醫(yī)院2024年度內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告一、評(píng)估概況（一）評(píng)估目的全面識(shí)別與分析醫(yī)院2024年度經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，客觀評(píng)估現(xiàn)有內(nèi)控體系的設(shè)計(jì)有效性與執(zhí)行有效性，揭示管控薄弱環(huán)節(jié)，提出針對(duì)性改進(jìn)措施，以保障資產(chǎn)安全完整、財(cái)務(wù)信息真實(shí)合規(guī)、醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)高效，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)合法合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)可控、可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)。同時(shí)為管理層決策提供依據(jù)，提升內(nèi)部治理水平與風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。（二）評(píng)估依據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等國(guó)家法規(guī)制度；衛(wèi)生健康行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)的相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)；醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度（含財(cái)務(wù)管理制度、采購(gòu)管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)程等）；2024年度財(cái)務(wù)報(bào)告、預(yù)算執(zhí)行資料、審計(jì)報(bào)告及各部門(mén)工作總結(jié)等。（三）評(píng)估范圍與方法評(píng)估范圍：覆蓋醫(yī)院2024年1月1日至12月31日期間的單位層面與業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制，涉及預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目、合同管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研經(jīng)費(fèi)管理等關(guān)鍵領(lǐng)域，涵蓋臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門(mén)及下屬獨(dú)立核算單位。評(píng)估方法：采用文獻(xiàn)研究法梳理制度文件，實(shí)地訪談法調(diào)研32個(gè)科室關(guān)鍵崗位人員，抽樣檢查法核查200份憑證、80份合同及15項(xiàng)采購(gòu)項(xiàng)目資料，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法對(duì)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行可能性與影響程度評(píng)估。（四）評(píng)估組織實(shí)施由醫(yī)院內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)具體實(shí)施，聯(lián)合財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、采購(gòu)中心等12個(gè)職能部門(mén)組建評(píng)估工作小組。2024年11月啟動(dòng)準(zhǔn)備工作，12月完成風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分析，2025年1月形成評(píng)估報(bào)告初稿并征求相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)。二、內(nèi)部控制現(xiàn)狀概述（一）單位層面內(nèi)控建設(shè)情況組織架構(gòu)：成立以黨委書(shū)記、院長(zhǎng)為雙組長(zhǎng)的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，明確財(cái)務(wù)科為內(nèi)控牽頭部門(mén)，內(nèi)部審計(jì)科負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與評(píng)價(jià)，各部門(mén)負(fù)責(zé)人為本科室內(nèi)控第一責(zé)任人。制度體系：修訂完善《預(yù)算管理辦法》《資產(chǎn)管理細(xì)則》等18項(xiàng)內(nèi)控制度，編制《內(nèi)部控制操作手冊(cè)》，覆蓋主要業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵控制點(diǎn)。人員保障：開(kāi)展內(nèi)控專題培訓(xùn)4次，覆蓋200余人次；關(guān)鍵崗位實(shí)行輪崗制，全年完成8個(gè)崗位輪崗交接。信息化支撐：上線財(cái)務(wù)核算與預(yù)算管理一體化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)申請(qǐng)、審批流程線上化，但各系統(tǒng)數(shù)據(jù)尚未完全打通。（二）業(yè)務(wù)層面內(nèi)控執(zhí)行情況2024年醫(yī)院整體內(nèi)控執(zhí)行基本規(guī)范，預(yù)算編制準(zhǔn)確率較上年提升12%，政府采購(gòu)合規(guī)率達(dá)91%，醫(yī)療服務(wù)投訴量同比下降15%。在藥品耗材管理、醫(yī)療收費(fèi)等領(lǐng)域建立了常態(tài)化自查機(jī)制，全年開(kāi)展專項(xiàng)檢查6次，整改問(wèn)題43項(xiàng)。