佳木斯市人民醫(yī)院國家級疑難病例診療能力考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女，68歲，主訴“反復咳嗽、咳痰伴活動后氣短3年，加重伴發(fā)熱1周”。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音。動脈血氣分析示pH7.30，PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎急性發(fā)作B.肺間質纖維化C.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭D.支氣管哮喘急性發(fā)作2.患者男，45歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天”入院。查體：右上腹壓痛明顯，反跳痛陽性，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞計數升高，中性粒細胞比例升高，肝功能示ALT、AST升高。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽石性腸梗阻D.胃潰瘍急性穿孔3.患者女，52歲，主訴“進行性加重的雙下肢水腫1個月，伴呼吸困難、腹脹”。查體：雙下肢可凹性水腫，頸靜脈怒張，肝肋下3cm，移動性濁音陽性。超聲提示肝硬化，門靜脈重度增寬。最可能的診斷是？A.肝硬化失代償期B.心力衰竭C.腎病綜合征D.下肢靜脈血栓4.患者男，78歲，因“突發(fā)意識模糊、右側肢體無力4小時”入院。查體：意識模糊，右側上下肢肌力3級，左側偏身感覺障礙。頭顱CT未見明顯異常。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死C.蛛網膜下腔出血D.癲癇持續(xù)狀態(tài)5.患者女，30歲，主訴“閉經3個月，伴乏力、體重增加”。查體：體型肥胖，面色蒼白，乳房發(fā)育不良。實驗室檢查：FSH、LH水平升高，E?水平降低。最可能的診斷是？A.多囊卵巢綜合征（PCOS）B.甲狀腺功能減退C.垂體性閉經D.早發(fā)性卵巢功能衰竭6.患者男，60歲，因“反復發(fā)作性胸痛2年，加重伴大汗1小時”入院。查體：心前區(qū)壓痛，心尖部可聞及第四心音奔馬律。心電圖示ST段抬高。最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心肌梗死C.心包炎D.肺栓塞7.患者女，28歲，孕1產0，主訴“停經6周，伴陰道流血2天”。查體：子宮如孕12周大小，宮頸舉痛陽性。超聲提示宮內孕囊，未見胎心搏動。最可能的診斷是？A.宮外孕B.葡萄胎C.自然流產D.異位妊娠8.患者男，55歲，因“反復黑便1周”入院。查體：貧血貌，鞏膜輕度黃染，腸鳴音亢進。實驗室檢查：血紅蛋白75g/L，大便潛血陽性，肝功能示ALT、AST升高。最可能的診斷是？A.消化道潰瘍B.肝硬化門脈高壓C.膽道出血D.急性胰腺炎9.患者女，40歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛伴咳嗽1天”入院。查體：雙肺呼吸音減低，可聞及干濕啰音。實驗室檢查：D-二聚體升高，血氣分析示低氧血癥。最可能的診斷是？A.肺炎B.肺栓塞C.支氣管哮喘D.胸膜炎10.患者男，50歲，因“進行性加重的腰痛伴雙下肢無力3個月”入院。查體：腰椎前凸消失，雙下肢肌力2級，感覺減退。X線示腰椎骨質破壞。最可能的診斷是？A.腰椎間盤突出癥B.腰椎結核C.骨性關節(jié)炎D.腎結石二、多選題（每題3分，共10題）1.患者女，65歲，因“反復低熱、盜汗、體重減輕2個月”入院。查體：淺表淋巴結腫大，肝肋下2cm。實驗室檢查：HIV抗體陰性，PPD試驗強陽性。最可能的診斷是？A.肺結核B.淋巴瘤C.風濕免疫性疾病D.感染性心內膜炎2.患者男，70歲，因“突發(fā)意識喪失、抽搐2次”入院。查體：昏迷狀態(tài)，左側偏癱。實驗室檢查：血糖2.5mmol/L。最可能的診斷是？A.癲癇持續(xù)狀態(tài)B.低血糖昏迷C.腦出血D.腦梗死3.患者女，35歲，因“閉經、多毛、痤瘡1年”入院。查體：多毛，痤瘡，子宮卵巢正常大小。實驗室檢查：雄激素水平升高，LH/FSH比值升高。最可能的診斷是？A.多囊卵巢綜合征B.卵巢早衰C.甲狀腺功能亢進D.腎上腺皮質醇增多癥4.患者男，45歲，因“反復發(fā)作性關節(jié)腫痛、晨僵3年”入院。查體：雙手關節(jié)腫痛，晨僵時間超過1小時。實驗室檢查：RF陽性，抗CCP抗體陽性。最可能的診斷是？A.類風濕關節(jié)炎B.強直性脊柱炎C.痛風D.骨關節(jié)炎5.患者女，60歲，因“進行性加重的吞咽困難、體重減輕1個月”入院。查體：鎖骨上淋巴結腫大，食管吞鋇X線示食管中段僵硬。最可能的診斷是？A.食管癌B.食管炎C.食管靜脈曲張D.胃食管反流病6.患者男，50歲，因“反復發(fā)作性右下腹痛伴發(fā)熱3次”入院。查體：右下腹壓痛、反跳痛陽性，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞計數升高，中性粒細胞比例升高。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.