耳鼻喉科鼻竇炎診療要點指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)03診斷方法04藥物治療05手術(shù)治療06隨訪與預防01概述與分型01概述與分型PART鼻竇炎定義及診斷標準炎癥性病變定義鼻竇炎是指鼻竇黏膜及周圍組織的炎癥性疾病，典型表現(xiàn)為鼻塞、膿性分泌物、面部疼痛/壓迫感及嗅覺減退，病程持續(xù)超過12周可定義為慢性鼻竇炎。01影像學診斷標準CT掃描顯示竇口鼻道復合體阻塞或竇腔內(nèi)黏膜增厚≥4mm，伴氣液平面或完全渾濁；內(nèi)鏡檢查可見中鼻道膿性分泌物或息肉樣變。實驗室輔助診斷外周血白細胞計數(shù)升高（急性期）、鼻分泌物培養(yǎng)可檢出病原菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌），過敏原檢測有助于鑒別變態(tài)反應性因素。癥狀評分系統(tǒng)采用SNOT-22量表評估癥狀嚴重度，包含睡眠障礙、情緒影響等維度，總分≥20分提示需積極干預。020304急性與慢性臨床分型病程＜4周，多繼發(fā)于病毒性上感，特征性表現(xiàn)為雙相病程（癥狀緩解后再度加重），需滿足至少3項主要癥狀（膿涕、鼻塞、面部脹痛、嗅覺減退）或2項主要癥狀+1項次要癥狀（發(fā)熱、牙痛、耳壓感）。持續(xù)12周以上癥狀，內(nèi)鏡下見黏膿性分泌物但無息肉，組織病理顯示基底膜增厚及纖維化，對糖皮質(zhì)激素反應較差。嗜酸性粒細胞浸潤為主的2型炎癥，約80%患者合并哮喘或阿司匹林不耐受，鼻息肉多起源于中鼻道，易復發(fā)需長期管理。包括侵襲型與非侵襲型，影像學可見竇腔內(nèi)鈣化灶或骨質(zhì)破壞，組織活檢發(fā)現(xiàn)菌絲可確診，需聯(lián)合抗真菌藥物與手術(shù)治療。急性細菌性鼻竇炎慢性鼻竇炎不伴息肉（CRSsNP）慢性鼻竇炎伴息肉（CRSwNP）真菌性鼻竇炎常見致病因素分析解剖結(jié)構(gòu)異常中鼻甲氣化、鉤突偏曲等導致竇口阻塞，篩竇發(fā)育不良增加引流障礙風險，此類患者術(shù)后復發(fā)率較常人高3-5倍。環(huán)境暴露誘因長期接觸PM2.5可致纖毛運動障礙，職業(yè)性暴露于甲醛等化學物質(zhì)使發(fā)病率提升2.3倍，吸煙者黏膜修復能力顯著降低。微生物感染因素急性期以肺炎鏈球菌（30%）、卡他莫拉菌（20%）為主；慢性期常見金黃色葡萄球菌生物膜形成，真菌定植比例可達15%-20%。免疫微環(huán)境失衡Th2型免疫應答過度激活（IL-4/IL-5/IL-13升高）、上皮屏障功能缺陷（claudin-1表達下調(diào)）與慢性炎癥遷延密切相關(guān)。02臨床表現(xiàn)PART典型癥狀（鼻塞/膿涕/頭痛）頭痛多位于前額、眶周或面頰部，呈鈍痛或壓迫感，晨起加重，彎腰時疼痛加劇，與鼻竇腔內(nèi)壓力變化及炎癥刺激三叉神經(jīng)分支有關(guān)。膿涕鼻腔分泌物呈黃綠色黏稠狀，后鼻滴漏明顯，可能伴有惡臭，提示細菌感染，需通過細菌培養(yǎng)明確病原體以指導抗生素選擇。鼻塞表現(xiàn)為持續(xù)性或交替性鼻腔阻塞，嚴重時可影響夜間睡眠和日常呼吸，常因鼻黏膜充血腫脹或膿性分泌物滯留導致，需與過敏性鼻炎進行鑒別。伴隨體征（嗅覺減退/面部壓痛）發(fā)熱與乏力急性鼻竇炎常伴低至中度發(fā)熱，兒童癥狀更顯著；慢性患者可能出現(xiàn)長期疲勞感，與炎癥因子持續(xù)釋放相關(guān)。03上頜竇炎壓痛位于眶下區(qū)，額竇炎壓痛集中于眉弓內(nèi)側(cè)，蝶竇炎可放射至頭頂或枕部，觸診時需對比兩側(cè)壓力敏感度。02面部壓痛嗅覺減退因嗅區(qū)黏膜水腫或膿性分泌物阻塞嗅裂導致，多為暫時性，但慢性鼻竇炎可能引起嗅神經(jīng)上皮退化，導致永久性嗅覺障礙。01并發(fā)癥識別要點眶周并發(fā)癥如眶周蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫，表現(xiàn)為眼球突出、運動受限、視力下降，需緊急影像學評估（CT/MRI）并聯(lián)合眼科會診。