鶴崗市人民醫(yī)院「重癥感染」循環(huán)支持技術(shù)考核一、單選題（共10題，每題2分）1.在鶴崗市人民醫(yī)院重癥病房中，對于合并重度膿毒癥休克的患者，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，關(guān)于補(bǔ)液容量的描述，以下哪項(xiàng)是正確的？A.首劑快速補(bǔ)液2000ml晶體液B.若血壓不達(dá)標(biāo)，需在1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液3000mlC.補(bǔ)液速度以患者中心靜脈壓（CVP）維持在6-8cmH?O為準(zhǔn)D.所有患者均需使用膠體液以減少晶體液負(fù)荷2.對于接受體外膜肺氧合（ECMO）支持的重癥患者，在鶴崗地區(qū)冬季氣溫較低時(shí)，以下哪項(xiàng)措施可能增加氣體交換效率？A.提高呼吸機(jī)平臺壓至50cmH?OB.增加ECMO流量至600ml/minC.調(diào)整ECMO氣體混合比，提高氧氣濃度至60%D.使用加熱濕化器維持氣體溫度在35℃3.在鶴崗市人民醫(yī)院，若患者因重癥感染導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），并需機(jī)械通氣，以下哪項(xiàng)參數(shù)設(shè)置可能最符合ARDS網(wǎng)絡(luò)（ARDSNet）指南？A.呼吸頻率30次/分，平臺壓30cmH?OB.PEEP5cmH?O，潮氣量10ml/kgC.呼吸頻率20次/分，PEEP15cmH?OD.呼吸頻率12次/分，潮氣量15ml/kg4.對于接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的重癥患者，若患者合并嚴(yán)重酸中毒（pH7.1），以下哪項(xiàng)補(bǔ)液策略可能最合適？A.使用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行堿化治療B.減少置換液流速以降低酸中毒發(fā)生C.通過提高透析液鈉濃度糾正酸中毒D.增加利尿劑使用以促進(jìn)酸中毒排出5.在鶴崗地區(qū)冬季，對于接受體外膜肺氧合（ECMO）的患者，若出現(xiàn)氣胸，以下哪項(xiàng)處理措施需優(yōu)先考慮？A.立即拔除ECMO管路B.使用床旁超聲引導(dǎo)下穿刺抽氣C.增加PEEP至20cmH?OD.減少ECMO流量至400ml/min6.對于合并重癥肺炎的多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，若需進(jìn)行床旁超聲評估，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映右心功能？A.肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）B.三尖瓣反流速度（TRV）C.肺水腫指數(shù)（E/Lratio）D.腔靜脈塌陷指數(shù)（CCI）7.在鶴崗市人民醫(yī)院，對于接受體外膜肺氧合（ECMO）的患者，若出現(xiàn)血小板減少（<50×10?/L），以下哪項(xiàng)措施可能有助于改善？A.增加肝素劑量B.使用糖皮質(zhì)激素治療C.行脾臟切除術(shù)D.減少ECMO流量至500ml/min8.對于合并膿毒癥休克的重癥患者，若需進(jìn)行血管活性藥物管理，以下哪項(xiàng)藥物聯(lián)合使用可能存在協(xié)同效應(yīng)？A.去甲腎上腺素與多巴酚丁胺B.腎上腺素與硝酸甘油C.米多君與艾司洛爾D.異丙腎上腺素與酚妥拉明9.在鶴崗地區(qū)冬季，對于接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的患者，若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥），以下哪項(xiàng)措施需緊急處理？A.使用葡萄糖酸鈣糾正低鈣血癥B.行床旁血液透析C.增加胰島素使用D.減少置換液鉀濃度10.對于合并重癥感染的多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，若需進(jìn)行液體管理，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映血管外肺水腫（VALE）？A.中心靜脈壓（CVP）B.肺水腫指數(shù)（E/Lratio）C.肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）D.肺活量（Vt）二、多選題（共5題，每題3分）1.在鶴崗市人民醫(yī)院，對于接受體外膜肺氧合（ECMO）的患者，以下哪些并發(fā)癥需高度警惕？A.氣胸B.血栓形成C.心律失常D.肺出血E.電解質(zhì)紊亂2.對于合并重癥感染的重癥患者，若需進(jìn)行床旁超聲評估，以下哪些指標(biāo)可能反映液體復(fù)蘇效果？