2025新版護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，也是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全、處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。2025年新版護(hù)理文書書寫規(guī)范以“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”為核心原則，結(jié)合臨床實(shí)踐需求與信息化發(fā)展趨勢，對各類型護(hù)理文書的書寫內(nèi)容、格式要求、術(shù)語使用及管理流程進(jìn)行了系統(tǒng)優(yōu)化，以下從具體文書類型及通用要求兩方面詳細(xì)說明。一、各類型護(hù)理文書書寫細(xì)則（一）體溫單體溫單是記錄患者生命體征及相關(guān)指標(biāo)的連續(xù)性文書，需按時(shí)間順序準(zhǔn)確填寫，保持頁面整潔。眉欄部分需填寫患者姓名、住院號、科別、床號、年齡、入院日期（年/月/日），其中年齡以“歲”為單位（新生兒需標(biāo)注“天”），入院日期填寫至日，轉(zhuǎn)科患者需在眉欄注明轉(zhuǎn)科日期及時(shí)間（24小時(shí)制，精確到分鐘）。體溫繪制需使用藍(lán)黑或碳素墨水筆，口溫以“●”表示，腋溫以“×”表示，肛溫以“○”表示，相鄰兩次體溫用藍(lán)線連接；物理降溫后30分鐘復(fù)測的體溫以紅圈“○”表示，與降溫前體溫用紅虛線連接。脈搏以“●”表示（紅筆），心率以“○”表示（紅筆），相鄰脈搏用紅線連接，脈搏短絀時(shí)需同時(shí)繪制心率與脈搏，兩者間用紅斜線填充。呼吸以“●”表示（藍(lán)筆），相鄰呼吸用藍(lán)線連接，也可采用數(shù)字填寫（上下交替）。血壓、體重及其他項(xiàng)目填寫中，血壓以“收縮壓/舒張壓mmHg”形式記錄（如“120/80”），入院時(shí)測量并記錄，之后按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)監(jiān)測；體重以“kg”為單位（新生兒以“g”為單位），入院時(shí)測量，無法測量者標(biāo)注“臥床”或“未測”。大便次數(shù)以“次/日”記錄，3天無大便標(biāo)注“0”，灌腸后排便以“1/E”表示（如灌腸后排便2次標(biāo)注“2/E”），自行排便1次后灌腸又排便2次標(biāo)注“12/E”。尿量、引流量等按實(shí)際數(shù)值記錄，單位統(tǒng)一為“ml”。（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單，需由經(jīng)治醫(yī)師手寫或電子錄入，護(hù)士執(zhí)行后簽名確認(rèn)。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括護(hù)理級別、飲食種類、藥物名稱及劑量、治療項(xiàng)目等，起始時(shí)間填寫至分鐘（如“2025-03-1508:30”），停止時(shí)間由醫(yī)師注明并簽名，護(hù)士執(zhí)行停止醫(yī)囑時(shí)需記錄執(zhí)行時(shí)間及簽名。臨時(shí)醫(yī)囑包括一次性檢查、治療、用藥等，執(zhí)行時(shí)間精確到分鐘，執(zhí)行者需雙人核對（特殊治療如輸血需雙人簽名）。搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑需嚴(yán)格遵循“復(fù)述-確認(rèn)-執(zhí)行-補(bǔ)記”流程：醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后保留空安瓿，搶救結(jié)束后60分鐘內(nèi)由醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名，護(hù)士補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間及簽名。醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄或重整時(shí)，需核對原醫(yī)囑內(nèi)容，無誤后填寫新醫(yī)囑單，原醫(yī)囑單標(biāo)注“重整醫(yī)囑”并簽名，不得遺漏或錯(cuò)誤轉(zhuǎn)抄。（三）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單分為一般患者護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄，均需體現(xiàn)“評估-措施-效果”的動(dòng)態(tài)過程。