骨髓炎多見于額竇炎，表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、瘺管形成，X線可見骨質(zhì)破壞，需長期靜脈抗生素治療或手術(shù)清創(chuàng)。罕見但兇險，包括腦膜炎、硬膜外膿腫，癥狀為劇烈頭痛、頸強直、意識障礙，需腰穿及神經(jīng)影像學確診。顱內(nèi)并發(fā)癥03診斷方法PART檢查前需進行鼻腔表面麻醉，使用0°或30°鼻內(nèi)鏡依次觀察下鼻甲、中鼻甲、嗅裂及鼻咽部，重點評估中鼻道竇口復合體黏膜水腫、息肉或膿性分泌物情況，操作需輕柔避免黏膜損傷。鼻內(nèi)鏡檢查技術(shù)要點規(guī)范化操作流程注意觀察黏膜色澤（蒼白/充血）、表面光滑度及血管紋理，慢性鼻竇炎常伴黏膜肥厚或息肉樣變，急性期可見黏膜充血伴膿性分泌物附著。動態(tài)評估黏膜狀態(tài)需判斷中鼻甲是否氣化（泡狀中鼻甲）、鉤突是否內(nèi)移或肥大，這些解剖變異可能直接導致竇口阻塞，是手術(shù)規(guī)劃的重要依據(jù)。功能性結(jié)構(gòu)評估影像學檢查選擇策略CT掃描的黃金標準冠狀位薄層CT（層厚≤1mm）可清晰顯示竇腔解剖變異、黏膜增厚程度及骨壁完整性，推薦使用Lund-Mackay評分系統(tǒng)量化病變范圍，術(shù)前CT需覆蓋前組和后組篩竇。030201MRI的補充價值對兒童或疑似腫瘤/腦脊液鼻漏病例，需加做T2加權(quán)MRI以區(qū)分黏膜水腫（高信號）與真菌團塊（低信號），增強MRI可評估病變侵襲范圍及顱內(nèi)并發(fā)癥。低劑量CT的權(quán)衡對需長期隨訪的患者（如變應性真菌性鼻竇炎），可采用低劑量CT（劑量≤常規(guī)CT的30%）平衡輻射風險與診斷需求，但可能降低對細微骨改變的敏感性。鑒別診斷核心要素細菌性鼻竇炎多伴膿涕、面部壓痛，需與變應性鼻炎（清水樣涕、鼻癢）及嗜酸性粒細胞增多癥（組織病理確診）鑒別，CRP和鼻分泌物涂片有輔助價值。單側(cè)鼻竇病變需排除牙源性感染（上頜竇底骨質(zhì)破壞）、真菌球（CT見竇內(nèi)鈣化灶）或惡性腫瘤（骨質(zhì)侵蝕伴軟組織腫塊），必要時行活檢或PET-CT。肉芽腫性多血管炎（GPA）常伴鼻中隔穿孔和腎損害，囊性纖維化患者可見廣泛鼻息肉，需結(jié)合ANCA檢測、汗液氯離子測定等系統(tǒng)評估。感染性vs非感染性病因單側(cè)病變的警惕性全身性疾病關(guān)聯(lián)04藥物治療PART抗生素使用規(guī)范抗生素僅適用于確診或高度懷疑細菌性鼻竇炎的患者，需結(jié)合臨床癥狀、影像學檢查和實驗室結(jié)果綜合判斷，避免濫用導致耐藥性。明確細菌感染指征根據(jù)常見致病菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）選擇青霉素類或頭孢類抗生素，若療效不佳再考慮升級為廣譜抗生素。對肝腎功能不全者、孕婦及過敏體質(zhì)患者需個體化調(diào)整劑量或更換藥物種類，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。首選窄譜抗生素成人療程通常不少于5-7日，兒童需延長至10-14日，確保徹底清除病原體，減少復發(fā)風險。足療程規(guī)范用藥01020403特殊人群用藥調(diào)整采用等滲或高滲鹽水每日沖洗2-3次，有效清除分泌物和過敏原，改善纖毛運動功能，尤其適合術(shù)后患者和慢性病例。生理鹽水鼻腔沖洗鹽酸羥甲唑啉等血管收縮劑可快速緩解鼻塞，但連續(xù)使用不得超過7日，以防反跳性充血和藥物性鼻炎。減充血劑短期應用01020304作為一線抗炎藥物，可顯著減輕黏膜水腫和炎性滲出，推薦使用布地奈德、糠酸莫米松等，連續(xù)使用不超過3個月。糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑乙酰半胱氨酸或桉檸蒎可降低分泌物黏稠度，促進竇腔引流，常與物理治療聯(lián)合使用。黏液溶解劑輔助治療鼻腔局部用藥方案輔助藥物治療選擇抗組胺藥物對合并過敏性鼻炎的患者，二代抗組胺藥（如氯雷他定）可減少組胺介導的黏膜水腫和噴嚏癥狀，需注意與抗生素的相互作用。非甾體抗炎藥布洛芬等藥物用于控制急性期發(fā)熱和疼痛癥狀，但需警惕胃腸道不良反應，避免與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。