護(hù)理壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)流程壓力性損傷，作為臨床護(hù)理工作中常見(jiàn)的棘手問(wèn)題，不僅影響患者的舒適度與生活質(zhì)量，更可能引發(fā)感染、延長(zhǎng)住院周期，甚至危及生命。建立并嚴(yán)格執(zhí)行一套科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，是預(yù)防和治療壓力性損傷、提升整體護(hù)理質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本流程旨在為臨床護(hù)理人員提供清晰、可操作的指引，確保每一位患者都能得到同質(zhì)化、高質(zhì)量的照護(hù)。一、全面評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：防患于未然的基石壓力性損傷的護(hù)理，首要在于“防”。對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、全面的評(píng)估，是有效預(yù)防的第一步。1.入院與定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者入院后24小時(shí)內(nèi)，必須完成首次壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。臨床常用的評(píng)估工具如Braden量表或Norton量表，可從感覺(jué)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、皮膚潮濕程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等多個(gè)維度進(jìn)行量化評(píng)分。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如評(píng)分低于特定閾值），應(yīng)縮短評(píng)估周期，至少每48小時(shí)復(fù)評(píng)一次；病情變化時(shí)（如術(shù)后、意識(shí)狀態(tài)改變、長(zhǎng)期臥床等）需立即復(fù)評(píng)。評(píng)估結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄于護(hù)理文書(shū)，并作為制定個(gè)體化預(yù)防方案的依據(jù)2.全面皮膚檢查在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行從頭到腳的系統(tǒng)性皮膚檢查。特別關(guān)注骨隆突處，如骶尾部足跟、髖部、肩胛部、耳廓等，以及醫(yī)療器械接觸部位，如氧氣管、約束帶周?chē)つw。檢查內(nèi)容包括皮膚顏色（發(fā)紅、蒼白、發(fā)紫）、溫度、濕度、完整性、有無(wú)硬結(jié)或腫脹、患者有無(wú)疼痛或不適主訴。對(duì)于膚色較深患者，紅斑可能表現(xiàn)為與周?chē)つw相比的顏色加深或觸感變硬，需仔細(xì)辨識(shí)。3.患者整體狀況評(píng)估深入了解患者的基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、外周血管疾病）、營(yíng)養(yǎng)狀況（體重變化、血清白蛋白水平）、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、合作程度、疼痛評(píng)分以及大小便失禁情況。這些因素均與壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展及愈合密切相關(guān)，是制定綜合護(hù)理計(jì)劃不可或缺的信息。二、預(yù)防策略的制定與實(shí)施：主動(dòng)干預(yù)，降低風(fēng)險(xiǎn)基于評(píng)估結(jié)果，為每一位患者，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)患者，制定并落實(shí)個(gè)體化的預(yù)防措施，是遏制壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵。1.減輕局部壓力與剪切力這是預(yù)防壓力性損傷的核心。*體位管理：協(xié)助患者定期改變體位（如每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)縮短至每1小時(shí)），避免局部組織長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止剪切力和摩擦力造成皮膚損傷。可采用30°側(cè)臥位，避免90°側(cè)臥位直接壓迫大轉(zhuǎn)子。*支撐面選擇：根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的床墊，如普通床墊、減壓床墊（泡沫、凝膠、氣圈等），對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮使用氣墊床（交替壓力或低氣壓床墊）。確保床單位平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑2.優(yōu)化皮膚微環(huán)境保持皮膚清潔干燥，避免過(guò)度清潔和使用刺激性清潔劑。*清潔與保濕：每日用溫水清潔皮膚，尤其注意易出汗及褶皺部位。清潔后涂抹溫和的保濕劑，維持皮膚屏障功能。*失禁管理：對(duì)于大小便失禁患者,及時(shí)清潔排泄物,更換透氣性好的尿墊或紙尿褲,必要時(shí)使用皮膚保護(hù)劑(如含氧化鋅的軟膏),預(yù)防浸漬性皮炎。3.營(yíng)養(yǎng)支持與健康教育良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是維持皮膚健康和促進(jìn)損傷愈合的物質(zhì)基礎(chǔ)。