三、主要風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估結(jié)果（一）單位層面主要風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)類別具體風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)產(chǎn)生原因組織協(xié)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)間內(nèi)控溝通聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全，跨部門(mén)業(yè)務(wù)（如醫(yī)保結(jié)算、資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)）存在協(xié)同壁壘中未建立常態(tài)化內(nèi)控聯(lián)席會(huì)議制度，部分部門(mén)內(nèi)控意識(shí)薄弱制度執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)部分制度更新滯后于政策變化，如科研經(jīng)費(fèi)管理細(xì)則未涵蓋新的經(jīng)費(fèi)監(jiān)管要求中制度修訂缺乏定期評(píng)估機(jī)制，對(duì)政策調(diào)整響應(yīng)不及時(shí)信息化風(fēng)險(xiǎn)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象突出，財(cái)務(wù)、采購(gòu)、醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)時(shí)共享高信息化建設(shè)規(guī)劃缺乏統(tǒng)籌，系統(tǒng)整合投入不足（二）業(yè)務(wù)層面主要風(fēng)險(xiǎn)財(cái)務(wù)收支管理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象（抽查發(fā)現(xiàn)3類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在重復(fù)計(jì)費(fèi)）；部分科室預(yù)收費(fèi)未及時(shí)清理，金額累計(jì)達(dá)86萬(wàn)元。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：高影響：可能面臨醫(yī)保部門(mén)處罰，損害醫(yī)院聲譽(yù)，造成收入核算不真實(shí)。政府采購(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：3項(xiàng)設(shè)備采購(gòu)論證流于形式，未充分征求臨床科室意見(jiàn)；1項(xiàng)耗材采購(gòu)存在拆分招標(biāo)規(guī)避公開(kāi)采購(gòu)的情況。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：中影響：導(dǎo)致采購(gòu)資產(chǎn)適用性不足，增加采購(gòu)成本，存在廉政風(fēng)險(xiǎn)。資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：固定資產(chǎn)定期清查不到位，年末盤(pán)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)12臺(tái)醫(yī)療設(shè)備賬實(shí)不符；2處房產(chǎn)出租未履行公開(kāi)招投標(biāo)程序，租金低于市場(chǎng)價(jià)格。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：中影響：造成資產(chǎn)流失，資產(chǎn)使用效率低下，存在利益輸送隱患。醫(yī)療業(yè)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：部分臨床科室未嚴(yán)格執(zhí)行合理用藥管控機(jī)制，抗菌藥物使用率超出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)后缺乏后續(xù)使用效能評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：高影響：影響醫(yī)療質(zhì)量安全，增加患者負(fù)擔(dān)，造成資源浪費(fèi)。科研經(jīng)費(fèi)管理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：2個(gè)科研項(xiàng)目存在用經(jīng)費(fèi)支付與項(xiàng)目無(wú)關(guān)費(fèi)用的情況；勞務(wù)費(fèi)發(fā)放未完全提供人員考勤記錄。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：中影響：違反科研經(jīng)費(fèi)管理規(guī)定，可能面臨財(cái)政部門(mén)追責(zé)。四、風(fēng)險(xiǎn)成因深度分析（一）內(nèi)控環(huán)境存在短板部分中層管理人員對(duì)內(nèi)控建設(shè)重視不足，將內(nèi)控視為財(cái)務(wù)部門(mén)單獨(dú)職責(zé)，導(dǎo)致“全員內(nèi)控”理念未有效落地。關(guān)鍵崗位人員專業(yè)能力有待提升，如采購(gòu)崗位2名人員未接受系統(tǒng)的政府采購(gòu)政策培訓(xùn)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不健全未建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別依賴年度集中評(píng)估，對(duì)醫(yī)改控費(fèi)政策調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革等外部變化帶來(lái)的新風(fēng)險(xiǎn)響應(yīng)滯后，如未及時(shí)評(píng)估DRG付費(fèi)模式下的收費(fèi)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。（三）控制活動(dòng)執(zhí)行不到位部分關(guān)鍵控制點(diǎn)存在“制度與執(zhí)行兩張皮”現(xiàn)象，如不相容崗位分離要求在基層科室落實(shí)不徹底，少數(shù)科室存在出納兼任記賬的情況；預(yù)算執(zhí)行缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)控，專項(xiàng)資金擠占基本經(jīng)費(fèi)問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。（四）信息溝通渠道不暢財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、信息等部門(mén)間未建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，如醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)核算數(shù)據(jù)核對(duì)存在3-5天延遲，導(dǎo)致收費(fèi)異常無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。內(nèi)部監(jiān)督反饋的問(wèn)題整改缺乏閉環(huán)管理，2023年審計(jì)發(fā)現(xiàn)的2項(xiàng)資產(chǎn)管理問(wèn)題未徹底整改。（五）內(nèi)部監(jiān)督力度不足內(nèi)部審計(jì)科僅6名工作人員，人均負(fù)責(zé)5個(gè)以上業(yè)務(wù)領(lǐng)域的審計(jì)監(jiān)督，力量薄弱導(dǎo)致監(jiān)督頻次不足；監(jiān)督方式以事后檢查為主，對(duì)采購(gòu)決策、預(yù)算編制等事前環(huán)節(jié)的監(jiān)督缺失。