免疫調(diào)節(jié)劑細菌溶解產(chǎn)物制劑可通過刺激黏膜免疫降低復發(fā)頻率，適用于反復發(fā)作的慢性鼻竇炎患者，療程需持續(xù)3-6個月。中藥制劑辨證應用辛夷、蒼耳子等中藥組方對風熱型鼻竇炎有一定療效，需在中醫(yī)理論指導下配合西藥使用，避免成分沖突。05手術(shù)治療PART手術(shù)適應癥判定藥物治療無效的慢性鼻竇炎對于經(jīng)過規(guī)范藥物治療仍反復發(fā)作、癥狀持續(xù)加重的患者，需考慮手術(shù)干預以解除鼻腔鼻竇阻塞。當鼻竇炎合并鼻息肉、鼻中隔偏曲或鉤突肥大等結(jié)構(gòu)性病變時，手術(shù)可有效改善通氣及引流功能。若患者出現(xiàn)眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥（如眶周膿腫、腦膜炎等），需緊急手術(shù)清除病灶并控制感染擴散。對于真菌感染、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等特殊類型病變，手術(shù)是明確診斷和治療的主要手段。伴有鼻息肉或解剖結(jié)構(gòu)異常并發(fā)癥風險較高真菌性鼻竇炎或腫瘤性病變鼻內(nèi)鏡術(shù)式選擇功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）01通過微創(chuàng)技術(shù)開放竇口、清除病變黏膜，保留正常結(jié)構(gòu)，適用于大多數(shù)慢性鼻竇炎患者。全組鼻竇開放術(shù)02針對廣泛性病變或復發(fā)病例，需擴大手術(shù)范圍至全組鼻竇，確保充分引流和通氣。修正性手術(shù)03對既往手術(shù)失敗者，需重新評估解剖標志，修正異常瘢痕或殘留病灶，優(yōu)化鼻腔功能。導航輔助手術(shù)04在復雜解剖變異或高風險區(qū)域（如視神經(jīng)、顱底附近），采用影像導航技術(shù)提高手術(shù)精準度和安全性。圍手術(shù)期管理流程術(shù)前評估與準備嚴格遵循無菌原則，合理使用止血材料，避免損傷重要血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。術(shù)中操作規(guī)范術(shù)后護理要點長期隨訪計劃完善鼻竇CT或MRI檢查，評估病變范圍；控制急性感染，優(yōu)化患者全身狀態(tài)（如血糖、血壓等）。定期鼻腔沖洗清除分泌物，局部應用糖皮質(zhì)激素減輕水腫，預防粘連和感染。術(shù)后定期內(nèi)鏡復查，監(jiān)測黏膜愈合情況，及時處理復發(fā)或并發(fā)癥，指導患者生活方式調(diào)整。06隨訪與預防PART癥狀改善程度生活質(zhì)量評分影像學復查結(jié)果并發(fā)癥監(jiān)測通過患者主觀反饋（如鼻塞、頭痛、嗅覺減退等癥狀減輕或消失）和客觀檢查（如鼻內(nèi)鏡顯示黏膜水腫消退、膿性分泌物減少）綜合評估治療效果。采用標準化問卷（如SNOT-22量表）評估患者睡眠質(zhì)量、工作效率及社交活動受影響程度的變化。必要時通過CT或MRI檢查對比治療前后鼻竇炎癥范圍、竇腔通氣狀態(tài)及黏膜修復情況，量化評估療效。關(guān)注是否出現(xiàn)眼眶感染、顱內(nèi)擴散等嚴重并發(fā)癥，確保治療安全性。療效評估標準復發(fā)預防措施規(guī)范用藥管理強調(diào)足療程使用抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素及黏液促排劑，避免自行減藥或停藥導致細菌耐藥性增加。環(huán)境控制與過敏管理指導患者減少接觸粉塵、花粉等過敏原，使用空氣凈化設(shè)備，合并過敏性鼻炎者需長期抗過敏治療。鼻腔護理強化推薦每日生理鹽水沖洗鼻腔，保持黏膜濕潤，減少病原體定植風險。定期?？齐S訪治療后初期每1-2個月復查鼻內(nèi)鏡，穩(wěn)定后每半年評估一次，早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)征兆