運(yùn)城市中醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.運(yùn)城市中醫(yī)院規(guī)定，門（急）診病歷書寫時(shí)間要求為患者就診時(shí)，錯誤的是？A.初診病歷應(yīng)在患者就診后8小時(shí)內(nèi)完成B.急診病歷應(yīng)立即完成生命體征記錄C.復(fù)診病歷應(yīng)在患者復(fù)診前1天內(nèi)完成D.特殊情況（如會診、手術(shù)）需另行記錄2.以下哪項(xiàng)不屬于運(yùn)城市中醫(yī)院《住院病歷書寫規(guī)范》中的“必須包含”內(nèi)容？A.主訴、現(xiàn)病史、既往史B.體格檢查（系統(tǒng)及專科）C.實(shí)驗(yàn)室檢查（僅列出結(jié)果）D.護(hù)理記錄單（非核心病歷）3.運(yùn)城市中醫(yī)院對手術(shù)記錄的要求，以下說法錯誤的是？A.應(yīng)由術(shù)者主筆，麻醉師可協(xié)助記錄B.手術(shù)指征需與術(shù)前討論記錄一致C.手術(shù)過程需詳細(xì)描述，但不必記錄每一步操作D.關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如出血量、標(biāo)本留?。┍仨毭鞔_記錄4.運(yùn)城市中醫(yī)院規(guī)定，出院小結(jié)的書寫時(shí)限應(yīng)在患者出院后多少天內(nèi)完成？A.3天內(nèi)B.5天內(nèi)C.7天內(nèi)D.10天內(nèi)5.以下哪項(xiàng)不屬于運(yùn)城市中醫(yī)院《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》中的“必填”內(nèi)容？A.四診合參（望聞問切）B.辨證論治（病因、病機(jī)分析）C.治療方案（中藥、針灸等）D.西醫(yī)診斷（非中醫(yī)重點(diǎn)）6.運(yùn)城市中醫(yī)院對危急值報(bào)告的要求，以下說法錯誤的是？A.醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)危急值需立即通知臨床科室B.報(bào)告時(shí)間不得超過5分鐘C.接到報(bào)告的科室需在30分鐘內(nèi)處理D.危急值記錄需在病程記錄中單獨(dú)說明7.運(yùn)城市中醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)囑單的書寫要求，以下錯誤的是？A.醫(yī)囑應(yīng)逐項(xiàng)開具，不得涂改B.需注明開醫(yī)囑時(shí)間（年月日時(shí)）C.長期醫(yī)囑需注明起始日期D.醫(yī)囑執(zhí)行欄可由護(hù)士代簽8.以下哪項(xiàng)不屬于運(yùn)城市中醫(yī)院《護(hù)理記錄單》的書寫內(nèi)容？A.患者生命體征監(jiān)測結(jié)果B.藥物輸注時(shí)間及反應(yīng)C.患者飲食、睡眠情況D.醫(yī)生開具的臨時(shí)醫(yī)囑9.運(yùn)城市中醫(yī)院對會診記錄的要求，以下說法錯誤的是？A.會診申請需提前2天提交B.會診記錄應(yīng)由會診醫(yī)師主筆C.會診意見需明確記錄并簽字D.會診過程可簡要描述10.運(yùn)城市中醫(yī)院規(guī)定，病歷復(fù)印的申請需經(jīng)以下哪項(xiàng)手續(xù)？A.患者或家屬簽字同意B.科室主任批準(zhǔn)C.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科蓋章D.以上全部二、多選題（每題3分，共10題）1.運(yùn)城市中醫(yī)院《門（急）診病歷書寫規(guī)范》中，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.主訴（癥狀、持續(xù)時(shí)間）B.既往史（過敏史、慢性?。〤.體格檢查（生命體征、陽性體征）D.實(shí)驗(yàn)室檢查（僅關(guān)鍵結(jié)果）2.運(yùn)城市中醫(yī)院對手術(shù)記錄的要求，以下哪些屬于“必填”內(nèi)容？A.手術(shù)名稱及入路方式B.術(shù)中出血量及輸血情況C.標(biāo)本送檢記錄D.手術(shù)并發(fā)癥及處理措施3.運(yùn)城市中醫(yī)院《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》中，以下哪些屬于“四診合參”的范疇？A.望（面色、舌象）B.聞（聲音、氣味）C.問（主訴、病史）D.切（脈象、部位）4.運(yùn)城市中醫(yī)院對危急值報(bào)告的要求，以下哪些屬于“流程關(guān)鍵點(diǎn)”？A.醫(yī)護(hù)人員立即電話通知科室B.