五、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略與改進(jìn)措施（一）優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境，強(qiáng)化組織保障每季度召開(kāi)內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與整改情況，將內(nèi)控建設(shè)成效納入部門(mén)年度績(jī)效考核，考核權(quán)重不低于10%。2025年3月底前完成全員內(nèi)控培訓(xùn)，重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)保政策、科研經(jīng)費(fèi)管理等專題培訓(xùn)，對(duì)關(guān)鍵崗位人員實(shí)行持證上崗制度。建立內(nèi)控文化培育機(jī)制，通過(guò)宣傳欄、公眾號(hào)等渠道普及內(nèi)控知識(shí)，評(píng)選“內(nèi)控示范科室”。（二）健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管控成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作專班，每半年開(kāi)展一次全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，遇政策重大調(diào)整、新業(yè)務(wù)開(kāi)展等情況及時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估。建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)實(shí)行分級(jí)分類管理，明確監(jiān)控指標(biāo)與責(zé)任部門(mén)，如將違規(guī)收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)納入每月財(cái)務(wù)自查重點(diǎn)。針對(duì)DRG付費(fèi)改革，2025年2月底前制定《收費(fèi)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)防控方案》，組建醫(yī)保專員隊(duì)伍負(fù)責(zé)日常審核。（三）完善控制活動(dòng)，堵塞管理漏洞財(cái)務(wù)收支管理：2025年1月底前上線醫(yī)療收費(fèi)智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目自動(dòng)校驗(yàn)；每月開(kāi)展預(yù)收費(fèi)清理專項(xiàng)工作，建立超3個(gè)月未結(jié)算預(yù)警機(jī)制。政府采購(gòu)管理：規(guī)范采購(gòu)論證流程，要求臨床、醫(yī)技、設(shè)備等多部門(mén)人員參與論證并簽字確認(rèn)；嚴(yán)禁拆分采購(gòu)項(xiàng)目，對(duì)超50萬(wàn)元采購(gòu)項(xiàng)目實(shí)行全程痕跡管理。資產(chǎn)管理：每季度開(kāi)展固定資產(chǎn)清查，引入RFID技術(shù)實(shí)現(xiàn)設(shè)備動(dòng)態(tài)追蹤；2025年6月底前完成存量房產(chǎn)出租合規(guī)性整改，建立出租價(jià)格評(píng)估機(jī)制。醫(yī)療業(yè)務(wù)管理：強(qiáng)化合理用藥考核，將抗菌藥物使用率納入科室質(zhì)控指標(biāo)；建立醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理體系，新增設(shè)備需明確使用效益目標(biāo)。科研經(jīng)費(fèi)管理：推行科研經(jīng)費(fèi)“包干制+負(fù)面清單”管理，2025年4月底前完成經(jīng)費(fèi)使用細(xì)則修訂；勞務(wù)費(fèi)發(fā)放需附考勤記錄與成果證明材料。（四）搭建信息平臺(tái)，暢通溝通渠道2025年底前完成財(cái)務(wù)、采購(gòu)、醫(yī)療、科研等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，建立內(nèi)控信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)異常、預(yù)算超支等風(fēng)險(xiǎn)自動(dòng)預(yù)警。建立跨部門(mén)溝通機(jī)制，每月召開(kāi)數(shù)據(jù)核對(duì)會(huì)議，確保業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)一致。（五）強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，形成管控合力充實(shí)內(nèi)部審計(jì)力量，通過(guò)公開(kāi)招聘增加2名審計(jì)專業(yè)人員，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)決策、建設(shè)項(xiàng)目等事前環(huán)節(jié)的監(jiān)督。建立“日常監(jiān)督+專項(xiàng)檢查+年度評(píng)價(jià)”的監(jiān)督體系，內(nèi)部審計(jì)科每季度開(kāi)展內(nèi)控專項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果向黨委匯報(bào)。完善問(wèn)題整改閉環(huán)管理，對(duì)監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題明確整改時(shí)限與責(zé)任人，整改完成后進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)收，對(duì)整改不力的部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。六、評(píng)估結(jié)論與后續(xù)計(jì)劃（一）評(píng)估結(jié)論2024年度醫(yī)院內(nèi)部控制體系在組織架構(gòu)、制度建設(shè)等方面取得一定成效，基本實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)的基礎(chǔ)目標(biāo)。但仍存在信息化支撐不足、部分控制活動(dòng)執(zhí)行不到位、內(nèi)部監(jiān)督力度薄弱等問(wèn)題，在財(cái)務(wù)收支、醫(yī)療業(yè)務(wù)等領(lǐng)域面臨較高風(fēng)險(xiǎn)，需通過(guò)系統(tǒng)性整改提升內(nèi)控有效性。（二）后續(xù)工作計(jì)劃2025年1-3月：成立整改工作小組，分解改進(jìn)措施任務(wù)清單，明確責(zé)任部門(mén)與完成時(shí)限；2025年4-9