目錄TOC\o"1-3"\h\u26884第一章全身麻醉（包括麻醉恢復(fù)室護(hù)理 513577第一節(jié) 55853 511556 620153 813741 829416第二節(jié) 109574 1019979 1122445 129287 1325956 1317151第三節(jié) 1417989 1411103 159665 155693第四節(jié) 1520434 1517444 1532110第五節(jié) 1625213 1617788 1622319 1624179 173644第二章蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 1832279第一節(jié) 18274 1820460 1811699 1875 189192 192385第二節(jié) 1916649（一） 196131（二） 2014128第三節(jié) 2021243 208904 2123236第三章硬脊膜外麻醉 2218907第一節(jié) 2220452 2214990 2224623 2227299 235295第二節(jié) 2518437 2512424 2627295 2612264第三節(jié) 2823060 2812135 3011796第四章神經(jīng)阻滯 331932第一節(jié) 3318007 331359 3332655 3312236 3313517 3419597 356448 357950第二節(jié) 365073 361379 3622601 3625397 372124 385478 3820264 3815394第三節(jié) 4011816 4022053 4010544 4016250 4015624 4130475 425423 4327050第五章局部麻醉 4425910第一節(jié) 4413959 4410731 4416425 4530940第二節(jié) 4613929 4630974 4726877 4713688第三節(jié) 4728560 4717380 47第一章全身麻醉（包括麻醉恢復(fù)室護(hù)理目前，麻醉醫(yī)生主要通過靜脈和或呼吸道給藥來對(duì)患者實(shí)施全身麻醉。靜脈麻醉的歷史最早可以追溯到17世紀(jì)前葉，但真正意義上的靜脈麻醉用藥是伴隨著xndrood在1853年發(fā)明針管和注射器時(shí)出現(xiàn)的。吸入麻醉自moon于1846年在美國麻省總醫(yī)院演示吸入乙醚麻醉以來，迄今已經(jīng)有170多年歷史。近些年來隨著人們對(duì)藥代學(xué)和藥效學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，新型麻醉藥的推陳出新，特別是給藥技術(shù)的進(jìn)步，全身麻醉的實(shí)施出現(xiàn)了日新月異的變化。鑒于本書已有專門章節(jié)闡述麻醉藥理學(xué)及全身麻醉藥物，本章將簡要介紹相關(guān)概念，著重探討實(shí)施靜脈全身麻醉、吸入全身麻醉及復(fù)合麻醉的一些技術(shù)和方法。第一節(jié)圖1-1（一）房室模型是將體內(nèi)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和分布特性相似的部分抽象看成一個(gè)房室。經(jīng)過適當(dāng)?shù)臄?shù)學(xué)處理，用藥代學(xué)參數(shù)來反映藥物分布及代謝特性的（中央室），（如血漿或肺循環(huán)）；特征，但是過多的房室會(huì)增加數(shù)學(xué)計(jì)算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對(duì)靜脈麻醉藥達(dá)到滿意的描述。從藥理上講，效應(yīng)室同中央室、周邊室一樣，都是理論上的抽象空間組合，是用來指藥物作用的靶部位，如受體、離子通道或酶等，是反映藥物臨床效果的部位。分布容積其單位是L/kg。Vd的大小取決于該藥物的理化性質(zhì)、在組織中的分配系數(shù)及與血漿蛋白或組織的結(jié)合率等因素。通過對(duì)藥物Vd大小的了解可以推測(cè)其在機(jī)體的分布情況。藥物輸注后，其初始的分布容積為中央室（V1），（V2和V3）分布，直到最后形成穩(wěn)態(tài)時(shí)的分布容積（Vdss）。顯然V1＜Vd峰效應(yīng)＜Vdss，如芬太尼的V1、Vd峰效應(yīng)、Vdss分別是13L、75L、360L。是指單位時(shí)間內(nèi)被機(jī)體消除的藥量。血漿清除率血漿清除率單位是ml/min。消除或轉(zhuǎn)運(yùn)速率常數(shù)（k）是藥物在單位時(shí)間內(nèi)消除或轉(zhuǎn)運(yùn)的百分率。T1/2T1/2值大小與CL成反比，而與Vdkeo與T1/2keo（血漿）的速率常數(shù)。T1/2keo是血漿及效應(yīng)室之間平衡發(fā)生一半的時(shí)間。藥物的keo越大，其T1/2keo越小，說明該藥物峰值效應(yīng)出現(xiàn)快。了解靜脈麻醉藥的峰效應(yīng)時(shí)間對(duì)于合理的隨著持續(xù)輸注時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)的變化，其持續(xù)輸注即時(shí)半衰期會(huì)有顯著的增加。持續(xù)輸注即時(shí)半衰期概念的提出對(duì)于臨床麻醉有著極為重要的意義：如異丙酚的消除半衰期為0.5～1.5h，但是即使在較長時(shí)間（＞3h）的靜脈輸注后，其持續(xù)輸注即時(shí)半衰期仍小于25n制合理的血漿異丙酚濃度，患者就可以很快地蘇醒和恢復(fù)。Cp50與CeCp50是指防止50%患者對(duì)傷害刺激產(chǎn)生反應(yīng)的血漿藥物濃度。但這個(gè)概念沒有考慮到血漿與效應(yīng)室之間的延遲，在兩者部位濃度達(dá)到平衡以前，Cp50有很大的誤差。Ce50是指防止50%的患者對(duì)傷害刺激產(chǎn)生反應(yīng)的效應(yīng)室藥物濃度。當(dāng)輸注時(shí)間足夠長時(shí)，血漿與效應(yīng)室藥物濃度可以達(dá)到平衡，此時(shí)Cp50＝Ce50。Ce/p50（minimumalveolarconcertration，MAC）。與MAC不同，當(dāng)同時(shí)吸入幾種吸入麻醉劑時(shí)，其MAC值呈相加性；而不同類靜脈麻醉藥由于具有是指同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥物，以達(dá)到完善的手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿意的外科手術(shù)條件。目前各種麻醉藥單獨(dú)應(yīng)用都不夠理想，為克服其不足，常采用聯(lián)合用藥的形式。聯(lián)合用藥時(shí)除應(yīng)了解每一種藥物的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)外，還必須考慮到藥物之間可能存在的相加、協(xié)同、敏感化及拮抗作用。相加作用是指兩種藥物合用時(shí)效應(yīng)為兩藥單用時(shí)的代數(shù)和。合用藥物作用于同一部位或受體，并對(duì)這個(gè)部位或受體作用的內(nèi)在活性相等時(shí)，才可能產(chǎn)生相加作用。例如同時(shí)吸入兩種不同揮發(fā)性麻醉藥時(shí)，最終所產(chǎn)生的麻醉強(qiáng)度（以來衡量），入值的代數(shù)和。（二）藥物在機(jī)體內(nèi)經(jīng)過5（三）對(duì)于一室模型，藥物的血藥濃度－時(shí)間函數(shù)方程為：＝（1－－k）。可見隨著延長而增加，當(dāng)時(shí)，－k→0，此時(shí)的血藥濃度趨向（C）（給藥量的大?。?huì)增大，但不會(huì)影響達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間。恒速輸注達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間與藥物的半衰期有關(guān)，經(jīng)過5個(gè)半衰期藥物的血藥濃度可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的97，停止給藥后，濃度呈相反過程變化，經(jīng)過5個(gè)半衰期，97的藥物被排除。對(duì)于二或三室模型，恒速輸注時(shí)血藥濃度的穩(wěn)態(tài)值仍與輸注速率成正比，而與清除率成反比。但在二或三室模型，達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的通路為2或3達(dá)到穩(wěn)態(tài)值的輸注速率遠(yuǎn)比一室模型的計(jì)算公式復(fù)雜。此外，當(dāng)輸注停止后，血藥濃度的降低不僅受到消除半衰期的影響，各室之間藥物轉(zhuǎn)運(yùn)也必然影響到血藥濃度的變化。多室模型就有多個(gè)半衰期，此時(shí)的計(jì)算不僅復(fù)雜且無多大臨床意義。持續(xù)輸注即時(shí)半衰期概念的提出則彌補(bǔ)了多室模型中半衰期的局限性，對(duì)臨床靜脈麻醉有著極為重要的意義。顯然了解何時(shí)患者血漿藥物濃度下降50要比何時(shí)患者將50的藥物排出體外更有意義，因?yàn)榍罢咄颊叩奶K醒密切相關(guān)。（一）（二）定的麻醉深度。靜脈麻醉發(fā)展的100多年來，分次注入給藥一直是靜脈麻醉給藥的主流技術(shù)，至今廣泛應(yīng)用于臨床。它具有起效快、作用迅速及給藥方便等特點(diǎn)。但是此方法血藥濃度會(huì)出現(xiàn)鋸齒樣波動(dòng)，患者的麻醉深淺也會(huì)因此而波動(dòng)，顯然難以滿足臨床麻醉時(shí)效概念的要求。（三）（四）靶控輸注（targetcontrolledinfusion，TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時(shí)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血根據(jù)藥物的三室模型原理，為了迅速并準(zhǔn)確維持?jǐn)M達(dá)到的血藥濃度（CT），就必須給予負(fù)荷劑量（bolus）V1CT消除的藥物劑量（elimination）V1k10CT；并且加上向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物劑量（transfer）Ct×V1×（k10＋k12e－21t＋k13e－k31t）。這就是著名的分布與轉(zhuǎn)移到比之更大的外周室，血藥濃度會(huì)很快下降。這時(shí)我們可以利用前面提出的峰效應(yīng)時(shí)分布容積概念（Vd峰效應(yīng)）理論上的，因?yàn)閺钠鹗紳舛鹊竭_(dá)到峰效應(yīng)時(shí)，血漿濃度變化是重新分布和消除的聯(lián)合作用。但是Vd峰效應(yīng)這一概念可以滿足計(jì)算負(fù)荷劑量的目的。所以合適的負(fù)荷劑量應(yīng)該為：CTVd峰效應(yīng)。例如：為了達(dá)到3.0ng/ml的芬太尼靶濃度，所需的負(fù)荷劑量為225μg。如果按照上述BET系統(tǒng)的工作原理及構(gòu)造系統(tǒng)屬于開環(huán)控制系統(tǒng)，使用時(shí)由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況和手術(shù)需要設(shè)定目標(biāo)濃度。早期的靶控系統(tǒng)是由澳大利亞nkhw 等按照非房室模型設(shè)計(jì)。它是利用血漿藥物流出率的概念，以非參數(shù)誤差糾正法來計(jì)算給藥速度達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥度。