保險理賠服務(wù)操作流程規(guī)范前言為保障保險消費者合法權(quán)益，提升保險理賠服務(wù)質(zhì)量與效率，規(guī)范理賠操作行為，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)，防范理賠風(fēng)險，特制定本保險理賠服務(wù)操作流程規(guī)范。本規(guī)范旨在為保險理賠從業(yè)人員提供清晰、可操作的指引，確保理賠服務(wù)的專業(yè)性、公正性與及時性，從而增強客戶滿意度與行業(yè)信譽。本規(guī)范適用于公司內(nèi)部所有涉及理賠處理的相關(guān)崗位及業(yè)務(wù)活動。一、理賠受理階段理賠受理是客戶體驗理賠服務(wù)的第一道關(guān)口，其效率與專業(yè)度直接影響客戶對保險公司的初步印象。（一）報案渠道與響應(yīng)客戶可通過公司官方客服熱線、官方網(wǎng)站、移動端APP、營業(yè)網(wǎng)點及合作渠道等多種途徑進行報案。相關(guān)受理人員需確保各渠道信息傳遞的暢通與及時。接到報案信息后，應(yīng)立即響應(yīng)，對于工作時間內(nèi)的報案，原則上應(yīng)在最短時間內(nèi)與客戶取得聯(lián)系，非工作時間報案應(yīng)在次日工作時間開始后優(yōu)先處理。（二）報案信息采集與核對受理人員在與客戶溝通時，應(yīng)耐心、專業(yè)地引導(dǎo)客戶提供必要信息，包括但不限于保單號、被保險人及報案人基本信息、事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過、損失情況等。對于關(guān)鍵信息，需進行仔細核對，確保準確無誤。同時，應(yīng)初步判斷事故是否在保險責(zé)任范圍內(nèi)，并向客戶進行初步解釋，但避免過早做出賠付或拒賠的承諾。（三）報案登記與系統(tǒng)錄入受理人員需將客戶報案信息準確、完整地錄入理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并生成報案號。錄入信息應(yīng)包括客戶提供的所有關(guān)鍵要素，以及受理人員的初步判斷和處理意見。系統(tǒng)錄入完成后，需再次核對，確保與客戶陳述一致，避免因信息錄入錯誤導(dǎo)致后續(xù)處理延誤或偏差。（四）指導(dǎo)客戶準備索賠材料根據(jù)事故類型及保單條款要求，受理人員應(yīng)一次性、清晰地告知客戶所需準備的索賠材料清單，并提供《索賠須知》等書面指引。對于客戶提出的疑問，應(yīng)給予耐心解答，幫助客戶理解材料要求及提交方式。對于復(fù)雜案件，可根據(jù)需要提供上門指導(dǎo)或協(xié)助。二、案件調(diào)查與審核階段案件調(diào)查與審核是確保理賠公正性、準確性的核心環(huán)節(jié)，要求從業(yè)人員具備高度的責(zé)任心與專業(yè)判斷能力。（一）索賠材料接收與初審客戶提交索賠材料后，理賠人員應(yīng)核對材料的完整性與規(guī)范性。對于材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)及時通知客戶補充或更正，并明確告知補充時限。材料齊全后，進行初步審核，重點關(guān)注材料的真實性、有效性以及與報案信息的一致性。（二）案件調(diào)查（必要時）根據(jù)案件性質(zhì)、涉案金額、事故疑點等因素，對于需要進一步核實的案件，應(yīng)啟動調(diào)查程序。調(diào)查可采取現(xiàn)場查勘、走訪證人、查閱相關(guān)機構(gòu)記錄、委托第三方專業(yè)機構(gòu)鑒定等多種方式。調(diào)查人員應(yīng)客觀、公正地收集證據(jù)，詳細記錄調(diào)查過程與結(jié)果，確保調(diào)查結(jié)論的依據(jù)充分、邏輯清晰。調(diào)查過程中，應(yīng)注意保護客戶隱私及商業(yè)秘密。（三）保險責(zé)任審核依據(jù)保險合同條款、相關(guān)法律法規(guī)及調(diào)查結(jié)果，對是否屬于保險責(zé)任進行嚴謹審核。審核內(nèi)容包括：事故是否發(fā)生在保險期間內(nèi)、是否屬于承保風(fēng)險、被保險人是否履行了如實告知義務(wù)、事故損失是否符合保險合同約定的賠付范圍等。對于責(zé)任認定存在爭議的案件，應(yīng)進行集體討論或上報上級主管決策。（四）損失核定對于屬于保險責(zé)任的案件，需對事故造成的損失進行準確核定。損失核定應(yīng)遵循合同約定的方式和標準，可參考行業(yè)慣例、市場價格或?qū)I(yè)評估意見。核定過程中，應(yīng)與客戶保持溝通，對于客戶提出的異議，應(yīng)基于事實和依據(jù)進行解釋說明。