新生兒衣原體肺炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹新生兒衣原體肺炎是由沙眼衣原體感染引起的肺部炎癥，多發(fā)生于生后3～12周的嬰兒。沙眼衣原體主要通過母嬰垂直傳播，母親感染后，病原體可經(jīng)產(chǎn)道傳給新生兒?；純撼１憩F(xiàn)為鼻塞、流涕、呼吸增快、咳嗽等癥狀，部分患兒可伴有發(fā)熱。若不及時(shí)治療，可能會導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響新生兒的生長發(fā)育。二、病史簡介患者張某，男，出生42天，因“咳嗽伴呼吸增快3天”入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)無窒息史。其母孕期有沙眼衣原體感染史，未進(jìn)行規(guī)范治療。入院前3天，患兒無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性單聲咳，伴有鼻塞、流涕，呼吸較前增快。家長未予重視，未行特殊處理。近1天來，患兒咳嗽加重，呼吸增快明顯，精神狀態(tài)稍差，吃奶量較前減少，遂來我院就診。門診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例52%。胸片示雙肺紋理增粗、模糊，可見散在斑片狀陰影。門診以“新生兒衣原體肺炎”收入院。三、護(hù)理評估（一）一般情況患兒體溫36.8℃，脈搏130次/分，呼吸55次/分，體重3.5kg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，哭聲尚響亮。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。（二）呼吸系統(tǒng)患兒呼吸急促，55次/分，可見輕度三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷）。雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音。咳嗽呈陣發(fā)性，有痰不易咳出。（三）其他系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)：心率130次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：吃奶量較前減少，每日吃奶量約500ml，較入院前減少100ml。無嘔吐、腹脹，大便為黃色軟便，每日3次，尿量正常。神經(jīng)系統(tǒng)：前囟平軟，張力不高。瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌張力正常。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例52%，C反應(yīng)蛋白（CRP）5mg/L。衣原體檢測：鼻咽拭子沙眼衣原體核酸檢測陽性。胸片：雙肺紋理增粗、模糊，可見散在斑片狀陰影。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物黏稠、咳嗽反射較弱有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與咳嗽、呼吸增快導(dǎo)致能量消耗增加及吃奶量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭等。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，維持室溫在22～24℃，濕度在55%～65%。給予患兒頭高腳低臥位，減輕肺部淤血，改善呼吸。密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每2小時(shí)監(jiān)測1次。當(dāng)血氧飽和度低于90%時(shí)，及時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5～1L/min，維持血氧飽和度在90%～95%。（二）促進(jìn)呼吸道通暢定時(shí)翻身、拍背，每2小時(shí)1次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進(jìn)痰液排出。對于鼻塞明顯的患兒，可遵醫(yī)囑使用生理鹽水滴鼻，軟化鼻痂后用吸鼻器輕輕吸出，保持鼻腔通暢。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水加布地奈德混懸液，每次10分鐘，每日2次，以稀釋痰液，利于咳出。（三）保證營養(yǎng)供給耐心喂養(yǎng)，少量多餐，每次喂奶量根據(jù)患兒耐受情況而定，避免嗆奶。喂奶時(shí)將患兒頭部稍抬高，喂奶后輕拍背部，排出胃內(nèi)氣體，防止吐奶。監(jiān)測患兒體重變化，每日稱體重1次，評估營養(yǎng)狀況。若患兒吃奶量持續(xù)減少，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，保證機(jī)體能量需求。（四）預(yù)防并發(fā)癥密切觀察患兒病情變化，若出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快（＞60次/分）、呼吸困難加重、煩躁不安、面色發(fā)紺等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。接觸患兒前后要洗手，患兒使用的物品要定期消毒。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素（如紅霉素），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。若出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因新生兒衣原體肺炎入院，經(jīng)過幾天的治療和護(hù)理，目前咳嗽較前減輕，呼吸頻率降至40次/分，無三凹征，雙肺濕啰音減少，吃奶量逐漸增加，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。但仍需繼續(xù)觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑給予紅霉素抗感染治療，療程14天，注意觀察藥物不良反應(yīng)。堅(jiān)持霧化吸入治療，每日2次，協(xié)助患兒排痰。