由于不涉及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的選擇，且不斷通過藥物濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行誤差糾正，理論上要比按房室模型控制給藥的方法更為準(zhǔn)確。但是只能預(yù)設(shè)一種靶濃度，而且隨時(shí)需要血藥濃度的監(jiān)測(cè)值，因而在臨床上使用受到限制。20世紀(jì)80年代后包括國內(nèi)許多學(xué)者都在藥代動(dòng)力學(xué)模型的基礎(chǔ)上不斷設(shè)計(jì)并改進(jìn)計(jì)算機(jī)給藥系統(tǒng)，由計(jì)算機(jī)根據(jù)目標(biāo)濃度，計(jì)算給藥速率并維持穩(wěn)定的血藥濃度，從而實(shí)現(xiàn)了靶控給藥。目前，大多數(shù)系統(tǒng)仍處于臨床試驗(yàn)階段，主要原因在于，這些輸注設(shè)備對(duì)輸注藥物沒有進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置。此外提供種類和安全功能也是有待進(jìn)一步研究的因素。第一個(gè)推向市場(chǎng)的系統(tǒng)是1996年由nny等設(shè)計(jì)的puo系統(tǒng)。它是將計(jì)算機(jī)及其控制軟件整合到輸液泵的中央處理器，從而形成一體化單一輸注異丙酚的系統(tǒng)。影響TCI系統(tǒng)性能的因素計(jì)算機(jī)預(yù)期濃度與實(shí)際血藥濃度的一致性反映了TCI等，甚至有像DIPRIFUSOR能識(shí)別專用的預(yù)充型注射器等。它們的時(shí)間輸出誤差率為±（3%～5%）；對(duì)TCI所要求改變速率的頻率（如每隔藥代動(dòng)力學(xué)的變異性：這是影響系統(tǒng)準(zhǔn)確性的最主要來源。包括兩個(gè)部分：一是所選擇的藥代模型本身是錯(cuò)誤的，表現(xiàn)為，所使（如開放型三室模型）三室模型是系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛的藥代模型，但是也有其應(yīng)用的局限性。如模型假設(shè)藥物進(jìn)入房室內(nèi)即均勻分布，而事實(shí)上并非如此，對(duì)輸注率高的給藥方式如單次給藥或快速輸入，模型預(yù)測(cè)的藥物濃度偏低。個(gè)體的生物學(xué)變異性或患者的生理狀態(tài)的不同均能改變藥代學(xué)特性，從而導(dǎo)致模型對(duì)濃度預(yù)測(cè)值的誤差。二是系統(tǒng)的藥代參數(shù)只是對(duì)群體的平均估計(jì)，與個(gè)體實(shí)際的藥代參數(shù)之間有著相當(dāng)?shù)牟罹唷Ｆx性（bias）：（MDPE）表示。對(duì)于第i個(gè)病例：MDPEi＝median{PEij，j＝1，…Ni}，Ni為第i個(gè)病歷的血樣標(biāo)本總數(shù)。MDPE的計(jì)算中偏高與偏低的數(shù)值互相抵消，所以它代表系統(tǒng)偏離預(yù)期濃度的誤差。10%～20%的偏離性是臨床可以接受的范精確度（precision）：用執(zhí)行誤差絕對(duì)值的中位數(shù)（MDAPE）來衡量。是所有實(shí)測(cè)濃度與預(yù)期濃度的誤差。對(duì)于第i個(gè)病例：MDAPEi＝median{ij，j＝1，…Ni}，Ni為第i個(gè)病例的血樣標(biāo)本總數(shù)。其值越小，表明系統(tǒng)的精確度越高。20%～30%的精確度是臨床可以接受的范圍。為了與人們習(xí)慣保持一致，有些研究者也將MDAPE稱之為“不精確度（imprecision），其臨床意義不變。分散度（divergence）：用每小時(shí)的PE絕對(duì)值A(chǔ)PE變化表示，是對(duì)一段時(shí)間內(nèi)的APE作線性回歸的斜率。代表一定時(shí)間內(nèi)的執(zhí)行效果用中位絕對(duì)偏差TCI的應(yīng)用可以為患者快速建立所需要的穩(wěn)定血藥濃度，而麻醉醫(yī)生也可因此估計(jì)藥物對(duì)患者產(chǎn)生的效果，這點(diǎn)尤其見于T1/2keo物。在臨床麻醉中，技術(shù)可以用于巴比妥類、阿片類、異丙酚、咪達(dá)唑侖等藥物的誘導(dǎo)和麻醉維持。復(fù)合雙泵給予異丙酚與短效鎮(zhèn)痛藥，可滿意地進(jìn)行全憑靜脈麻醉。迅速實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定血藥濃度的特點(diǎn)，將有利于進(jìn)行藥效學(xué)、藥物互相作用的實(shí)驗(yàn)研究。將用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，與病人的自控鎮(zhèn)痛（）技術(shù)相比，該系統(tǒng)不但同樣可以由患者反饋控制，而且提供更為穩(wěn)定的血藥濃度。這對(duì)于治療指數(shù)較小的阿片類藥物無疑提供了一種更為安全的使用途徑。此外還有將系統(tǒng)用于作為患者自控鎮(zhèn)靜的報(bào)道?？傊?，脈麻醉藥提供了類似吸入麻醉藥揮發(fā)罐的調(diào)控手段，使得靜脈麻醉的可控性增強(qiáng)且操作簡單。效應(yīng)室。盡管麻醉醫(yī)生在進(jìn)行全憑靜脈麻醉時(shí)傾向于使用血藥濃度這個(gè)概念，但是決定麻醉藥物藥理效應(yīng)的關(guān)鍵因素是其在作用（效應(yīng)室或生物相）濃度會(huì)隨著時(shí)間延長而趨于平衡，但我們還可以根據(jù)藥物的效應(yīng)來估計(jì)其在效應(yīng)室的濃度。同時(shí)慢速和快速靜脈輸注異丙酚，血漿與效應(yīng)室藥物濃度之間的差別與輸注速率以及藥物在血漿和效應(yīng)室之間的轉(zhuǎn)運(yùn)快慢有關(guān)。在慢速輸注組，血漿與效應(yīng)室藥物濃度差別并不明顯，兩者的峰值幾乎同時(shí)出現(xiàn)。 index，BIS）或誘發(fā)電位（evokedpotential，EP）。BIS或EP已經(jīng)開始用于測(cè)定麻醉藥物在血漿和效應(yīng)室達(dá)到平衡時(shí)間的研究。通過上述方法的。把T1/2keo應(yīng)用到多室模型的藥代動(dòng)力學(xué)中，則可以據(jù)此估計(jì)輸注過程中任何時(shí)間點(diǎn)的效應(yīng)室藥物濃度。最近Struys等對(duì)兩種效應(yīng)室靶控輸血藥濃度。②使用T1/2keo小的藥物，確保鎮(zhèn)痛效應(yīng)快速出現(xiàn)。③使用短效藥物以避免積累，同時(shí)通過維持靶濃度以確保長時(shí)間鎮(zhèn)痛。④能夠快阿芬太尼用于重大腹部外科手術(shù)的良好臨床效果已經(jīng)得到證實(shí)，而舒芬太尼卻未能較手工輸注顯示更加明顯的優(yōu)勢(shì)，這可能與其血漿和效應(yīng)室藥物平衡時(shí)間較長有關(guān)（12ko＝5.7n）。最新的芬太尼類制劑，雷米芬太尼，盡管其在應(yīng)用的報(bào)道很少，但因其獨(dú)特的藥術(shù)后利用技術(shù)來輸注鎮(zhèn)痛藥為患者提供了一個(gè)合理的方法來延續(xù)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。第一個(gè)將技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道是關(guān)于對(duì)14個(gè)接受主動(dòng)脈手術(shù)的患者輸注阿芬太尼。阿芬太尼的濃度是以能提供滿意的鎮(zhèn)痛，同時(shí)又不抑制呼吸為標(biāo)準(zhǔn)。濃度的調(diào)節(jié)是由護(hù)士來完成的，每次可以根據(jù)患者的需要及實(shí)際情況來增加或減少5ng。該用于鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)平均使用時(shí)間為39h，患者在96的時(shí)間內(nèi)感覺無痛或輕微疼痛。阿芬太尼的平均血藥濃度為：71ng（34～150ng）這有些類似標(biāo)準(zhǔn)的。所有的研究都報(bào)道了患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意率很高。最近有將雷米芬太尼用于患者自行維持的系統(tǒng)，以克服在雷米芬太尼麻醉后患者很早出現(xiàn)疼痛的麻煩。此項(xiàng)研究顯示，30例患者在重大矯形手術(shù)后平穩(wěn)過渡到早期鎮(zhèn)痛，且沒有出現(xiàn)呼吸方面的問題。和鎮(zhèn)靜。越來越多的情況需要麻醉醫(yī)生在手術(shù)室以外對(duì)介入性檢查或治療提供支持，例如對(duì)患者提供合適且安全的鎮(zhèn)靜。n將技術(shù)和患者自控鎮(zhèn)靜技術(shù)結(jié)合起來進(jìn)行研究。在該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中異丙酚的靶濃度開始于1g，患者通過一次按壓可增加0.2g，鎖定時(shí)間為2n，最大允許的靶濃度為3g。如果患者在6n內(nèi)沒有按壓，系統(tǒng)將自動(dòng)將靶濃度減小0.2g。平均0.85g的靶濃度就可以提供滿意的鎮(zhèn)靜效果，但個(gè)體間差異很大。曾有研究者用類似上述的患者自控鎮(zhèn)靜系統(tǒng)，來評(píng)價(jià)門診患者術(shù)前使用異丙酚的鎮(zhèn)靜效能。其結(jié)果顯示，使用上述技術(shù)，能夠快速有效地降低患者的緊張程度。另一項(xiàng)新近的研究表明，這種患者自控鎮(zhèn)靜系統(tǒng)并不能保證對(duì)所有患者只提供鎮(zhèn)靜，因此麻醉醫(yī)生仍然有必要進(jìn)行仔細(xì)的臨床觀察以確?；颊叩陌踩?。DIPRIFUSOR并沒有將年齡作為一個(gè)考慮因素，因此老年患者在使用DIPRIFUSOR時(shí)，誘導(dǎo)、維持及蘇醒所需的靶濃度應(yīng)予以減少。在這類患者，DIPRIFUSOR最為突出的優(yōu)勢(shì)是減慢誘導(dǎo)速度和易于調(diào)控。目前已有將技術(shù)用于兒童的報(bào)道?？捎玫乃幋Ｐ椭饕轻槍?duì)異丙酚和阿芬太尼。兒童的異丙酚藥代學(xué)有一定改動(dòng)，主要為增加了體重相關(guān)的分布容積和藥物的清除率。藥代參數(shù)的執(zhí)行性能與成人類似，而所需的輸注速率和靶濃度要高于成人。R不能用于15歲以下兒童。TCI技術(shù)展望隨著計(jì)算機(jī)和其他生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展，TCI輸液泵的便攜化。正如DIPRIFUSOR將控制軟件整合到輸液泵中，即免除了攜帶大量的計(jì)算機(jī)設(shè)備，TCI系統(tǒng)的小型化和便攜化是其（odooponolofnh）。效應(yīng)信息的來源有二：一是藥物效應(yīng)，如用或?yàn)榉答佇畔⑿纬砷]合環(huán)路麻醉；二是藥物濃度，目前的濃度監(jiān)測(cè)還不能對(duì)靜脈麻醉藥的血藥濃度進(jìn)行即刻測(cè)量。但是隨著生化技術(shù)的發(fā)展，靜脈麻醉藥有希望像吸入麻醉藥那樣做到隨時(shí)監(jiān)測(cè)體內(nèi)的在線濃度，并通過藥物濃度來控制麻醉深度。由于沒有任何一種靜脈全麻藥能夠單一滿足手術(shù)的需要，因此臨床上的靜脈全麻往往是多種靜脈麻醉藥的復(fù)合使用，而全憑靜脈麻醉則是靜脈復(fù)合麻醉的一個(gè)經(jīng)典代表。所謂全憑靜脈麻醉（olnvnousnh，）是指完全采用靜脈麻醉藥及其輔助藥來對(duì)患者實(shí)施麻（如肺泡蛋白沉積癥的肺灌洗手術(shù)）呼吸系統(tǒng)疾病的患者，A則極大地體現(xiàn)了其固有的優(yōu)勢(shì)。A的種類很多，但最為廣泛使用的是靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉。undy最早于1940年將普魯卡因滴入靜脈進(jìn)行全身麻醉，在此后的半個(gè)世紀(jì)里靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉應(yīng)用非常普遍。我國在全麻中應(yīng)用普魯卡因開始于1950年，即便是目前靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉由于操作方便、適應(yīng)范圍廣，尤其費(fèi)用低廉而仍舊經(jīng)常在基層醫(yī)院使用，但是隨著靜脈麻醉藥物和技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是異丙酚和TCI的出現(xiàn)賦予了TIVA（一）（二）靜脈麻醉誘導(dǎo)適合多數(shù)常規(guī)麻醉情況 （包括吸入性全身麻醉），這特別適合需要快速誘導(dǎo)的患者。可以利用單次靜脈注射麻醉藥物來現(xiàn)，也可利用技術(shù)來完成靜脈麻醉的誘導(dǎo)。在手術(shù)麻醉所產(chǎn)生的各種刺激中，氣管插管要高于普通的外科手術(shù)，因而麻醉誘導(dǎo)所需要的血藥濃度可能會(huì)大于術(shù)中麻醉維持所需的血藥濃度。靜注的首劑量可以根據(jù)前述負(fù)荷劑量公式d 峰效應(yīng)計(jì)算，同時(shí)還應(yīng)兼顧患者的實(shí)際況。麻醉醫(yī)生還須熟悉所用藥物的峰效時(shí)間，這對(duì)于麻醉誘導(dǎo)非常重要。例如，異丙酚和芬太尼的峰效時(shí)間分別為2.2n和3.6n理的順序并以適當(dāng)?shù)拈g隔注入芬太尼和異丙酚，則能在兩藥峰效應(yīng)時(shí)進(jìn)行氣管插管，從而最大限度地減輕插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。否則，則有可能出現(xiàn)插管時(shí)高血壓，插管后由于藥物的峰效應(yīng)出現(xiàn)低血壓。（如休克、低血容量及心血管疾病等），且注射應(yīng)緩慢速度，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)的變化。最后，誘導(dǎo)時(shí)一些麻醉藥的注射可能會(huì)引起局部疼痛，術(shù)前或誘導(dǎo)前給予阿片類藥或所注射的靜脈全麻藥里混入利多卡因可以減少疼痛的發(fā)生。（三）利用麻醉藥靜脈連續(xù)滴入或泵入來維持患者的麻醉，需要包括兩方面的劑量，即從中央室消除的藥物劑量V1k10CT 運(yùn)的藥物劑量Ct×V1（k10＋k－21t＋k－k31t），顯然這樣的計(jì)算過于復(fù)雜。如果參考 節(jié)靜脈麻醉藥的輸注速率，也可以提供相對(duì)合理的麻醉維持血藥濃度。利用技術(shù)，通過靶濃度的設(shè)定，可以更加精確和方便地達(dá)到上述目（手術(shù)的大小、刺激的程度及患者的反應(yīng)等）擇合適的靶濃度。此外還應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)先主動(dòng)調(diào)節(jié)靶濃度以適應(yīng)即將出現(xiàn)的強(qiáng)刺激，比等到出現(xiàn)傷害刺激后才去被動(dòng)調(diào)節(jié)其效果要好得多。痛），（如芬太尼3～4ng/ml）時(shí)，其減少異氟醚或異丙酚用藥量的能力降低。此謂之阿片類藥物麻醉作用的封頂效應(yīng)（ceilingeffect）。這就提示在聯(lián)合用藥時(shí)，如果芬太尼濃度低于3～4維持鎮(zhèn)靜藥與阿片藥合理的血藥濃度比值，不僅有利于確保麻醉過程的平穩(wěn)，還能使患者得到最快的恢復(fù)。以異丙酚與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的互相影響為例。輸注60n時(shí)異丙酚及芬太尼的最佳血藥濃度為3.42g及1.26ng，停藥后可在最短時(shí)間12.4n清醒。偏離這種最佳濃度比例，如異丙酚及芬太尼分別維持在9g及0.36ng，雖然也可以達(dá)到滿意的麻醉深度，但恢復(fù)時(shí)間卻大為延長，達(dá)17.8n。同樣當(dāng)芬太尼濃度增加，而異丙酚濃度降低時(shí)患者的蘇醒時(shí)間也會(huì)延長。當(dāng)異丙酚與芬太尼實(shí)行最佳血藥濃度比例時(shí)，在不同持續(xù)輸注點(diǎn)停止后，從麻醉狀態(tài)到患者清醒，效應(yīng)室異丙酚濃度降低50～55，而芬太尼僅降低13～20。正因?yàn)樾?yīng)室異丙酚濃度減低比芬太尼快，清醒的恢復(fù)主要取決于異丙酚濃度的降低，所以麻醉維持中如果需要臨時(shí)加深麻醉，以增加異丙酚濃度為宜。uyk根據(jù)藥效學(xué)之間的互相作用，研究了異丙酚和阿片藥物手工輸注之間的最佳配伍方式，既維持合適的麻醉深度，又可以保持良好的蘇醒過程（表11）。表1-1（四）（血漿）衰期和清除半衰期。如硫噴妥鈉，單次注入后由于其快速地自中央室向外周室分布，血藥濃度從高峰很快下降，但是較慢的清除半衰期及藥物從外周室向中央室的再分布，使得其血藥濃度在較長時(shí)間仍維持于較高水平，這也是硫噴妥鈉不適合靜脈麻醉維持的原因。按等效劑量單次注第二節(jié)圖1-2（一）肺泡最低有效濃度（MAC）指在一個(gè)大氣壓下，使50%的患者或動(dòng)物對(duì)傷害刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)時(shí)呼氣末潮氣（相當(dāng)于肺泡氣）內(nèi)該麻醉藥的濃度。不同吸入麻醉藥具有不同的MAC值，MAC越小，表示該麻醉藥的效能越強(qiáng)。各藥物MAC之間呈數(shù)學(xué)的“相加”性質(zhì)。如吸入0.6MACN2O（約60%濃度），同時(shí)合用0.7MAC（約1.2%濃度）的安氟醚，則總的麻醉強(qiáng)度為1.3MAC。此外臨床許多因素血/（λB/G）是指在正常體溫條件下吸入麻醉藥在血和氣兩相中達(dá)到平衡時(shí)的濃度比值。λB/G與吸入麻醉藥的可控性有密切關(guān)系。λB/G越小，表明麻醉藥在血中的溶解度越低，則其在肺泡、血液及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中分壓才會(huì)迅速上升或下降因而具有更高的可控性。吸入麻醉藥濃度的調(diào)控現(xiàn)代麻醉機(jī)的揮發(fā)罐多在麻醉回路外，麻醉藥由新鮮氣流帶入回路，再經(jīng)回路的吸氣支進(jìn)入患者肺泡。一般認(rèn)將上述公式合并、整理，則Fi≈呼氣末麻醉藥濃度。由上可知，在不改變患者的分鐘通氣量時(shí)，改變麻醉深度（加深或減淺）時(shí)間常數(shù)是指在一個(gè)固定容積的氣體濃度，用另外的氣體去改變其濃度所需要的時(shí)間，時(shí)間常 （n）。時(shí)間常數(shù)是反映容積內(nèi)氣體被替換比例的常數(shù)，該常數(shù)的時(shí)間值往往取決于氣體流量的大小。容積內(nèi)的氣體已經(jīng)有62.3被進(jìn)入的氣體所占據(jù)的時(shí)間稱之為1個(gè)時(shí)間常數(shù)，當(dāng)達(dá)到3個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)，容積內(nèi)已有95的氣體被新鮮氣體混合占據(jù)，即可以看作完成吸入麻醉誘導(dǎo)時(shí)的洗入過程（hn）所需要的麻醉藥濃度。誘導(dǎo)時(shí)新鮮氣流量越大、麻醉藥G間也就越短。（2）利用肺泡氣濃度（）、吸入氣濃度（）及肺泡通氣量計(jì)算：由于肺功能殘氣量（）的氣體稀釋作用，體內(nèi)麻醉氣體的攝取是在完成洗入過程之后，從零逐漸增加并達(dá)到高峰，然后隨著時(shí)間減少。在氣體吸入初期的快速上升并不代表體內(nèi)麻醉藥的大量攝取，相反應(yīng)該以1（攝取分?jǐn)?shù)）來表示機(jī)體的麻醉藥攝取量。因此，麻醉氣體攝取量＝（1－）肺泡通氣量（n）。本方法主要是根據(jù)攝取分?jǐn)?shù)來計(jì)算麻醉藥攝取量，這與經(jīng)典的時(shí)間平方根法則不同。攝取分?jǐn)?shù)從實(shí)用出發(fā)為缺少麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)時(shí)提供了給藥的定量依據(jù)。從理論上看，這兩種計(jì)算方法的結(jié)果會(huì)有一定差距，但是這種差距之大是否影響到麻醉效果，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。由揮發(fā)性麻醉藥氣體量計(jì)算其液體量由時(shí)間平方根法則計(jì)算出機(jī)體所需的麻醉藥量為蒸汽劑量，在進(jìn)行緊閉回路麻醉時(shí)需要將液態(tài)的7.3/4體重法則（Brody公式）由于機(jī)體代謝與體重相關(guān)，因此根據(jù)3/4體重法則可以獲得一些機(jī)體參數(shù)的近似值。在安靜狀態(tài)條件下機(jī)（二）吸入麻醉藥的攝取與分布吸入麻醉藥在肺泡被吸收后經(jīng)血液循環(huán)帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，作用于一些關(guān)鍵部位產(chǎn)生全麻作用，所以吸入麻（相當(dāng)于濃度）就非常重要。腦組織中吸入麻醉藥分壓受到以下5內(nèi)的分布；③麻醉藥跨肺泡膜擴(kuò)散到肺毛細(xì)血管內(nèi)血液的過程；④循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)；⑤經(jīng)血腦屏障向腦細(xì)胞內(nèi)的擴(kuò)散狀態(tài)。從生理角度來講，麻醉氣體跨過肺泡膜和血腦屏障向肺毛細(xì)血管和腦細(xì)胞擴(kuò)散是一個(gè)順濃度差的被動(dòng)彌散過程，應(yīng)完全遵守k原理。故其擴(kuò)散速度為：P1、P2分別代表肺泡膜/血腦屏障兩側(cè)麻醉藥的氣體分壓；D為彌散常數(shù)；A代表肺泡膜/血腦屏障與麻醉藥接觸的總面積；K為麻醉藥所固有的溶解系數(shù)；X為肺泡膜/血腦屏障的厚度。因此Fick原理強(qiáng)調(diào)麻醉藥氣體彌散對(duì)濃度的依賴性，而氣體的攝取主要取決于CO的大小。CO增加，帶進(jìn)體內(nèi)的麻醉藥量多，呼出麻醉藥濃度減少；反之，CO降低，血流對(duì)肺泡麻醉藥的攝取降低，呼出麻醉藥濃度增加。因此麻醉醫(yī)生可以通過調(diào)節(jié)麻醉藥物的吸入濃度來有效地控制其跨肺泡膜的攝取。但同時(shí)應(yīng)注意，吸入麻醉藥濃度過高會(huì)抑制心肌，使CO降低，反而降低吸入麻醉藥的排出吸入麻醉藥除一小部分被代謝，極少量經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、皮膚排出外，大部分以原形經(jīng)肺排出。其肺排除量與該麻醉藥（藥物排出）的快慢主要取決于血管豐富組織的組織/血溶解度、血/氣溶解度、CO、新鮮氣流量和肺泡通氣量。因此目前常用的吸入麻醉藥在高新鮮氣流量通氣時(shí)，大部分都會(huì)在6～10min降至蘇醒濃度以下。（一）半開放法部分空氣進(jìn)入－全部排向空氣－無重復(fù)吸入－無空氣-Mapleson半緊閉法無空氣進(jìn)入－部分排向空氣－部分重復(fù)吸入－有O2/N2O－循環(huán)/緊閉法無接觸－無接觸－全部重復(fù)吸入－有O2/N2O－循環(huán)/（二）緊閉循環(huán)系統(tǒng)新鮮氣流量的分類，到目前為止尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。比較具有說服力的是d提出的2.5倍數(shù)法則。該分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ody公式將新鮮氣流量分為低流量、中等流量和高流量。