一般患者護(hù)理記錄適用于病情穩(wěn)定或恢復(fù)期患者，記錄內(nèi)容包括生命體征（按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑頻次記錄）、癥狀體征（如疼痛部位/程度、傷口滲出情況）、護(hù)理措施（如體位調(diào)整、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)）及效果評價(jià)（如“患者疼痛評分由5分降至2分，自述緩解”）、飲食睡眠（如“早餐進(jìn)食粥100ml，午餐面條150g；夜間睡眠6小時(shí)”）、健康教育（如“指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)方法，患者表示理解”）等。記錄頻次根據(jù)病情調(diào)整，病情穩(wěn)定者每日至少記錄1次（16:00-18:00時(shí)段），病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間精確到分鐘（如“14:20”）。危重患者護(hù)理記錄適用于病情危重、需嚴(yán)密監(jiān)測的患者，需使用專用表格（含生命體征、出入量、管道護(hù)理、用藥反應(yīng)等欄目），每小時(shí)或每2小時(shí)記錄1次（根據(jù)醫(yī)囑或病情）。生命體征需記錄心率、呼吸、血壓、血氧飽和度（SPO?）、意識狀態(tài)（采用GCS評分或描述性語言，如“嗜睡，呼之能應(yīng)”）、瞳孔（大小、對光反射）等；出入量需分時(shí)段記錄（如7:00-15:00、15:00-23:00、23:00-7:00），攝入量包括飲食、飲水、靜脈輸液、輸血等（精確到ml），排出量包括尿液（導(dǎo)尿者記錄每小時(shí)尿量）、糞便、引流液（注明顏色、性狀，如“淡紅色血性液體”）、嘔吐物（注明量及性狀）等，24小時(shí)總出入量需在7:00時(shí)匯總；管道護(hù)理需記錄胃管、尿管、引流管等的在位情況（如“胃管固定良好，刻度25cm”）、通暢性（如“腹腔引流管通暢，無打折”）及引流液觀察；用藥反應(yīng)需記錄特殊藥物（如升壓藥、抗凝藥）的滴速、劑量及患者反應(yīng)（如“去甲腎上腺素8μg/min泵入，血壓維持100/60mmHg”）。護(hù)理記錄需使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀判斷（如“患者情緒差”應(yīng)改為“患者自述‘擔(dān)心預(yù)后，夜間失眠’”），記錄內(nèi)容需與醫(yī)療記錄、輔助檢查結(jié)果一致（如“CT提示右肺感染”與“患者咳嗽，咳黃痰5ml”需關(guān)聯(lián)）。（四）手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是手術(shù)中器械、敷料、縫針等物品清點(diǎn)的書面憑證，需由手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士三方核對并簽名。清點(diǎn)時(shí)機(jī)包括：術(shù)前（患者體位固定后，手術(shù)開始前）、關(guān)閉體腔前（深部組織暴露時(shí)）、關(guān)閉體腔后（淺部組織縫合前）、縫合皮膚后（手術(shù)結(jié)束前）。清點(diǎn)內(nèi)容包括手術(shù)器械（如止血鉗、剪刀數(shù)量）、紗布類（干紗墊、濕紗布塊）、縫針（普通縫針、圓針、三角針）、其他物品（如棉片、引流管）。記錄時(shí)需填寫物品名稱、清點(diǎn)數(shù)量（術(shù)前、術(shù)中添加、術(shù)后清點(diǎn)），數(shù)量需用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，如“干紗墊：術(shù)前10塊，術(shù)中添加2塊，術(shù)后清點(diǎn)12塊”。若清點(diǎn)數(shù)量不符，需立即暫停手術(shù)，重新清點(diǎn)并記錄查找過程（如“縫針清點(diǎn)差1枚，術(shù)者檢查術(shù)野，護(hù)士檢查器械臺及地面，于無菌單邊緣找到”），同時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士長，必要時(shí)拍攝X線片確認(rèn)，相關(guān)處理過程需詳細(xì)記錄并簽名。（五）出入量記錄出入量記錄適用于需嚴(yán)格監(jiān)測體液平衡的患者（如心衰、腎功能不全、大手術(shù)后患者），需使用專用表格，按24小時(shí)制分時(shí)段記錄（通常以7:00為界）。攝入量包括：①經(jīng)口攝入：飲食（如米飯150g、牛奶200ml）、飲水（如溫水300ml、果汁150ml），需換算為毫升（1g≈1ml）；②靜脈輸入：液體（如0.9%氯化鈉500ml）、血液制品（如紅細(xì)胞懸液200ml）；③其他：鼻飼液、胃腸外營養(yǎng)等（如“鼻飼能全素500ml，分2次注入”）。