接到報(bào)告的科室需10分鐘內(nèi)核實(shí)C.危急值記錄需在病程記錄中體現(xiàn)D.需有報(bào)告人及接收人簽字5.運(yùn)城市中醫(yī)院對醫(yī)囑單的書寫要求，以下哪些屬于“規(guī)范內(nèi)容”？A.長期醫(yī)囑需注明起始時(shí)間B.臨時(shí)醫(yī)囑需注明執(zhí)行時(shí)間C.醫(yī)囑需逐項(xiàng)開具，不得涂改D.需注明醫(yī)師簽名及職稱6.運(yùn)城市中醫(yī)院《護(hù)理記錄單》的書寫內(nèi)容，以下哪些屬于“核心要素”？A.患者生命體征（體溫、血壓等）B.藥物輸注情況（時(shí)間、劑量）C.患者主訴（疼痛、惡心等）D.護(hù)理措施（翻身、吸氧等）7.運(yùn)城市中醫(yī)院對會診記錄的要求，以下哪些屬于“規(guī)范內(nèi)容”？A.會診申請單需附科室意見B.會診記錄需明確會診時(shí)間C.會診意見需經(jīng)會診醫(yī)師簽字D.會診過程需體現(xiàn)“主診-協(xié)診”關(guān)系8.運(yùn)城市中醫(yī)院對出院小結(jié)的要求，以下哪些屬于“必填內(nèi)容”？A.出院診斷（主診及并發(fā)癥）B.住院期間治療經(jīng)過C.出院醫(yī)囑（飲食、用藥）D.復(fù)診時(shí)間建議9.運(yùn)城市中醫(yī)院對病歷復(fù)印的要求，以下哪些屬于“流程關(guān)鍵點(diǎn)”？A.患者需提供身份證原件及復(fù)印件B.醫(yī)院需核對患者身份信息C.病歷復(fù)印需有醫(yī)務(wù)科蓋章D.復(fù)印內(nèi)容需注明用途10.運(yùn)城市中醫(yī)院對中醫(yī)病歷的書寫要求，以下哪些屬于“特色內(nèi)容”？A.辨證論治（病因病機(jī)分析）B.中藥方劑（劑量、煎服法）C.針灸治療（穴位、手法）D.治療效果（中醫(yī)指標(biāo)改善情況）三、判斷題（每題2分，共10題）1.運(yùn)城市中醫(yī)院規(guī)定，門（急）診病歷的主訴需簡明扼要，不超過20字。2.運(yùn)城市中醫(yī)院要求，手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。3.運(yùn)城市中醫(yī)院規(guī)定，中醫(yī)病歷必須包含“六位一體”的辨證分析。4.運(yùn)城市中醫(yī)院要求，危急值報(bào)告需由護(hù)士立即電話通知科室。5.運(yùn)城市中醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)囑單的執(zhí)行欄可由護(hù)士代簽。6.運(yùn)城市中醫(yī)院要求，會診記錄需在會診結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成。7.運(yùn)城市中醫(yī)院規(guī)定，出院小結(jié)需由主診醫(yī)師親自書寫。8.運(yùn)城市中醫(yī)院要求，病歷復(fù)印需患者本人或家屬簽字同意。9.運(yùn)城市中醫(yī)院規(guī)定，中醫(yī)病歷的辨證論治需與西醫(yī)診斷一致。10.運(yùn)城市中醫(yī)院要求，護(hù)理記錄單的書寫需逐項(xiàng)記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述運(yùn)城市中醫(yī)院對門（急）診病歷書寫的主要要求。2.運(yùn)城市中醫(yī)院對手術(shù)記錄的書寫有哪些核心要素？3.運(yùn)城市中醫(yī)院中醫(yī)病歷的“四診合參”包含哪些內(nèi)容？4.運(yùn)城市中醫(yī)院對危急值報(bào)告的流程有哪些關(guān)鍵步驟？五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合運(yùn)城市中醫(yī)院實(shí)際情況，論述中醫(yī)病歷書寫的重要性及規(guī)范要求。2.分析運(yùn)城市中醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題1.D解析：特殊情況（如會診、手術(shù)）需另行記錄，但并非“必須”記錄，而是根據(jù)臨床需要決定。2.C解析：實(shí)驗(yàn)室檢查需記錄關(guān)鍵結(jié)果及臨床意義，僅列出結(jié)果不完整。3.C解析：手術(shù)過程需詳細(xì)描述，包括關(guān)鍵步驟及節(jié)點(diǎn)的記錄。4.C解析：出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后7天內(nèi)完成。5.D解析：中醫(yī)病歷重點(diǎn)在于辨證論治，西醫(yī)診斷非必填內(nèi)容。6.D解析：危急值記錄需在病程記錄中體現(xiàn)，但不必單獨(dú)說明。