2.5倍數(shù)法則：首先根據(jù)ody公式計(jì)算出機(jī)體每分鐘氧耗量，即維持緊閉循環(huán)麻醉時(shí)所需要新鮮氣體的基礎(chǔ)流量為1034體重（n），若氧流量低于此值，則患者可能缺氧；乘以2.5，即2.5低限。如果在此基礎(chǔ)上再乘以2.5倍，即2.52.5倍基礎(chǔ)流量定為低流量的高限或中等流量的低限；依次類推，可以得出中等流量的高限或高流量的低限為2.52.52.5倍基礎(chǔ)流量。但在實(shí)際的臨床工作中，如果進(jìn)行是非緊閉回路麻醉，一般無須如此復(fù)雜的計(jì)算。通常將1n氣流量稱為中、高流量；而低于1n的新鮮氣流量稱為低流量。因此，低流量麻醉（owownh）：新鮮氣體流量為1n（50%O2和50%N2O）；最低流量麻醉（minimalflowanesthesia）：新鮮氣體流量為0.5L/min（60%O2和40%N2O）；（closedsystemanesthesia）：新鮮氣體流量和麻醉藥量與機(jī)體的攝取量和需要量相等，通常為流量小于0.25L/min。（一）供氣系統(tǒng)N2O氣體流量計(jì)麻醉機(jī)必須能進(jìn)行精確的氣體流量測(cè)量，一般要求流量的最低范圍達(dá)50～100ml/min，每一刻度為50ml，并定期檢測(cè)其準(zhǔn)麻醉系統(tǒng)①密閉性：低流量麻醉對(duì)系統(tǒng)密閉性要求比較高，但系統(tǒng)內(nèi)部壓力為20cmH2O時(shí)，氣體的泄露應(yīng)小于100ml/min。②新鮮氣（二）術(shù)前用藥同一般的麻醉前用藥。低流量麻醉實(shí)施前，必須用高流量氧氣去填充肺泡功能殘氣量和呼吸回路。通常殘氣量為3000ml，回路容量為6000ml，如果以6L/ml的高流量氧氣去吸氧去氮，則時(shí)間為1.5min，那么經(jīng)過4.5min可以認(rèn)為肺泡和回路內(nèi)都充滿了氧氣。麻醉誘導(dǎo)，可采用靜脈快速誘導(dǎo)法，插入氣管導(dǎo)管后，給套囊充氣。吸入麻醉開始時(shí)先予以較高流量的新鮮氣體5L/min，其中O2∶N2O為2∶3（L/min）10～15min后將新鮮氣流量降低至1L/min（其中O2∶N2O為1∶1）。在1～2h后，將新鮮氣流量成分改為0.6L/minO2（分鐘氧氣）∶0.4L/minN2O（分鐘一氧化二氮?dú)猓?。術(shù)中可以根據(jù)肺泡氣麻醉藥濃度及手術(shù)需要調(diào)節(jié)揮發(fā)罐的刻度。低流量麻醉時(shí)2濃度的變化是最引人關(guān)注的問題。od認(rèn)為，引起麻醉系統(tǒng)中2濃度下降的原因來自三方面：①新鮮氣體成分不變而流量減??；②新鮮氣體流量不變而2O醉，吸入氣體中氧濃度從未低于30，因此有學(xué)者認(rèn)為并不需要監(jiān)測(cè)氧濃度。（三）通氣缺氧和呼吸模式的變化：嚴(yán)重的氣體泄露會(huì)在系統(tǒng)中導(dǎo)致容量不足，形成呼吸容量減少，有時(shí)會(huì)改變呼吸模式，因此對(duì)進(jìn)行低流量麻醉的機(jī)器應(yīng)予以定期檢修。常規(guī)麻醉機(jī)的主要不足在于呼吸容量與新鮮氣體容量之間存在聯(lián)系，即新鮮氣體容量減少時(shí)，呼吸容量也隨之減少。在臨床上，新鮮氣體容量從4.4n減少到0.5n時(shí)，在正常體重的成年患者，其分鐘通氣量平均減少500～600。另外，呼吸容量的減少可以通過連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸容量發(fā)現(xiàn)并加以糾正。回路漏氣可造成通氣不足有時(shí)會(huì)形成變壓呼吸。但這些都可以通過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)并能夠迅速糾正。二氧化碳蓄積：有效地清除二氧化碳，是（半）緊閉法麻醉必不可少的條件，這特別見于進(jìn)行低流量麻醉時(shí)。但鈉石灰失效時(shí)，系吸入麻醉藥的意外超劑量：因?yàn)閾]發(fā)性麻醉藥的計(jì)算與新鮮氣體容量有關(guān)，揮發(fā)罐的輸出有一定限制，使得在嚴(yán)重錯(cuò)誤淤滯的情況出現(xiàn)超劑量。氮?dú)猓涸谌梭w和肺部存在的氮?dú)馊萘繛?.7L。高流量新鮮氣體在吸氧去氮時(shí)在15～20min可排出氮?dú)?L，剩余者只能緩慢從灌注少的組織中緩慢釋放。在有效去氮后關(guān)閉麻醉系統(tǒng)，1h后氮?dú)鉂舛葹?%～10%。長時(shí)間最低流量麻醉，系統(tǒng)內(nèi)氮?dú)饪蛇_(dá)15%，但只要排除了缺丙酮：丙酮產(chǎn)生于有利脂肪酸變?yōu)檠趸舅岬拇x中。研究發(fā)現(xiàn)，用緊閉回路異氟醚麻醉6h，體內(nèi)丙酮的濃度可增加50mg/ml，個(gè)別情況下高達(dá)200mg/ml。當(dāng)血中丙酮濃度高于100mg/ml時(shí)，會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲，并可能增加術(shù)后嘔吐發(fā)生率。丙酮?dú)怏w易溶解于水和脂肪，但不能用高流量氣體、短時(shí)間排沖降低其濃度。因此在失代償?shù)奶悄虿』颊呗樽頃r(shí)，新鮮氣流量不得低于1L/min。時(shí)新鮮氣流量不得低于1L/min。（四）（五）N2O及揮發(fā)性麻醉藥。所需的氧氣量必須根據(jù)患者的實(shí)際代謝來補(bǔ)充，而藥物的需要量目前則主要依據(jù)“時(shí)間平方根法則”（一） （二）體重法則可以計(jì)算每分鐘氧耗量在緊閉回路前，必須對(duì)患者實(shí)施吸氧去氮。但在麻醉一段時(shí)間后，組織仍會(huì)釋放出一定的氮?dú)猓?5ml/kg），因此每隔1～3h要采用高流量半緊閉回路方式通氣5min，以排出氮?dú)饧捌渌x廢氣，保持N2O和O2濃度的穩(wěn)定。（三）（四）由于麻醉藥分析儀及微型電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，可以保持緊閉回路內(nèi)一定的容積和揮發(fā)性麻醉藥濃度。這種以重要生命體征（、脈搏、血壓等）、揮發(fā)性麻醉藥濃度及肌松程度為效應(yīng)信息來反饋控制麻醉藥輸入的技術(shù)稱之為計(jì)算機(jī)控制緊閉回路麻醉。計(jì)算機(jī)控制緊閉回路麻醉是一種閉合環(huán)路的麻醉（odooponolofnha），是吸入麻醉技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的結(jié)合，代表了吸入全身麻醉的一個(gè)發(fā)展方向。（一）（二）烷為最佳，也可選用其他吸入性麻醉藥。打開揮發(fā)罐至0.25%，讓患者深呼吸，每3～4次增加吸入麻醉藥濃度0.5，直至1。如果需要可張，應(yīng)盡可能早地建立靜脈通道。這種濃度遞增的慢誘導(dǎo)方法可以使麻醉誘導(dǎo)較平穩(wěn)，但誘導(dǎo)時(shí)間的延長增加了興奮期出現(xiàn)意外的可能。高濃度快誘導(dǎo)法是先用面罩吸純氧6L/min，去氮3min，然后吸入高濃度麻醉藥如5%安氟醚，讓患者深呼吸1～2次后改吸中等濃度麻醉藥（三）制，水、電解質(zhì)及酸堿保持平衡，血液丟失得到及時(shí)補(bǔ)充。平穩(wěn)的麻醉要求了解手術(shù)操作步驟，掌握麻醉藥物的藥理學(xué)特性，能提前3～5min預(yù)測(cè)手術(shù)刺激，以及時(shí)調(diào)整麻醉深度。如果為控制呼吸，氣管插管后應(yīng)立即給予肌松藥，同時(shí)可吸入65%N2O、35%O2及0.8～1.2MAC麻醉藥。目前低流量吸入麻醉是維持麻醉的主要方法。術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)前用藥情況以及患者對(duì)麻醉和手術(shù)刺激的反應(yīng)來調(diào)節(jié)麻醉深度。在不改變患者的分鐘通氣量時(shí)，改變麻醉深度主要是通過調(diào)節(jié)揮發(fā)罐開啟濃度和增加新鮮氣流量來實(shí)現(xiàn)。C常用來判斷吸入麻醉的深度，1.3C相當(dāng)于95水平。盡管吸入麻醉藥本身就產(chǎn)生肌松作用，但為了獲得滿足重大手術(shù)的完全肌松，往往需要靜脈給予肌松劑，以避免為增強(qiáng)肌松作用而單純?cè)黾游霛舛纫鸬难h(huán)抑制。揮發(fā)性麻醉藥可明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)阻滯作用，二者合用時(shí)應(yīng)注意減少肌松藥的用量。（四）洗出，因此在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)比高流量麻醉更早關(guān)閉揮發(fā)罐，N2OλB/G患者及回路里的殘余麻醉藥。當(dāng)肺泡內(nèi)吸入麻醉藥濃度降到0.4時(shí)，約95醒過程的平穩(wěn)和患者的恢復(fù)，過多的殘余不僅可能導(dǎo)致患者煩躁、嘔吐，甚至?xí)种魄逍褷顩r和呼吸。在洗出吸入性麻醉藥時(shí)，靜脈可給予一定的止痛藥來增加患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受，以有利于吸入藥的盡早排出，同時(shí)還可減輕拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。第三節(jié)單純的靜脈復(fù)合麻醉及吸入麻醉藥復(fù)合麻醉已經(jīng)在本章第一節(jié)、第二節(jié)予以闡述，因此本節(jié)著重講述靜脈-后實(shí)施靜脈全麻技術(shù)和吸入全麻技術(shù)的麻醉方法稱之為靜脈-麻醉維持；或吸入麻醉誘導(dǎo)，靜脈麻醉維持；或者靜吸復(fù)合誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合維持。由于靜脈麻醉起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，而吸入麻醉易于管理，麻醉深淺易于控制，因此靜脈麻醉誘導(dǎo)后采取吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉維持在臨床麻醉工作中占主要地位。表1-2（二）（balancedtechnique）（anestheticart）的升華。（一）與A的麻醉誘導(dǎo)并無明顯區(qū)別。可以用單次靜脈注射靜脈全麻藥（如異丙酚）來實(shí)現(xiàn)，也可利用的實(shí)際情況來選擇麻醉藥物和給藥方式。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)輔以鎮(zhèn)痛藥和肌松劑。整個(gè)誘導(dǎo)過程應(yīng)力求平穩(wěn)迅速，對(duì)循環(huán)功能影響小，并盡可能降低氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)。（二）第四節(jié)嚴(yán)格地講，全身麻醉技術(shù)主要應(yīng)該指通過靜脈、呼吸道或兩者結(jié)合途徑來實(shí)施的，使患者處于意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛以及自主神經(jīng)反射抑制的麻醉狀態(tài)的方法。其他麻醉技術(shù)如基礎(chǔ)麻醉和監(jiān)護(hù)性麻醉技術(shù)（），并無明顯區(qū)別，故本節(jié)也將予以簡單介紹。（一） （二）主要用于小兒，一般3～5mg/kg肌內(nèi)注射。能使患者意識(shí)較快消失，具備強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，但出現(xiàn)“分離麻醉”現(xiàn)象。由于氯胺酮明顯增加腺體狀態(tài)以隨時(shí)提供監(jiān)測(cè)和鎮(zhèn)靜的事實(shí)”?