘍伴幽門梗阻，以下哪些是手術(shù)適應(yīng)癥？A.惡性潰瘍B.經(jīng)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍C.并發(fā)大出血D.幽門管潰瘍E.胃潰瘍面積>2cm三、案例分析題（共5題，每題10分）1.患者，男，58歲，吸煙史20年，主訴吞咽困難3個(gè)月，伴體重下降。查體：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，CEA15ng/ml。食管吞鋇X線檢查示食管中段充盈缺損，管壁僵硬。問：-最可能的診斷是什么？-需要哪些進(jìn)一步檢查確診？-治療方案包括哪些？2.患者，女，45歲，慢性乙肝病史10年，近1個(gè)月出現(xiàn)黃疸，體重下降。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素30μmol/L，AST/ALT3:1，AFP200ng/ml。超聲及CT提示肝臟多發(fā)低密度灶，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。問：-最可能的診斷是什么？-需要哪些鑒別診斷？-治療方案包括哪些？3.患者，男，65歲，高血壓病史15年，突發(fā)上腹痛伴黑便，量約1000ml。查體：BP90/60mmHg，心率120次/分，腹部柔軟，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb70g/L，PT18秒。胃鏡檢查示十二指腸球部潰瘍伴活動性出血。問：-最可能的診斷是什么？-首要治療措施是什么？-預(yù)防再出血的藥物有哪些？4.患者，女，50歲，反復(fù)黑便3年，伴腹脹、乏力。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸息肉，病理為腺瘤性息肉，最大息肉位于直腸，直徑1.5cm。既往有高血壓病史。問：-最可能的診斷是什么？-如何評估息肉的癌變風(fēng)險(xiǎn)？-術(shù)后隨訪頻率如何？5.患者，男，70歲，糖尿病史15年，突發(fā)嘔血伴黑便，量約500ml。查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，腹部無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g/L，PT20秒。胃鏡檢查示食管胃底靜脈曲張破裂出血。問：-最緊急的處理措施是什么？-如何預(yù)防再出血？-長期治療包括哪些？答案與解析一、單選題1.B解析：低級別上皮內(nèi)瘤變屬于早期胃癌，直徑>2cm或伴有潰瘍時(shí)，建議根治性手術(shù)（胃大部切除術(shù)或近端胃切除術(shù)）。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)適用于微小或小胃癌。2.C解析：全結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉是家族性腺瘤性息肉病的典型表現(xiàn)，該病有癌變風(fēng)險(xiǎn)，需定期篩查。3.B解析：十二指腸潰瘍出血首選內(nèi)鏡下治療（套扎或電凝），藥物保守治療適用于胃潰瘍或非活動性出血。4.C解析：慢性乙肝患者AFP持續(xù)升高，結(jié)合超聲及增強(qiáng)CT表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性肝細(xì)胞癌。5.B解析：長期飲酒史+右上腹痛+膽總管擴(kuò)張，符合膽總管結(jié)石表現(xiàn)。6.A解析：胃食管反流病伴食管黏膜損傷，首選PPI+促動力藥（如莫沙必利）。7.C解析：吞咽困難、體重下降、食管僵硬是食管癌典型表現(xiàn)。8.B解析：胎盤早剝伴胎心減慢提示胎兒危險(xiǎn)，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。9.A解析：食管胃底靜脈曲張破裂出血首選生長抑素或奧曲肽靜脈注射。10.B解析：慢性胰腺炎病史+黃疸+胰頭占位，高度懷疑胰腺癌。二、多選題1.A,B,C,E解析：Hp感染需根除治療，潰瘍需抑酸+胃黏膜保護(hù)劑+促動力藥。2.A,B,C,D解析：腹水并發(fā)癥包括SBP、HPG、肝性腦病、肝腎綜合征。3.A,B,C,E解析：肝性腦病治療需監(jiān)測血氨、限制蛋白、乳果糖、調(diào)整利尿劑。4.A,B,D解析：腸上皮化生、腺瘤性息肉、慢性萎縮性胃炎是癌前病變。5.A,B,C,D解析：惡性潰瘍、頑固性潰瘍、大出血、幽門管潰瘍均需手術(shù)。三、案例分析題1.答案：-診斷：食管中段鱗狀細(xì)胞癌-進(jìn)一步檢查：食管超聲內(nèi)鏡（EUS）+活檢、胸部CT、腹部CT+增強(qiáng)、CEA、EBV-DNA檢測。-治療：化療+放療（新輔助治療）+手術(shù)（根治性切除）+術(shù)后輔助化療。2.答案：-診斷：原發(fā)性肝細(xì)胞癌-鑒別診斷：肝轉(zhuǎn)移癌、肝血管瘤、膽管細(xì)胞癌。-治療：TACE（經(jīng)動脈化療栓塞）+靶向治療（索拉非尼）+定期隨訪。3.答案：-診斷：十二指腸潰瘍伴急性上消化道出血-首要治療：內(nèi)鏡下止血（電凝或套扎）。-預(yù)防再出血：PPI（奧美拉唑）、生長抑素、止血藥（氨甲環(huán)酸）。4.答案：-診斷：家族性腺瘤性息肉病-癌變風(fēng)險(xiǎn)評估