7.D解析：醫(yī)囑執(zhí)行欄需由執(zhí)行護(hù)士簽名，不得代簽。8.D解析：護(hù)理記錄單記錄的是護(hù)理活動，而非醫(yī)生醫(yī)囑。9.A解析：會診申請可提前1天提交，非必須2天。10.D解析：病歷復(fù)印需患者或家屬簽字、科室及醫(yī)務(wù)科蓋章。二、多選題1.A、B、C解析：門（急）診病歷需重點(diǎn)記錄主訴、既往史及體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查僅列關(guān)鍵結(jié)果。2.A、B、C、D解析：手術(shù)記錄需包含手術(shù)名稱、出血量、標(biāo)本送檢及并發(fā)癥處理。3.A、B、C、D解析：中醫(yī)四診合參包括望、聞、問、切四個(gè)方面。4.A、B、C、D解析：危急值報(bào)告需立即通知、快速核實(shí)、記錄及簽字確認(rèn)。5.A、B、C、D解析：醫(yī)囑單需注明時(shí)間、起始日期、逐項(xiàng)開具并簽名。6.A、B、C、D解析：護(hù)理記錄單需記錄生命體征、藥物輸注、主訴及護(hù)理措施。7.A、B、C、D解析：會診記錄需附申請單、明確時(shí)間、簽字確認(rèn)及體現(xiàn)主診-協(xié)診關(guān)系。8.A、B、C、D解析：出院小結(jié)需包含出院診斷、治療經(jīng)過、醫(yī)囑及復(fù)診建議。9.A、B、C、D解析：病歷復(fù)印需核對身份、蓋章確認(rèn)及注明用途。10.A、B、C、D解析：中醫(yī)病歷特色在于辨證論治、中藥方劑、針灸治療及中醫(yī)指標(biāo)改善情況。三、判斷題1.×解析：主訴需簡明，但無嚴(yán)格字?jǐn)?shù)限制。2.√解析：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。3.√解析：中醫(yī)病歷需包含六位一體（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、舌脈象、辨證論治）的辨證分析。4.×解析：危急值報(bào)告需由醫(yī)生立即通知。5.×解析：醫(yī)囑執(zhí)行欄需由執(zhí)行護(hù)士簽名。6.√解析：會診記錄需在會診結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成。7.√解析：出院小結(jié)需由主診醫(yī)師親自書寫。8.√解析：病歷復(fù)印需患者或家屬簽字同意。9.×解析：中醫(yī)病歷辨證論治與西醫(yī)診斷可不同。10.√解析：護(hù)理記錄單需逐項(xiàng)記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況。四、簡答題1.運(yùn)城市中醫(yī)院對門（急）診病歷書寫的主要要求：-主訴需簡明，突出核心癥狀及持續(xù)時(shí)間；-現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄發(fā)病經(jīng)過、治療情況；-既往史需記錄慢性病、過敏史等；-體格檢查需記錄生命體征及陽性體征；-實(shí)驗(yàn)室檢查需列關(guān)鍵結(jié)果及臨床意義；-書寫時(shí)限：初診8小時(shí)內(nèi)，復(fù)診1天內(nèi)。2.運(yùn)城市中醫(yī)院對手術(shù)記錄的書寫核心要素：-手術(shù)名稱及入路方式；-手術(shù)指征及術(shù)前討論意見；-手術(shù)過程（關(guān)鍵步驟、出血量、標(biāo)本送檢）；-術(shù)中并發(fā)癥及處理措施；-手術(shù)效果及術(shù)后醫(yī)囑。3.運(yùn)城市中醫(yī)院中醫(yī)病歷的“四診合參”包含內(nèi)容：-望：面色、舌象、形態(tài)；-聞：聲音、氣味；-問：主訴、病史、伴隨癥狀；-切：脈象、部位。4.運(yùn)城市中醫(yī)院對危急值報(bào)告的流程關(guān)鍵步驟：-醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)危急值立即電話通知科室；-接到報(bào)告的科室10分鐘內(nèi)核實(shí)；-確認(rèn)后記錄危急值內(nèi)容及處理措施；-在病程記錄中體現(xiàn)危急值報(bào)告情況。五、論述題1.結(jié)合運(yùn)城市中醫(yī)院實(shí)際情況，論述中醫(yī)病歷書寫的重要性及規(guī)范要求：-重要性：中醫(yī)病歷是中醫(yī)藥診療的核心載體，體現(xiàn)辨證論治的特色，為療效評價(jià)、科研及醫(yī)療糾紛處理提供依據(jù)。規(guī)范書寫可確保醫(yī)療質(zhì)量，減少差錯。-規(guī)范要求：-四診合參完整記錄；-辨證論治需體現(xiàn)病因病機(jī)分析；-中藥方劑需注明劑量、煎服法；-針灸治療