，F(xiàn)在MAC已經(jīng)發(fā)展為靜脈麻醉與區(qū)域麻醉相結(jié)合的一種獨(dú)特的、靈活的麻醉技術(shù)。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛為了消除一些小手術(shù)和有刺激性檢查（如內(nèi)窺鏡、心導(dǎo)管等）給患者帶來的不適和恐懼，麻醉醫(yī)生常常通過給予鎮(zhèn)靜、催監(jiān)護(hù)生命體征一些危重患者在接受局部麻醉或小手術(shù)時(shí)往往需要麻醉醫(yī)生提供一定的生命體征的監(jiān)護(hù)，這是產(chǎn)生MAC的另一個(gè)重要原因。同時(shí)由于鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥可能抑制呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，這就要求對(duì)實(shí)施MAC的患者進(jìn)行必要的生命體征監(jiān)護(hù)。因此監(jiān)護(hù)生命體征既是實(shí)施實(shí)施C物和給予方式，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目的。臨床所用藥物主要包括兩大類：①鎮(zhèn)靜催眠藥：安定、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、異丙酚；②鎮(zhèn)痛藥：阿片類鎮(zhèn)痛藥、氯胺酮等。給藥方式有經(jīng)口、鼻、靜脈、肌肉或直腸，給藥的技術(shù)有間斷分次給藥、連續(xù)注入和患者自控鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛。在成人多用靜脈途徑，而小兒則易于接受口服或直腸灌注。實(shí)施C侖2～5g聯(lián)合芬太尼25～75g靜脈注射。正如前所述，生命體征的監(jiān)護(hù)在MAC（尤其是在聯(lián)合用藥時(shí)），麻醉醫(yī)生應(yīng)該牢記“只有小的手術(shù)，而沒有小的麻醉”。面對(duì)“小”的操作而缺乏警惕是MAC潛伏的最大危險(xiǎn)。在實(shí)施MAC時(shí)，其監(jiān)測(cè)的指標(biāo)主要包括：心率、血壓、心電圖及SpO2的呼吸變化。在MAC結(jié)束后，麻醉醫(yī)生應(yīng)判斷患者是否能直接回病房或回家。準(zhǔn)予患者離開的標(biāo)準(zhǔn)為：①循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，保護(hù)性反射第五節(jié)（一）（二）（三）好發(fā)于既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏者，氣管內(nèi)導(dǎo)管過深致反復(fù)刺激隆突或誘導(dǎo)期麻醉過淺也可誘發(fā)?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，嚴(yán)重者氣道壓異常增高可＞3.92k（40m2）（四）多見于胸腔及上腹部術(shù)后患者。主要是術(shù)后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，也可與單側(cè)支氣管插管、吸入麻醉藥所致區(qū)域性肺不張有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥；聽診肺不張區(qū)域呼吸音遙遠(yuǎn)、減低以至完全消失；X深呼吸和用力咳痰。若為痰液阻塞，可在纖維支氣管鏡下經(jīng)逐個(gè)支氣管口吸出痰液，并進(jìn)行沖洗。也可再次麻醉后經(jīng)氣管內(nèi)插管沖洗并吸引。預(yù)防：避免支氣管插管、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)患者咳痰和深呼吸。（五）（一）是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、未能及時(shí)控制手術(shù)刺激引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。故術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)觀察、記錄，當(dāng)患者血壓＞14090mg患者長期服用血管收縮藥、利尿藥及麻醉后血管擴(kuò)張藥，多數(shù)患者為相對(duì)循環(huán)血量不足，故誘導(dǎo)期應(yīng)在快速補(bǔ)液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上逐漸加深麻醉。（二）以往血壓正常者以麻醉中血壓＜8050mg、有高血壓病史者以血壓下降超過術(shù)前血壓的30包括麻醉藥引起的血管擴(kuò)張、術(shù)中氣管牽拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血以及術(shù)中長時(shí)間容量補(bǔ)充不足或不及時(shí)等。應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度，調(diào)整麻醉狀態(tài)；根據(jù)失血量，快速輸注晶體和膠體液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血輸液仍不足以糾正低血壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。預(yù)防：施行全麻前后應(yīng)給予一定量的容量負(fù)荷，并采用聯(lián)合誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉，避免大劑量、長時(shí)間使用單一麻醉藥。（三）室性心律失常也可因麻醉藥對(duì)心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術(shù)造成的全身缺氧、高或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發(fā)。對(duì)頻發(fā)室性早搏以及室顫者，應(yīng)予藥物治療同時(shí)電擊除顫。預(yù)防：術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，特別是嚴(yán)重低鉀者；麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中，注意維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免插管操作所致心血管反應(yīng)引起的心肌負(fù)荷過度；對(duì)術(shù)前有偶發(fā)或頻發(fā)室性早搏者，可于誘導(dǎo)的同時(shí)靜脈注射利多卡因1gk避免缺氧、過度通氣或通氣不足。（四）常見于吸入麻醉藥洗出不徹底及低體溫。蘇醒期躁動(dòng)與蘇醒延遲有關(guān)，多與蘇醒不完全和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。治療：使用異丙酚1.0～2.5mg/kg使患者意識(shí)消失，自主呼吸受抑，改用呼吸機(jī)高流量氧洗出吸入麻醉藥；對(duì)躁動(dòng)者可在應(yīng)用異丙酚的同時(shí)，給予芬太尼0.05mg或其他鎮(zhèn)痛藥。第二章蛛網(wǎng)膜下腔麻醉第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中，隨其流動(dòng)擴(kuò)散并產(chǎn)生對(duì)相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程（pnlnh），簡稱脊麻或腰麻。如果阻滯局限于肛門會(huì)陰區(qū)者稱為鞍麻，如果阻滯只限于一側(cè)下肢，則簡稱單側(cè)腰麻。其優(yōu)點(diǎn)是起效快、效果好、局麻藥用量少、經(jīng)濟(jì)、簡便。（一）（二）（一）腦脊液。成人腦脊液為130～150ml，脊髓腔內(nèi)的腦脊液為25～35ml，pH值為7.4，是無色透明液體，比重為1.003～1.009，腦脊液壓力為0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。韌帶。在棘突上面與棘突相連接的韌帶稱棘上韌帶。連接于上下棘突之間的韌帶為棘間韌帶。棘間韌帶的下面，脊髓腔之后部即黃韌帶，是質(zhì)密、堅(jiān)實(shí)、有彈性的纖維層。穿刺時(shí)有突然阻力減小的感覺，即針尖穿過了黃韌帶進(jìn)入了硬膜外腔。如再向前進(jìn)針1～2針刺破薄紙的感覺，即穿過了蛛網(wǎng)膜，取出針芯會(huì)有腦脊液流出，證明已穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔。（一）圖2-1（二）兩髂嵴連線與后正中線的交點(diǎn)處平對(duì)腰椎3、4間隙或腰4（三）正中穿刺法（直入法）圖2-2側(cè)入穿刺法。老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化，正中穿刺很困難，可改為側(cè)入法。穿刺針自距中線1.5～2.0cm處刺入，然后取與皮膚（四）穿刺困難者可改換間隙，或改換體位（坐位）后再行穿刺?？烧{(diào)整體位來達(dá)到所需的平面。一般于注藥后20min內(nèi)平面即已“固定”過15mg，否則易造成麻醉平面過廣。麻醉平面與用藥劑量相關(guān)，與注藥速度相關(guān)性較差。羅哌卡因的主要優(yōu)點(diǎn)在于中毒劑量小于丁哌卡因，一旦中毒后搶救成功率高。但在實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)所用的丁哌卡因量很小，僅為～15mg第二節(jié)（一）穿刺針各1枚，28～32G標(biāo)有刻度的帶芯微細(xì)導(dǎo)管各1條），1ml和5ml注射器各1副，25G和22G注射針頭各1枚，消毒鉗1把，腰麻穿刺包用高為提高麻藥的比重，其用量也必須精確，葡萄糖濃度過高，同樣會(huì)引起截癱，麻藥pH值＜8可導(dǎo)致麻藥無效，因此，配制麻藥時(shí)必須保證沒有堿性物質(zhì)附著，確保pH值標(biāo)準(zhǔn)。胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前6h禁食，術(shù)前禁水時(shí)間根據(jù)快速康復(fù)理念為2h，可根據(jù)不同情況與麻醉醫(yī)生溝通禁食、禁水時(shí)間，其目的是防（二）床期間要協(xié)助或指導(dǎo)患者2h翻身一次，防止壓力性損傷發(fā)生。飲食。根據(jù)患者術(shù)中麻醉用藥情況而定，最后一次應(yīng)用麻醉藥物后3h即可進(jìn)水，4h即可進(jìn)食，一般術(shù)后可以先進(jìn)半流食，再進(jìn)普通術(shù)后1～2d，隨訪患者是否有麻醉并發(fā)癥，如頭痛（體位性頭痛）、惡心、嘔吐、腰痛、尿潴留、穿刺部位感染、肢體活動(dòng)障礙或第三節(jié)（一）血壓下降及脈搏減慢是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般是在給予麻醉藥后1～3n交感神經(jīng)部分阻滯，靜脈回心血量減少，心排血量減少。為了避免術(shù)中血壓下降及脈搏減慢，麻醉前應(yīng)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予500～1000液體靜脈輸注，必要時(shí)給予抬高雙下肢。治療與護(hù)理方面一般包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等；對(duì)于中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓，可遵醫(yī)囑快速輸液200～300以補(bǔ)充血容量，靜脈注射去氧腎上腺素或麻黃堿。