三、理賠結(jié)論與支付階段理賠結(jié)論的確定與保險金的及時支付，是履行保險承諾、體現(xiàn)服務(wù)價值的關(guān)鍵步驟。（一）理賠結(jié)論的形成根據(jù)審核與核定結(jié)果，形成明確的理賠結(jié)論。理賠結(jié)論包括：正常賠付、部分賠付、拒付等。對于拒付案件，必須有充分的理由和確鑿的證據(jù)，并符合保險合同條款及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。理賠結(jié)論需經(jīng)相應(yīng)權(quán)限的負責(zé)人審批。（二）理賠結(jié)論通知無論理賠結(jié)論如何，均應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)將結(jié)果書面或通過約定方式通知客戶。通知內(nèi)容應(yīng)清晰、準確，對于賠付案件，應(yīng)明確賠付金額、賠付項目及計算依據(jù)；對于拒付案件，應(yīng)詳細說明拒付理由及相關(guān)依據(jù)，并告知客戶申訴權(quán)利及途徑。通知過程中，應(yīng)耐心聽取客戶意見，做好解釋工作。（三）賠付計算與復(fù)核對于同意賠付的案件，理賠人員應(yīng)根據(jù)核定的損失金額及合同約定的免賠額、賠付比例等因素，準確計算賠付金額。計算完成后，需經(jīng)過多級復(fù)核，確保金額計算無誤，支付對象信息準確。（四）保險金支付復(fù)核通過后，財務(wù)部門應(yīng)按照公司規(guī)定的支付流程，及時、準確地將保險金支付至客戶指定的賬戶。支付完成后，應(yīng)及時通知客戶，并在理賠系統(tǒng)中更新案件狀態(tài)。四、理賠服務(wù)后續(xù)階段優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)不僅體現(xiàn)在賠付的結(jié)果上，更延伸至案件結(jié)束后的客戶關(guān)懷與服務(wù)改進。（一）賠案材料歸檔理賠案件處理完畢后，相關(guān)的索賠材料、調(diào)查記錄、審核意見、賠付憑證等所有文件資料應(yīng)按照公司檔案管理規(guī)定進行整理、編號、歸檔，確保檔案的完整性、安全性與可追溯性。（二）客戶回訪與滿意度調(diào)查定期或不定期對已結(jié)案客戶進行回訪，了解客戶對理賠服務(wù)的滿意度、意見與建議。回訪可采取電話、短信、問卷或面談等形式。對于客戶反饋的問題，應(yīng)認真記錄并及時改進。滿意度調(diào)查結(jié)果應(yīng)作為評估理賠服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)流程的重要依據(jù)。（三）理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析定期對理賠數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，包括賠付率、結(jié)案周期、案件類型分布、客戶投訴熱點等，從中發(fā)現(xiàn)理賠服務(wù)中存在的問題與潛在風(fēng)險，為產(chǎn)品優(yōu)化、核保政策調(diào)整、理賠流程改進提供數(shù)據(jù)支持。（四）投訴處理與爭議解決建立健全理賠投訴處理機制，對于客戶在理賠過程中提出的投訴或爭議，應(yīng)指定專人負責(zé)，及時受理、調(diào)查核實，并在規(guī)定時限內(nèi)給予客戶明確、合理的答復(fù)與解決方案。對于難以協(xié)調(diào)的爭議，應(yīng)引導(dǎo)客戶通過法律途徑或行業(yè)調(diào)解機制解決。五、理賠服務(wù)通用要求所有理賠從業(yè)人員在執(zhí)行本規(guī)范過程中，應(yīng)始終遵守以下通用要求：1.客戶至上原則：以客戶為中心，尊重客戶，理解客戶，積極為客戶排憂解難，提供專業(yè)、友善、高效的服務(wù)。2.實事求是原則：以事實為依據(jù)，以合同為準繩，客觀公正處理每一起賠案，不偏袒任何一方。3.高效及時原則：嚴格遵守各環(huán)節(jié)時限要求，力求快速響應(yīng)、快速處理、快速結(jié)案，減少客戶等待時間。4.合規(guī)審慎原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)章及公司內(nèi)部管理制度，審慎處理每一個環(huán)節(jié)，防范道德風(fēng)險與操作風(fēng)險。5.保密原則：嚴格保守客戶個人信息、保單信息及商業(yè)秘密，不得泄露或用于其他目的。附則本規(guī)范由公司理賠管理部門負責(zé)解釋與修訂。各分支機構(gòu)及相關(guān)部門應(yīng)根