A.腔靜脈塌陷指數(shù)（CCI）B.肺水腫指數(shù)（E/Lratio）C.中心靜脈壓（CVP）D.肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）E.三尖瓣反流速度（TRV）3.在鶴崗地區(qū)冬季，對于接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的患者，以下哪些措施可能增加治療風(fēng)險(xiǎn)？A.使用高濃度置換液B.減少抗凝劑劑量C.增加透析液溫度D.降低血流量E.使用低分子肝素抗凝4.對于合并重癥肺炎的多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，若需進(jìn)行機(jī)械通氣管理，以下哪些參數(shù)設(shè)置可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險(xiǎn)？A.呼吸頻率過高（>30次/分）B.PEEP過低（<5cmH?O）C.潮氣量過大（>12ml/kg）D.呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置不當(dāng)E.口咽部分泌物管理不當(dāng)5.在鶴崗市人民醫(yī)院，對于接受體外膜肺氧合（ECMO）的患者，以下哪些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)需定期監(jiān)測？A.血?dú)夥治鯞.血小板計(jì)數(shù)C.肝功能指標(biāo)D.心肌酶譜E.電解質(zhì)水平三、判斷題（共10題，每題1分）1.在鶴崗地區(qū)冬季，對于接受體外膜肺氧合（ECMO）的患者，若出現(xiàn)氣胸，應(yīng)立即拔除ECMO管路。（×）2.對于合并重癥感染的重癥患者，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，補(bǔ)液速度應(yīng)優(yōu)先保證中心靜脈壓（CVP）維持在8cmH?O。（√）3.在鶴崗市人民醫(yī)院，對于接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的患者，若出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)優(yōu)先使用葡萄糖酸鈣緊急糾正。（×）4.對于合并重癥肺炎的多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，若需進(jìn)行機(jī)械通氣管理，ARDSNet指南建議PEEP設(shè)置應(yīng)不低于5cmH?O。（√）5.在鶴崗地區(qū)冬季，對于接受體外膜肺氧合（ECMO）的患者，若出現(xiàn)血小板減少（<50×10?/L），應(yīng)立即增加肝素劑量。（×）6.對于合并膿毒癥休克的重癥患者，若需進(jìn)行血管活性藥物管理，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合使用可能存在協(xié)同效應(yīng)。（√）7.在鶴崗市人民醫(yī)院，對于接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的患者，若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥），應(yīng)優(yōu)先使用床旁血液透析緊急處理。（×）8.對于合并重癥感染的多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，若需進(jìn)行液體管理，肺水腫指數(shù)（E/Lratio）最能反映血管外肺水腫（VALE）。（√）9.在鶴崗地區(qū)冬季，對于接受體外膜肺氧合（ECMO）的患者，若出現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即減少ECMO流量以改善情況。（×）10.對于合并重癥感染的重癥患者，若需進(jìn)行床旁超聲評估，三尖瓣反流速度（TRV）最能反映右心功能。（√）四、簡答題（共3題，每題5分）1.簡述鶴崗市人民醫(yī)院重癥病房中，接受體外膜肺氧合（ECMO）患者常見的并發(fā)癥及其處理原則。2.對于合并重癥感染的多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，簡述機(jī)械通氣管理中ARDSNet指南的核心原則。3.在鶴崗地區(qū)冬季，簡述接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）患者中，液體管理的關(guān)鍵指標(biāo)及其臨床意義。五、案例分析題（共2題，每題10分）1.案例背景：患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難3天”入院。