排出量包括：①尿液：導(dǎo)尿者記錄每小時(shí)尿量（如“7:00-8:00尿量120ml”），未導(dǎo)尿者記錄每次尿量（如“8:30自行排尿200ml”）；②糞便：每次排便量（如“10:00稀便約150ml”）；③引流液：腹腔引流、胸腔引流等（如“14:00腹腔引流液淡紅色，量80ml”）；④嘔吐物：量及性狀（如“16:00嘔吐胃內(nèi)容物約100ml，非噴射性”）；⑤其他：汗液（大量出汗時(shí)估算，如“大汗，約200ml”）、傷口滲液（如“右下肢傷口滲血約50ml”）。記錄要求：①精確到ml，避免估算（如“約200ml”應(yīng)改為“200ml”）；②特殊性狀標(biāo)注（如“血性尿液”“渾濁引流液”）；③24小時(shí)總?cè)肓?、總出量需?:00時(shí)匯總并記錄于體溫單；④雙人核對（責(zé)任護(hù)士與夜班護(hù)士），確保記錄準(zhǔn)確。（六）健康教育記錄健康教育記錄是護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)的過程記錄，需體現(xiàn)個(gè)性化、針對性。記錄內(nèi)容包括：①教育時(shí)間（精確到分鐘，如“2025-03-1610:30”）；②教育對象（患者本人/家屬，注明關(guān)系如“配偶”）；③教育內(nèi)容（分疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)與休息、自我監(jiān)測、復(fù)診指導(dǎo)等模塊）：疾病知識需簡明解釋病因、治療方案（如“您的肺炎由細(xì)菌感染引起，需抗感染治療10-14天”）；用藥指導(dǎo)需說明藥物名稱、劑量、用法及注意事項(xiàng)（如“左氧氟沙星0.5g每日1次，餐后服用，避免陽光暴曬”）；飲食指導(dǎo)需結(jié)合病情（如“心衰患者限鹽＜5g/日，避免腌制食品”）；活動(dòng)與休息需指導(dǎo)具體方法（如“術(shù)后24小時(shí)可床上翻身，48小時(shí)可坐起，72小時(shí)可床邊站立”）；自我監(jiān)測需教會(huì)觀察指標(biāo)（如“測量血壓每日2次，記錄收縮壓≥140mmHg或≤90mmHg時(shí)及時(shí)就診”）；復(fù)診指導(dǎo)需明確時(shí)間、地點(diǎn)及攜帶資料（如“出院后2周門診復(fù)診，攜帶出院小結(jié)及近期檢查報(bào)告”）。教育方式包括口頭講解、書面資料（如宣傳手冊）、操作演示（如胰島素注射方法），需根據(jù)患者文化程度調(diào)整（如對文盲患者采用圖片演示）。記錄需體現(xiàn)患者反饋（如“患者表示‘已明白胰島素注射部位輪換方法’”“家屬復(fù)述用藥時(shí)間正確”），執(zhí)行者需簽名（姓名+職稱，如“王芳主管護(hù)師”）。二、通用書寫要求1.書寫用筆與格式：手寫護(hù)理文書需使用藍(lán)黑或碳素墨水筆（電子文書需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》），數(shù)字與日期采用阿拉伯?dāng)?shù)字（日期格式“年-月-日”，時(shí)間格式“小時(shí):分鐘”，如“2025-03-1514:30”），文字表述簡潔，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確。2.修改規(guī)范：書寫錯(cuò)誤時(shí)，需在錯(cuò)誤處劃雙線（如“體溫38.5℃”誤寫為“38.8℃”，改為“38.雙線5℃”），保留原記錄清晰可辨，在修改處上方填寫正確內(nèi)容，簽名并注明修改時(shí)間（如“張莉2025-03-1514:35”）。電子文書需保留修改痕跡，記錄修改人、修改時(shí)間及修改原因。3.簽名要求：各項(xiàng)記錄需由執(zhí)行者本人簽名（手寫簽全名，電子簽名需符合CA認(rèn)證要求），實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的記錄需由帶教護(hù)士審核并簽名（如“李娜（實(shí)習(xí)）/王芳”）。4.完整性與連續(xù)性：護(hù)理文書需按時(shí)間順序連續(xù)記錄，不得中斷或遺漏，轉(zhuǎn)科患者需填寫轉(zhuǎn)科記錄（包括當(dāng)前病情、護(hù)理措施及注意事項(xiàng)），由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士交接并簽名。5.保存與管理：紙質(zhì)護(hù)理文書需歸檔保存至少5年（門診患者保存至少15年），電子護(hù)理文書需定期備份（云端+本地雙備份），確保數(shù)據(jù)安全可追溯。6.法律與倫理：