*營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。鼓勵(lì)高蛋白、高熱量飲食，補(bǔ)充維生素C、鋅等促進(jìn)組織修復(fù)的營(yíng)養(yǎng)素。對(duì)于進(jìn)食困難或營(yíng)養(yǎng)不良患者，及時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。*健康教育：向患者及家屬普及壓力性損傷的危害、發(fā)生原因及預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)其掌握正確的翻身方法、皮膚自我檢查技巧及營(yíng)養(yǎng)重要性,爭(zhēng)取主動(dòng)配合。三、壓力性損傷的局部處理：精準(zhǔn)施策，促進(jìn)愈合一旦發(fā)生壓力性損傷,應(yīng)立即啟動(dòng)規(guī)范的局部處理流程,創(chuàng)造有利于創(chuàng)面愈合的環(huán)境。1.創(chuàng)面評(píng)估與分期準(zhǔn)確的分期是指導(dǎo)治療的前提。參照國(guó)際公認(rèn)的分期系統(tǒng)(如NPUAP/EPUAP/PPPIA分期系統(tǒng)),評(píng)估損傷的深度、范圍、滲出液量、有無(wú)感染征象(如紅腫熱痛加劇,膿性分泌物,異味)及周?chē)M織情況,并記錄在案2.創(chuàng)面清潔與清創(chuàng)*清潔：每次換藥時(shí),使用無(wú)菌生理鹽水輕柔沖洗創(chuàng)面,去除創(chuàng)面滲出物、壞死組織及殘留物。避免使用刺激性強(qiáng)的消毒劑。*清創(chuàng)：對(duì)于存在壞死組織的創(chuàng)面,應(yīng)根據(jù)患者整體狀況及創(chuàng)面特點(diǎn),選擇合適的清創(chuàng)方法(如外科清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)自溶清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)等),以去除壞死組織,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。3.選擇適宜的敷料**根據(jù)創(chuàng)面的分期、滲出液量是否感染等情況選擇合適的敷料。理想的敷料應(yīng)能保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、吸收多余滲出液、隔離保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)并減少換藥時(shí)的疼痛。常用敷料包括透明貼、水膠體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料等。4.控制感染**密切觀察創(chuàng)面感染跡象,一旦懷疑感染,及時(shí)取創(chuàng)面分泌物送檢培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑局部或全身使用抗菌藥物。保持創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥,防止交叉感染。5.緩解疼痛在創(chuàng)面處理過(guò)程中,關(guān)注患者疼痛感受,操作輕柔,必要時(shí)在換藥前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物,提高患者舒適度。四、監(jiān)測(cè)、記錄與多學(xué)科協(xié)作：持續(xù)改進(jìn)，提升質(zhì)量壓力性損傷的護(hù)理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,需要持續(xù)監(jiān)測(cè)、規(guī)范記錄,并依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的力量,不斷優(yōu)化護(hù)理方案。1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與記錄*定期觀察：對(duì)于已發(fā)生的壓力性損傷,至少每日觀察創(chuàng)面變化,包括大小、深度、滲出、顏色、周?chē)つw情況等,并詳細(xì)記錄。*效果評(píng)估：根據(jù)創(chuàng)面愈合情況,定期評(píng)估護(hù)理措施的有效性,及時(shí)調(diào)整治療方案。*規(guī)范記錄：所有評(píng)估結(jié)果、護(hù)理措施、創(chuàng)面變化均應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄于護(hù)理文書(shū),做到可追溯。2.多學(xué)科協(xié)作壓力性損傷的防治往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同參與,包括護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、藥師等。定期組織病例討論,共同分析病情,制定個(gè)體化綜合治療方案,以達(dá)到最佳治療效果。3.質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)科室應(yīng)定期對(duì)壓力性損傷的發(fā)生率、治愈率、護(hù)理措施落實(shí)情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,找出薄弱環(huán)節(jié),開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)和改進(jìn)措施,不斷提升壓力性