診斷為“重癥肺炎并膿毒癥休克”，入院時(shí)血壓80/50mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，血?dú)夥治鰌H7.2，PaO?50mmHg，PaCO?45mmHg?；颊咭呀邮芤后w復(fù)蘇、血管活性藥物支持，但血壓仍不達(dá)標(biāo)。鶴崗市人民醫(yī)院決定為患者行體外膜肺氧合（ECMO）支持。問題：（1）在患者接受ECMO支持前，需進(jìn)行哪些術(shù)前評估？（2）在患者接受ECMO支持期間，需密切監(jiān)測哪些關(guān)鍵指標(biāo)？（3）若患者出現(xiàn)氣胸，應(yīng)如何處理？2.案例背景：患者女性，58歲，因“多發(fā)性器官衰竭”入院。診斷為“重癥感染并多器官功能障礙綜合征（MODS）”，已接受機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等支持?；颊叱霈F(xiàn)高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），伴有心電圖QT延長。鶴崗市人民醫(yī)院決定為患者進(jìn)行床旁血液透析治療。問題：（1）在患者接受床旁血液透析治療前，需進(jìn)行哪些準(zhǔn)備？（2）在患者接受床旁血液透析治療期間，需密切監(jiān)測哪些關(guān)鍵指標(biāo)？（3）若患者出現(xiàn)透析中低血壓，應(yīng)如何處理？答案與解析一、單選題答案與解析1.C-解析：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，補(bǔ)液容量應(yīng)根據(jù)患者中心靜脈壓（CVP）調(diào)整，一般維持在6-8cmH?O?？焖傺a(bǔ)液2000ml（選項(xiàng)A）可能增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)；若血壓不達(dá)標(biāo)需在1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液3000ml（選項(xiàng)B）缺乏個(gè)體化原則；所有患者均需使用膠體液（選項(xiàng)D）不適用，晶體液優(yōu)先。2.C-解析：在低溫環(huán)境下，提高ECMO氣體混合比（氧氣濃度）可增加氣體交換效率。提高平臺壓（選項(xiàng)A）可能增加肺損傷風(fēng)險(xiǎn)；增加流量（選項(xiàng)B）需謹(jǐn)慎，可能加重肺損傷；使用加熱濕化器（選項(xiàng)D）主要解決氣體溫度，但對氣體交換效率影響有限。3.C-解析：ARDSNet指南建議PEEP8-12cmH?O，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-20次/分。選項(xiàng)C的參數(shù)設(shè)置最符合指南。4.B-解析：碳酸氫鈉溶液（選項(xiàng)A）可能增加代謝性堿中毒風(fēng)險(xiǎn)；提高透析液鈉濃度（選項(xiàng)C）對酸中毒糾正作用有限；增加利尿劑（選項(xiàng)D）可能加重腎損傷。減少置換液流速（選項(xiàng)B）可降低酸中毒發(fā)生。5.B-解析：床旁超聲引導(dǎo)下穿刺抽氣（選項(xiàng)B）是首選措施；拔除ECMO管路（選項(xiàng)A）可能加重循環(huán)崩潰；增加PEEP（選項(xiàng)C）對氣胸?zé)o效；減少ECMO流量（選項(xiàng)D）可能加重低氧血癥。6.B-解析：三尖瓣反流速度（TRV）可通過連續(xù)多普勒估算肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），反映右心功能。其他指標(biāo)如肺動(dòng)脈收縮壓（選項(xiàng)A）需直接測量；肺水腫指數(shù)（選項(xiàng)C）反映肺水腫；腔靜脈塌陷指數(shù)（選項(xiàng)D）反映容量狀態(tài)。7.B-解析：糖皮質(zhì)激素（選項(xiàng)B）可能有助于改善ECMO相關(guān)性血小板減少（ECMO-PTT）。增加肝素劑量（選項(xiàng)A）可能加重出血；脾臟切除術(shù)（選項(xiàng)C）不適用；減少ECMO流量（選項(xiàng)D）可能加重低氧血癥。8.A-解析：去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合使用可協(xié)同提升血壓并改善組織灌注。其他藥物組合如腎上腺素與硝酸甘油（選項(xiàng)B）可能增加心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)；米多君與艾司洛爾（選項(xiàng)C）作用機(jī)制不匹配；異丙腎上腺素與酚妥拉明（選項(xiàng)D）相互拮抗。9.B-解析：床旁血液透析（選項(xiàng)B）是糾正高鉀血癥的緊急措施。使用葡萄糖酸鈣（選項(xiàng)A）僅暫時(shí)拮抗高鉀對心臟的影響；增加胰島素（選項(xiàng)C）可降低血鉀，但作用緩慢；減少置換液鉀濃度（選項(xiàng)D）效果有限。