腎結石C.闌尾炎D.胰腺炎7.患者女，28歲，因“閉經、乏力、脫發(fā)1年”入院。查體：面色蒼白，皮膚干燥，毛發(fā)稀疏。實驗室檢查：FSH、LH水平降低，E?水平降低。最可能的診斷是？A.早發(fā)性卵巢功能衰竭B.多囊卵巢綜合征C.甲狀腺功能減退D.垂體性閉經8.患者男，65歲，因“突發(fā)意識模糊、左側肢體無力2小時”入院。查體：意識模糊，左側上下肢肌力3級，感覺減退。頭顱CT未見明顯異常。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死C.蛛網膜下腔出血D.癲癇持續(xù)狀態(tài)9.患者女，40歲，因“反復黑便、面色蒼白1個月”入院。查體：貧血貌，鞏膜輕度黃染。實驗室檢查：血紅蛋白70g/L，大便潛血陽性，肝功能示ALT升高。最可能的診斷是？A.消化道潰瘍B.肝硬化門脈高壓C.膽道出血D.急性胰腺炎10.患者男，55歲，因“進行性加重的呼吸困難、雙下肢水腫1個月”入院。查體：雙肺呼吸音減低，心尖部可聞及舒張期雜音。超聲心動圖示左心室射血分數降低。最可能的診斷是？A.心力衰竭B.肺栓塞C.肺炎D.胸膜炎三、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例：患者女，45歲，因“反復發(fā)作性關節(jié)腫痛、晨僵2年”入院。查體：雙手關節(jié)腫痛，晨僵時間超過1小時，RF陽性，抗CCP抗體陽性。超聲提示關節(jié)滑膜炎。問題：請給出該患者的診斷及治療方案。2.病例：患者男，60歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天”入院。查體：右上腹壓痛明顯，反跳痛陽性，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞計數升高，中性粒細胞比例升高，肝功能示ALT、AST升高。超聲提示膽囊壁增厚，膽結石。問題：請給出該患者的診斷及治療方案。3.病例：患者女，28歲，因“閉經、多毛、痤瘡1年”入院。查體：多毛，痤瘡，子宮卵巢正常大小。實驗室檢查：雄激素水平升高，LH/FSH比值升高。問題：請給出該患者的診斷及治療方案。4.病例：患者男，50歲，因“反復發(fā)作性右下腹痛伴發(fā)熱3次”入院。查體：右下腹壓痛、反跳痛陽性，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞計數升高，中性粒細胞比例升高。問題：請給出該患者的診斷及治療方案。5.病例：患者女，65歲，因“進行性加重的呼吸困難、雙下肢水腫1個月”入院。查體：雙肺呼吸音減低，心尖部可聞及舒張期雜音。超聲心動圖示左心室射血分數降低。問題：請給出該患者的診斷及治療方案。答案與解析一、單選題答案與解析1.C：患者老年，慢性咳嗽咳痰史，桶狀胸，活動后氣短，動脈血氣分析提示II型呼吸衰竭，符合COPD合并呼吸衰竭診斷。2.A：右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，Murphy征陽性，實驗室檢查白細胞升高，符合急性膽囊炎診斷。3.A：肝硬化失代償期典型表現，雙下肢水腫、頸靜脈怒張、腹水，超聲支持肝硬化診斷。4.B：急性起病，意識障礙伴偏癱，頭顱CT未見明顯異常，符合腦梗死診斷。5.A：閉經、肥胖、乳房發(fā)育不良，FSH、LH升高，E?降低，符合PCOS診斷。6.B：胸痛伴大汗，心前區(qū)壓痛，心電圖ST段抬高，符合急性心肌梗死診斷。7.C：停經伴陰道流血，子宮大小符合孕周，超聲未見胎心，符合自然流產診斷。8.B：反復黑便，貧血，肝功能異常，提示肝硬化門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血。9.B：突發(fā)呼吸困難、胸痛，雙肺呼吸音減低，D-二聚體升高，低氧血癥，符合肺栓塞診斷。10.B：腰痛伴雙下肢無力，感覺減退，X線骨質破壞，符合腰椎結核診斷。二、多選題答案與解析1.A、B：低熱、盜汗、體重減輕，淺表淋巴結腫大，PPD試驗強陽性，符合肺結核和淋巴瘤可能。2.A、B：意識喪失、抽搐，血糖2.5mmol/L，符合癲癇持續(xù)狀態(tài)和低血糖昏迷可能。3.A：閉經、多毛、痤瘡，雄激素升高，LH/FSH比值升高，符合PCOS診斷。4.A：關節(jié)腫痛、晨僵，RF陽性，抗CCP抗體陽性，符合類風濕關節(jié)炎診斷。5.A：吞咽困難、體重減輕，鎖骨上淋巴結腫大，食管僵硬，符合食管癌診斷。6.A、C：右下腹痛、發(fā)熱、Murphy征陽性，符合膽囊炎和闌尾炎可能。7.A：閉經、乏力、脫發(fā)，FSH、LH降低，E?降低，符合早發(fā)性卵巢功能衰竭診斷。8.B：意識模糊、偏癱，頭顱CT未見明顯異常，符合腦梗死可能。9.A、B：黑便、貧血、肝功能異常，符合消化道潰瘍和肝硬化門脈高壓可能。10.A：呼吸困難、雙下肢水腫，心尖部舒張期雜音，左心室射血分數降低，符合心力衰竭診斷。三、案例分析題答案與解析1.診斷：類風濕關節(jié)炎。治療：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARDs，如甲氨蝶呤）、生物制劑（如TNF抑制劑）、關節(jié)保護劑（如氨基葡萄糖）。2.診斷：急性膽囊炎。治療：抗生素（如頭孢