對(duì)于嚴(yán)重的心動(dòng)過緩可遵醫(yī)囑給予阿托品0.25～0.5g注；如若以上措施效果不佳時(shí)立即靜脈注射小劑量腎上腺素。一旦發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。由椎管內(nèi)阻滯嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩而繼發(fā)的心搏驟停有別于其他原因引起的心搏驟停，心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵在于迅速地增加回心血量、改善微循環(huán)，強(qiáng)調(diào)早期使用腎上腺素的重要性，可考慮應(yīng)用血管升壓素和（或）阿托品，必要時(shí)實(shí)施完整的后續(xù)復(fù)蘇。（二）（包括濃度、劑量及給藥方式）凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能（呼吸頻率、呼吸時(shí)胸腹起伏幅度、脈搏、血氧飽和度等），直至藥物作用消（三）拉內(nèi)臟引起，必要時(shí)加以內(nèi)臟神經(jīng)阻滯或給予氟哌利多5mg或阿托品0.5mg，止吐藥甲氧氯普胺或昂丹司瓊等。（一）目前較少見。一般多發(fā)生在麻醉后1～3d，特點(diǎn)：坐立時(shí)加劇，平臥時(shí)減輕，疼痛性質(zhì)多屬于脹滿鈍痛。以枕額部明顯，輕者3～4d者1周或數(shù)周。頭痛原因是多次穿刺或穿刺針太粗，使穿刺針孔較大，腦脊液不斷從針孔漏入硬膜外腔致顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛，或在做腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺時(shí)不小心刺破硬膜或蛛網(wǎng)膜引起術(shù)后頭痛。因此選用較細(xì)的穿刺針、熟練的穿刺技術(shù)及麻醉后根據(jù)快速康復(fù)理念取舒適體位可預(yù)防或減輕頭痛的發(fā)生。出現(xiàn)頭痛時(shí)囑患者多休息，多關(guān)心問候患者或分散患者注意力，輸液或口服補(bǔ)充容量，使用鎮(zhèn)靜藥。頑固性頭痛可向硬膜外腔注入生理鹽水或中分子右旋糖酐。（二）尿潴留常見于骶神經(jīng)阻滯后恢復(fù)較慢，膀胱逼尿肌無力不能排尿，或者患者因?yàn)樘弁炊芙^排尿所致，防治方面對(duì)于圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者，為了預(yù)防尿潴留引起的膀胱擴(kuò)張，應(yīng)盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時(shí)間最短的藥物，并給予最小有效劑量，同時(shí)在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。術(shù)后6～8h患者仍不能自行排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400尿管或間歇性導(dǎo)尿。（三）覺減退、麻木，排尿困難或緊張性尿失禁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便完全性失禁，病程可達(dá)1年以上，甚至發(fā)展為永久性不可逆性損傷。近年來研麻藥中添加血管收縮藥的濃度、神經(jīng)暴露于局麻藥的時(shí)間有關(guān)，個(gè)別與受累神經(jīng)對(duì)某種局麻藥的敏感性升高有關(guān)。第三章硬脊膜外麻醉第一節(jié)（一）（二）精神患者（躁狂期）圖3-1圖3-2椎管內(nèi)有脊髓，脊髓有三層被膜。成人脊髓下端通常終止于1椎體下緣或2椎體上緣；新生兒在3椎體下緣，并隨年齡增長而上移。故成人腰椎穿刺部位應(yīng)選擇2以下腰椎間隙，而兒童應(yīng)選擇3以下間隙。脊髓被膜由內(nèi)至外分別為軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜（圖33）圖3-3共有31（）神經(jīng)8（）神經(jīng)12對(duì)，腰（）神經(jīng)5對(duì)，骶（）神經(jīng)5對(duì)，尾（o）神經(jīng)1對(duì)。各條脊神經(jīng)由前、后根（骶段為副交感神經(jīng)傳出纖維）傳入纖維（骶段為副交感神經(jīng)傳入纖維）組成，進(jìn)入脊髓后角。各種神經(jīng)纖維粗細(xì)不一，由粗到細(xì)依次為運(yùn)動(dòng)纖維、感覺纖維及交感和副交感纖維，后者最易為局麻藥阻滯。在穿刺過程中，開始阻力較小，當(dāng)?shù)诌_(dá)黃韌帶時(shí)，阻力增大，并有韌性感。這時(shí)可將針芯取下，接上內(nèi)有生理鹽水和一小氣泡的2或注射器，推動(dòng)注射器芯有回彈阻力感，空氣泡被壓小，說明仍未到達(dá)硬膜外腔。繼續(xù)緩慢進(jìn)針，一旦刺破黃韌帶時(shí)有落空感，注液無阻力，小氣泡也不再縮小，回抽注射器芯如無腦脊液流出，表示針尖已在硬膜外腔。如圖34所示。圖3-4圖3-5表3-1硬膜外麻醉的常用體位是側(cè)臥位（圖36）響，若是身體一側(cè)部位的手術(shù)，擺麻醉體位時(shí)，手術(shù)側(cè)應(yīng)在下方，如闌尾切除術(shù)的麻醉體位應(yīng)取右側(cè)臥位。孕婦硬膜外麻醉一律取左側(cè)臥位，因其妊娠子宮有不同程度右旋。高位硬膜外麻醉應(yīng)取左側(cè)臥位，因?yàn)獒t(yī)生持針穿刺時(shí)，左側(cè)臥位比右側(cè)臥位要相對(duì)順手。在手術(shù)開始前，可通（或右）（或右）（或高）（或頭高腳低）位，同樣是利用了局麻藥的重力作用。圖3-6確已證明在硬膜外腔，則分次注入麻醉藥?？赏ㄟ^穿刺針置入導(dǎo)管，導(dǎo)管留在硬膜外間隙的長度3～4cm。退出穿刺針并固定好導(dǎo)管供連（圖3-7）。常用麻醉藥有2%利多卡因或2%丁卡因，內(nèi)加0.1%腎上腺素0.1～0.2ml，近年來羅哌卡因則較為常用。利多卡因一般成人單次用量不能超過500mg，起效時(shí)間5～8min，作用維持時(shí)間約1h。丁卡因單次用量不超過60mg。羅哌卡因常用0.75%濃度。對(duì)持續(xù)性硬膜外圖3-7穿刺置管成功后，第一次用藥最好用起效時(shí)間短的利多卡因溶液，并先注入試探劑量3～4，觀察5～10n積和劑量比腰麻大3～5倍，如將全部藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，必將產(chǎn)生全脊椎麻醉的嚴(yán)重后果。如果導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，注入試驗(yàn)劑量后5n內(nèi)即出現(xiàn)麻醉平面，并伴有明顯的下肢運(yùn)動(dòng)障礙和血壓下降等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止給藥。如發(fā)生血壓劇降或呼吸困難，應(yīng)緊急搶救。如確認(rèn)無腰麻現(xiàn)象，則根據(jù)試探劑量的效果決定追加劑量。試探劑量與追加劑量之和稱初量。注入初量后，麻醉作用完全，即可開始手術(shù)。在初量作用將消失時(shí)，再注入第二次量，其劑量為初量的12～23。麻醉平面是指感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測(cè)定皮膚痛覺消失的范圍。交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。感覺神經(jīng)被阻滯后，即能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后，又能產(chǎn)生肌肉松弛。由于神經(jīng)纖維的粗細(xì)不同，交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平面一般要比感覺神經(jīng)高2～4個(gè)節(jié)段；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最晚被阻滯，其阻滯平面比感覺神經(jīng)低1～4個(gè)節(jié)段。各脊神經(jīng)節(jié)段在人體體表的分布區(qū)見圖38解剖標(biāo)志，不同部位的脊神經(jīng)支配分別為：胸骨柄上緣為2，兩側(cè)乳頭連線為4，劍突下為6，季肋部肋緣為8，平臍線為10，恥骨聯(lián)合上3cm為T12，大腿前面為L1～L3，小腿前面和足背為L4～L5，大腿和小腿后面以及肛門會(huì)陰區(qū)為S1～S5脊神經(jīng)支配。故如痛覺消失范圍上界平乳圖3-8第二節(jié)（一）（二）（三）麻醉前禁飲禁食的目的是防止術(shù)中胃腸受刺激或牽拉引起嘔吐、誤吸導(dǎo)致窒息。根據(jù)《2017年成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食和減少肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)藥物應(yīng)用指南》要求，擇期手術(shù)術(shù)前禁食6h，禁飲清飲料2h（不加奶），的果汁。含酒精的液體、牛奶、配方奶，不屬于清飲料。清飲料總量要控制在5kg（或總量300）類和油炸食物，在術(shù)前至少8h禁食。對(duì)于嬰幼兒而言，需禁食的主要是母乳、牛奶及配方奶，母乳禁食時(shí)間為術(shù)前4h，牛奶配方奶禁食時(shí)間為術(shù)前6h。對(duì)于急診需手術(shù)者，（四）（一）常用18G～20G（二）從穿刺開始到結(jié)束，巡回護(hù)士不得離開患者，尤其是對(duì)不配合，自制力、耐受力較低或體位難于穩(wěn)定的患者，如剖宮產(chǎn)、盆腔或腹失敗或墜床，同時(shí)做好病情觀察。（三）（四）硬膜外間隙注入局部麻醉藥5～10n，在穿刺部位的上下各2個(gè)或3個(gè)節(jié)段的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺遲鈍，20n的范圍，麻醉也趨于完全。在注藥前先做回抽實(shí)驗(yàn)，確定硬膜外導(dǎo)管位置正常后，再注入局麻藥。一定要提醒麻醉醫(yī)生應(yīng)用過濾器。但此時(shí)可引起一系列的生理紊亂，最常見的包括：由于內(nèi)臟神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致腹內(nèi)血管擴(kuò)張，回心血量減少，從而引起血壓下降；高位硬膜外麻醉時(shí)，局部麻醉藥濃度過高或用量過大，均可使呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能抑制，患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽及說話無力、發(fā)紺等，嚴(yán)重可致呼吸停止；由于迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、手術(shù)的刺激、藥物的副反應(yīng)等，患者常出現(xiàn)胸悶不適，甚至煩躁不安、惡心、嘔吐等；硬膜外麻醉時(shí)，穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔而未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則有全脊髓麻醉的危險(xiǎn)，患者可出現(xiàn)意識(shí)喪失及呼吸停止，若處理不及時(shí)，數(shù)分鐘后可發(fā)生心搏驟停。（五）（六）（七）（一）泵藥液，并將鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導(dǎo)管連接好，防止漏出藥液。