10.B-解析：肺水腫指數(shù)（E/Lratio）通過床旁超聲測量，反映血管外肺水腫（VALE）。其他指標(biāo)如中心靜脈壓（選項(xiàng)A）反映容量狀態(tài)；肺動(dòng)脈楔壓（選項(xiàng)C）需Swan-Ganz導(dǎo)管測量；肺活量（選項(xiàng)D）反映通氣功能。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E-解析：ECMO常見并發(fā)癥包括氣胸（選項(xiàng)A）、血栓形成（選項(xiàng)B）、心律失常（選項(xiàng)C）、肺出血（選項(xiàng)D）、電解質(zhì)紊亂（選項(xiàng)E）。2.A、B、C、E-解析：床旁超聲評估液體復(fù)蘇效果的關(guān)鍵指標(biāo)包括腔靜脈塌陷指數(shù)（CCI，選項(xiàng)A）、肺水腫指數(shù)（E/Lratio，選項(xiàng)B）、中心靜脈壓（CVP，選項(xiàng)C）、三尖瓣反流速度（TRV，選項(xiàng)E）。肺動(dòng)脈收縮壓（選項(xiàng)D）需直接測量。3.A、B、D-解析：高濃度置換液（選項(xiàng)A）、減少抗凝劑劑量（選項(xiàng)B）、降低血流量（選項(xiàng)D）可能增加CRRT治療風(fēng)險(xiǎn)。增加透析液溫度（選項(xiàng)C）可減少寒戰(zhàn)發(fā)生；使用低分子肝素（選項(xiàng)E）是常用抗凝策略。4.A、B、C、D、E-解析：機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)，包括呼吸頻率過高（選項(xiàng)A）、PEEP過低（選項(xiàng)B）、潮氣量過大（選項(xiàng)C）、PEEP設(shè)置不當(dāng)（選項(xiàng)D）、口咽部分泌物管理不當(dāng)（選項(xiàng)E）。5.A、B、C、D、E-解析：ECMO患者需定期監(jiān)測血?dú)夥治觯ㄟx項(xiàng)A）、血小板計(jì)數(shù)（選項(xiàng)B）、肝功能指標(biāo)（選項(xiàng)C）、心肌酶譜（選項(xiàng)D）、電解質(zhì)水平（選項(xiàng)E）。三、判斷題答案與解析1.×-解析：出現(xiàn)氣胸時(shí)，應(yīng)先嘗試保守治療（如吸氧、PEEP調(diào)整），若無效可考慮經(jīng)皮穿刺抽氣，拔除ECMO管路需慎重。2.√-解析：EGDT中，補(bǔ)液速度優(yōu)先保證中心靜脈壓維持在8cmH?O，再調(diào)整血壓。3.×-解析：高鉀血癥緊急處理首選床旁血液透析，葡萄糖酸鈣僅暫時(shí)拮抗。4.√-解析：ARDSNet指南建議PEEP設(shè)置應(yīng)不低于5cmH?O，以防止肺塌陷。5.×-解析：血小板減少時(shí)，增加肝素劑量可能加重出血，應(yīng)謹(jǐn)慎評估。6.√-解析：去甲腎上腺素提升血壓，多巴酚丁胺改善心肌收縮力，協(xié)同作用更佳。7.×-解析：高鉀血癥緊急處理首選床旁血液透析，透析前需準(zhǔn)備抗凝劑、電解質(zhì)平衡等。8.√-解析：肺水腫指數(shù)（E/Lratio）通過床旁超聲測量，反映血管外肺水腫（VALE）。9.×-解析：心律失常時(shí)，應(yīng)首先排除電解質(zhì)紊亂、氣體交換障礙等因素，減少流量可能加重低氧血癥。10.√-解析：三尖瓣反流速度（TRV）可通過連續(xù)多普勒估算肺動(dòng)脈收縮壓，反映右心功能。四、簡答題答案與解析1.體外膜肺氧合（ECMO）常見并發(fā)癥及其處理原則-并發(fā)癥：氣胸（需床旁超聲引導(dǎo)下穿刺抽氣或調(diào)整ECMO管路位置）、血栓形成（需規(guī)范抗凝治療）、心律失常（需電復(fù)律或藥物調(diào)控）、肺出血（需減少ECMO流量并改善氧合）、電解質(zhì)紊亂（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測并調(diào)整治療）、感染（需加強(qiáng)無菌操作和抗生素使用）。-處理原則：早期識別、針對性干預(yù)、個(gè)體化調(diào)整。2.ARDSNet指南機(jī)械通氣管理核心原則-低潮氣量（6-8ml/kg）：避免肺泡過度膨脹；-高PEEP（8-12cmH?O）：防止肺塌陷；-適度肺開放：維持肺復(fù)張；-避免高平臺壓：減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。3.CRRT液體管理關(guān)鍵指標(biāo)及其臨床意義-容量狀態(tài)：中心靜脈壓（CVP）、肺水腫指數(shù)（E/Lratio）、下肢水腫；-電解質(zhì)平衡：血鉀、鈣、鎂、磷；-酸堿平衡：pH、剩余堿（BaseExcess）；-血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：血壓、心率。五、案例分析題答案與解析1.體外膜肺氧合（ECMO）支持患者管理-（1）術(shù)