如不需要，則協(xié)助麻醉醫(yī)師拔除硬膜外導(dǎo)管，穿刺部位用無菌紗布及膠布妥善固定。（二）硬膜外阻滯患者最后一次給藥后3h內(nèi)應(yīng)去枕平臥，3h后可墊枕，4h后生命體征平穩(wěn)即可采取半臥位或側(cè)臥位，半臥位更有利于術(shù)后患者返回病房時(shí)，即刻監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理?；颊咂脚P4h坐最后一次給麻藥后3h可恢復(fù)飲水，4h可恢復(fù)飲食。手術(shù)當(dāng)日飲食宜清淡易消化，避免進(jìn)食辛辣刺激、易產(chǎn)氣的食物，術(shù)后第1正常飲食。骨科患者術(shù)后應(yīng)以高蛋白、高維生素、低脂肪飲食為主，如合并有高血壓或糖尿病等應(yīng)以治療飲食為主。鼓勵(lì)患者多飲水，全天飲水量保證2000以上。頭痛多出現(xiàn)在患者麻醉穿刺后6～72h，直立位時(shí)加重而平臥后好轉(zhuǎn)。一旦患者出現(xiàn)頭痛癥狀，應(yīng)給予患者去枕平臥，避免抬頭，4～5d后（poopvepn）簡稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即可發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過3～7d。術(shù)后疼痛是機(jī)體組織損傷后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。術(shù)后疼痛雖有警示、制動(dòng)、有利于創(chuàng)傷愈合的好作用，但不利影響更值得關(guān)注。有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛，不但會(huì)減輕患者的痛苦，有利于疾病的康復(fù)，還有巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。故有效的麻醉后鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)患者手術(shù)后身心康復(fù)十分重要。視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）。一條患者面無任何標(biāo)記，醫(yī)生面為1～100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)（numericalratingscale，NRS）。用0～10數(shù)字的刻度表示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，由患者指認(rèn)，0為最劇烈疼痛，4（疼痛不影響睡眠），4～7為中度疼痛，7（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒語言等級(jí)評(píng)定量表（verbalratingscale，VRS）（ongkrepnng）（圖39）。這種方法適用于兒童、老年人等交流困難、意識(shí)不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者，但易受情緒、文化、教育程度、環(huán)境等因素的影響，應(yīng)結(jié)合具體情況使用。圖3-9在疼痛未控制穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物和治療方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5～15min、口服給藥后1h，藥物達(dá)最大作用時(shí)應(yīng)評(píng)估治療效果；對(duì)于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)，看是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物；口服給藥。適用于神志清醒、術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)患者自控鎮(zhèn)痛（pntonodng，）：是目前臨床較普遍采用的一種經(jīng)硬膜外或靜脈途徑的、由患者自控的鎮(zhèn)痛方法。由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者情況和對(duì)疼痛的耐受力，預(yù)先配置好鎮(zhèn)痛藥液后，通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)小劑量輸入；患者根據(jù)自身對(duì)疼痛的感受，在需要時(shí)即可自行按壓A次要求不做出反應(yīng)，可防止藥物過量。PCA包括四種類型：①患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）：以阿片類藥物為主；②患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）：PCA（PCSA）：A供相關(guān)知識(shí)：告知患者及家屬鎮(zhèn)痛藥物的使用時(shí)間及劑量要求、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用及自我管理方法，教會(huì)其正確使用并保護(hù)鎮(zhèn)痛裝置。告知患者翻身、活動(dòng)時(shí)避免管道折疊、扭曲；妥善固定，防止脫管；③異常情況的觀察和處理：若鎮(zhèn)痛效果不佳或患者需要做鎮(zhèn)痛劑劑量的調(diào)整，應(yīng)及時(shí)與麻醉師聯(lián)系；若遇脫管、斷管等異常情況，應(yīng)立即停用鎮(zhèn)痛泵，同時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診處理；④并發(fā)癥的觀察、處理和護(hù)理：阿片類，尤其嗎啡有抑制呼吸的作用，對(duì)應(yīng)用此類藥物的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其是呼吸的頻率和深度以及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，警惕患者呼吸頻率變慢。一旦出現(xiàn)呼吸抑制、心搏驟停等緊急情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救，同時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診參與搶救。第三節(jié)（一）（二）導(dǎo)管拔出困難。骨關(guān)節(jié)炎患者，椎板或脊椎韌帶將導(dǎo)管夾住，出現(xiàn)拔管困難，若強(qiáng)力拔出會(huì)拉斷導(dǎo)管。此時(shí)應(yīng)讓患者再處于原來穿支撐拔管，可以均勻用力，一旦導(dǎo)管活動(dòng)，即可順利拔出；導(dǎo)管折疊。導(dǎo)管在硬膜外間隙圈繞成結(jié)，導(dǎo)管留置長度2～4cm由于遺留在硬膜外間隙的導(dǎo)管殘端不易定位，在x線平片上也難與骨質(zhì)分辨，常導(dǎo)致手術(shù)失敗。而殘留一段導(dǎo)管不會(huì)引起并發(fā)癥，如一定同時(shí)應(yīng)繼續(xù)觀察。如果術(shù)畢即發(fā)現(xiàn)斷管，且導(dǎo)管斷端在皮下，可在局麻下作切口取出。（三）硬膜外腔內(nèi)豐富的靜脈叢對(duì)局麻藥吸收很快，若穿刺針或?qū)Ч苷`入血管，將局麻藥直接注入血管，或?qū)Ч軗p傷血管，均可加快局麻藥的吸收速度而引起不同程度的局麻藥毒性反應(yīng)。發(fā)生率在0.2～2.8麻木、頭暈、眼前發(fā)黑及耳鳴；隨著毒性增加，可有肌肉震顫直至出現(xiàn)典型的癲癇樣抽搐；迅速出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺、深昏迷及呼吸停止。主要表現(xiàn)為嗜睡、眩暈、驚恐不安、定向障礙和寒戰(zhàn)等，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)不清、抽搐、驚厥、呼吸困難、血壓下降、心率緩慢，甚至心搏和呼吸停止（四）緩，甚至心搏驟停。T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維，削弱心臟代償功能，進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)變化。其他因素：如局麻藥吸收入血引起心肌負(fù)性肌力作用；所添加的小劑量腎上腺素吸收入血的β2（擴(kuò)血管效應(yīng)）；α2引起低血壓的危險(xiǎn)因素：廣泛的阻滯平面、T8以上的高平面阻滯；原有低血容量；原有心血管代償功能不全、心動(dòng)過緩；術(shù)前合并引起心動(dòng)過緩的危險(xiǎn)因素：廣泛阻滯平面、T8以上的高平面阻滯；應(yīng)用β（五）（呼吸頻率、呼吸時(shí)胸腹起伏幅度、脈搏血氧飽和度等），直至藥物作用消失。其臨床表現(xiàn)、觀察和護(hù)理措施如下。（六）（樞復(fù)寧）等藥物進(jìn)行預(yù)防和治療。術(shù)后半臥位避免術(shù)后低血壓的發(fā)生，能有效防止惡心、嘔吐。（一）硬膜外阻滯時(shí)神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.04‰～0.36‰（或）（如硬膜外脂肪過多癥、黃韌帶肥厚、硬膜囊腫、室管膜瘤等）伴后背痛的癌癥患者，90%對(duì)于體表解剖異常者，采用超聲或X（二）加強(qiáng)觀察：注意觀察患者有無進(jìn)行性肌力減退，甚至肌無力或截癱表現(xiàn)。對(duì)高危人群患者應(yīng)每2h 腫、解除壓迫。若超過24h，一般很難恢復(fù)。（三）多因無菌操作不嚴(yán)格或穿刺針經(jīng)過感染組織，將細(xì)菌帶入硬膜外腔引起感染而逐漸形成膿腫?；颊弑憩F(xiàn)為：穿刺后1～3d或更長的潛伏期痛。大約在4～7d出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，開始為神經(jīng)根受刺激出現(xiàn)的放射狀疼痛，繼而出現(xiàn)肌無力，隨之截癱。其預(yù)防和觀察、護(hù)理措施如下。（四）多在硬膜外阻滯后4h左右出現(xiàn)腦脊膜炎癥狀，即寒戰(zhàn)、頭痛、發(fā)熱及頸項(xiàng)強(qiáng)直；腦脊液混濁，白細(xì)胞增多，涂片常難發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。但經(jīng)青霉12h（五）癥狀延遲出現(xiàn)，最早1d，最晚7d，一般為12～48h。70%的患者在7d后癥狀緩解，90%在6頭痛的特點(diǎn)為體位性，即在坐起或站立15min內(nèi)頭痛加重，平臥后15min頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí)亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頭痛的嚴(yán)重程度因人而異，分三級(jí)：①輕度為日?；顒?dòng)輕微受限的體位性頭痛，患者可以在任何時(shí)間起床活動(dòng)，無伴隨癥狀；②中現(xiàn)。（尤其是女性），盡量選擇非切割穿刺針，硬膜外穿刺時(shí)穿刺針斜面應(yīng)垂直于脊柱長軸刺入黃韌帶。盡量選擇脊-發(fā)生中度到重度頭痛的患者需要給予藥物治療。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥。也可讓患者多飲用含有咖第四章神經(jīng)阻滯神經(jīng)干阻滯也稱傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射到神經(jīng)干（叢）旁，暫時(shí)阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使該神經(jīng)分布的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作（叢）所支配范圍并且阻滯時(shí)間能滿足手術(shù)需要者即可適用。阻滯麻醉既可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與其他麻醉方法如基礎(chǔ)麻醉、全身麻醉等復(fù)合應(yīng)用。穿刺部有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形以及對(duì)局麻藥過敏者，應(yīng)作為神經(jīng)阻滯的絕對(duì)禁忌證。第一節(jié)（干）頸神經(jīng)叢由頸1～4（C1～C4）脊神經(jīng)前支組成。第1頸神經(jīng)主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配枕骨下角區(qū)肌肉，后3后，從后面橫過椎動(dòng)脈及椎靜脈，向外延伸，到達(dá)橫突尖端時(shí)分為升支及降支，這些分支與上下相鄰的頸神經(jīng)分支在胸鎖乳突肌之后連接呈網(wǎng)狀，稱為頸叢神經(jīng)。每一神經(jīng)出椎間孔后突間連接成束至橫突尖端。橫突尖端約距離皮膚1.3～3.2，靠下方的頸椎橫突較淺，以第6突尖端最易觸及。頸叢神經(jīng)分為深叢及淺叢，還形成頸袢，與頸5部分神經(jīng)纖維形成膈神經(jīng)。頸深神經(jīng)叢主要支配頸前及頸側(cè)面的深層組織，其分支通過舌下神經(jīng)到舌骨下肌群。頸淺神經(jīng)叢在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)形成放射狀分布，向前即頸前神經(jīng)，向下為鎖骨上神經(jīng)，向后上為耳大神經(jīng)，向后為枕下神經(jīng)，分布于頜下、鎖骨、整個(gè)頸部及枕部區(qū)域的皮膚淺組織，呈披肩狀。見圖41。圖4-1（一）圖4-2常規(guī)消毒皮膚，操作者戴無菌手套，用22G針（5～6）使胸鎖乳突肌繃緊，則可見其后緣。緩慢進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的空落感后表示針頭已穿透肌膜，將局麻藥注射到肌膜下。也可在頸闊肌的表面（胸鎖乳突肌淺表）再向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸皮和鎖骨上神經(jīng)，一般用2利多卡因5，0.5丁卡因或0.3丁卡因5，及0.1的腎上腺素0.1（甲亢患者禁用），于兩側(cè)各注5即可。亦可用較低濃度藥物或其他配方，視手術(shù)情況而定。（二）第6頸椎橫突結(jié)節(jié)（又稱chassaignac's結(jié)節(jié)）是頸椎橫突中最突出者，于環(huán)狀軟骨水平可以捫及。由乳突至第6頸椎橫突作一連線，在此連線上乳突下約1.5cm為第2頸椎橫突，第2頸椎橫突下約3cm為第4頸椎橫突，位于頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交叉點(diǎn)附近，第3頸椎橫突位于頸患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢緊貼身體兩側(cè)，在乳突尖下方約1.5，并在胸鎖乳突肌后緣處，即相當(dāng)于第2頸椎橫突的位置作一標(biāo)記于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，相當(dāng)于頸4橫突尖的位置再作一標(biāo)記。兩者之間的中點(diǎn)即為頸3橫突尖。每兩標(biāo)記之間相距2～3 。在以上三點(diǎn)0.5利多卡因作皮丘，麻醉者站在患者的頭側(cè)，左手食、中、無名指觸得到頸2、3、4橫突尖，一長4～5的22G針頭自各皮丘處呈垂直方稍向左傾斜刺入，直達(dá)頸2、3、4橫突面，即相當(dāng)于手指觸到的位置。若患者有異感，則更為確切。若異感出現(xiàn)在頭后方，即表示刺到頸2、3脊神經(jīng)，當(dāng)出現(xiàn)在頸下方或肩部，則為刺到頸4神經(jīng)。穿刺針的位置必須確實(shí)在橫突處方可注藥。注藥前必須先回吸確定無血和腦脊液后每處注射局麻藥混合液2～3，最多5（2利多卡因5，加0.5丁卡因或0.3丁卡因5）。若手術(shù)范圍在頸中部，頸2橫突處不可注藥。此外，改良頸叢阻滯技術(shù)已為臨床廣泛應(yīng)用，即以第4頸椎橫突作穿刺點(diǎn)，穿刺針抵達(dá)第4頸椎橫突后一次性注入局麻藥10～15，可阻滯整個(gè)叢，滿足頸部手術(shù)需要。見圖43。圖4-3（三）常用藥物濃度及劑量：雙側(cè)阻滯一次總量為1%～1.5%利多卡因20～25ml或2%利多卡因與0.5%丁哌卡因等量混合液20ml，按需加用（一）（二）（三）（四）術(shù)前晚12點(diǎn)之后禁食、禁水，開展加速康復(fù)外科（ERAS）的病房可與麻醉師溝通禁食禁水的時(shí)間，目的是防止術(shù)中或術(shù)后反流、嘔吐，（五）（六）（七）認(rèn)真做好手術(shù)野皮膚的清潔，術(shù)前可沐浴1（八）如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功能、腎功能、心電圖、X（九）手術(shù)前1d（十）（一）（二）感受，觀察活動(dòng)情況。保持患肢的功能位。臥床期間要協(xié)助或指導(dǎo)患者2h翻身一次，防止發(fā)生壓力性損傷。（三）（四）（五）麻醉作用消失后，切口受到刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛，切口疼痛在術(shù)后最初24h內(nèi)最劇烈，2～3d后疼痛明顯減輕?？勺襻t(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥發(fā)熱是術(shù)后最常見的癥狀，患者體溫升高幅度一般在1左右，如體溫升高幅度過大，或恢復(fù)接近正常后再度發(fā)熱，或發(fā)熱持續(xù)不退，就應(yīng)尋找原因。如查血常規(guī)、尿常規(guī)，血培養(yǎng)，傷口分泌物的涂片和培養(yǎng)，進(jìn)行胸部放射線檢查等。術(shù)后由于創(chuàng)傷的反應(yīng)和滲出物的重吸收，可以導(dǎo)致體內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放而出現(xiàn)體溫增高，一般在38左右，不超過38.5，體溫一般在3～5d物理降溫，進(jìn)行對(duì)癥處理。 （一）用短針（或5、7號(hào)頭皮針），進(jìn)針切勿過深，注藥2～3cm（二）（三）（四） （五）第二節(jié)圖4-4（一）一般在C6水平穿過肌間溝，可作為輔助定位標(biāo)志。頸部皮膚常規(guī)消毒，右手持一長22G（或7號(hào)頭皮針）（手臂）此方向穿刺無異感，以此穿刺針為軸扇形尋找異感，出現(xiàn)異感為此方法可靠的標(biāo)志，可反復(fù)試探2～3次，以找到異感為好。若反復(fù)多次穿刺無法找到異感，以可觸及橫突（6）為止。穿刺成功后，回抽無血液或腦脊液，成人一般注入局麻藥液20～25圖4-5（二）圖4-6皮膚常規(guī)消毒，用左手固定腋動(dòng)脈，右手持22G（7號(hào)頭皮針），沿腋動(dòng)脈上方斜向腋窩方向刺入，穿刺針與動(dòng)脈呈20進(jìn)，在有穿過筋膜感時(shí)或患者出現(xiàn)異感后，手放開穿刺針，則可見針頭固定且隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)，表明針頭已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，也可借助神經(jīng)刺激器證實(shí)針頭確實(shí)在血管神經(jīng)鞘內(nèi)，但不必強(qiáng)調(diào)異感。連接注射器回抽無血后，即可注入30～40志：①針頭固定且隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)；②回抽無血；③注藥后呈梭形擴(kuò)散；④患者自述上肢發(fā)麻；⑤上肢尤其前臂不能抬起；⑥皮膚表面血管擴(kuò)張（圖47）。圖4-7（三）患者平臥，患側(cè)肩墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患側(cè)上肢靠胸。其體表標(biāo)志為鎖骨中點(diǎn)上方1～1.5cm皮膚常規(guī)消毒，用22G穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入皮膚，針頭向內(nèi)、向后、向下推進(jìn)，進(jìn)針約1～2cm可觸及第一肋骨表面，在肋骨表面上尋找異感或用神經(jīng)刺激器方法尋找臂叢神經(jīng)，當(dāng)出現(xiàn)異感后固定針頭，回抽血液，無氣體，一次性注入局麻藥20～30ml。（圖4-8）圖4-8（四）體位與定位體位同肌間溝法?；颊哐雠P，頸中立位，頭轉(zhuǎn)向外側(cè)約30°。術(shù)者手指沿前中斜角肌間溝向下，直至觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，操作方法皮膚常規(guī)消毒，左手手指放在鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)處，右手持2～4cm的22G穿刺針，從鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)處外側(cè)朝下肢方向直20～30ml（圖4-9）。圖4-9（五）測(cè)量喙突至胸外側(cè)最近距離（通常為第二肋外側(cè)緣），并作一連線為喙胸線。喙胸距離（mm）×0.3＋8mm所得數(shù)值即為喙突下進(jìn)針（六）弱，伴呼吸困難可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮小于20%可進(jìn)一步觀察、吸氧，待自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮大于20%并有明顯骨下法，嚴(yán)格控制單位用藥劑量，二者用藥時(shí)間間隔10～40min以防局麻藥中毒，或一側(cè)用1%利多卡因，另一側(cè)用0.4%羅哌卡因。（同頸叢麻醉（同頸叢麻醉（一）（二）（三）主要并發(fā)癥有局部血腫、氣胸、膈神經(jīng)及喉返神經(jīng)阻滯。膈神經(jīng)阻滯后是否出現(xiàn)窒息或呼吸困難等癥狀，取決于所用藥物濃度，膈神經(jīng)阻滯深度以及單側(cè) （一般無癥狀）或雙側(cè)等因素。為避免發(fā)生雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯而引起明顯的呼吸困難，不宜同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)臂叢阻滯。如臨床要，可在一側(cè)臂叢阻滯后30n并未出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯時(shí)，再進(jìn)行另一側(cè)阻滯。雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸并發(fā)癥。水封瓶應(yīng)低于胸腔引流出口60cm（正常在4～6cm），輕度毒性反應(yīng)者可靜注地西泮10mg出現(xiàn)抽搐或驚厥：靜注硫噴妥鈉；如反復(fù)發(fā)作，靜注琥珀膽堿50～100mg如血壓下降，用血管活性藥物輔助擴(kuò)容，可迅速改善循環(huán)和提升血壓?？蓱?yīng)用升壓藥物（如多巴胺、間羥胺或去甲腎上腺素等）靜（糖皮質(zhì)激素）（如地西泮或丙泊酚等），（如琥珀膽堿等），