巴彥淖爾市中醫(yī)院「病歷書寫質(zhì)量」考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.病歷書寫的基本原則不包括以下哪項？A.及時性B.準(zhǔn)確性C.完整性D.裝飾性2.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多少小時內(nèi)完成？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時3.以下哪項不屬于病歷書寫的客觀內(nèi)容？A.患者主訴B.生命體征C.醫(yī)療處置D.病理診斷4.體溫單的填寫要求中，以下哪項描述是錯誤的？A.體溫符號用紅圈表示B.口溫用“○”表示C.肛溫用“×”表示D.體溫不升用“↑”表示5.病歷中“手術(shù)記錄單”的書寫要求不包括以下哪項？A.手術(shù)名稱及術(shù)式B.手術(shù)時間及麻醉方式C.手術(shù)者及助手簽名D.患者術(shù)前過敏史6.以下哪項不屬于病歷書寫中的“醫(yī)囑”？A.檢查項目B.用藥劑量C.患者飲食要求D.護(hù)理措施7.病歷書寫中，以下哪項內(nèi)容不屬于“病程記錄”？A.患者病情變化B.醫(yī)療處置調(diào)整C.患者經(jīng)濟(jì)費用D.會診記錄8.以下哪項不屬于病歷書寫的法律效力體現(xiàn)？A.證明診療行為B.保障患者權(quán)益C.作為醫(yī)療糾紛依據(jù)D.作為廣告宣傳材料9.病歷中“出院小結(jié)”的書寫要求不包括以下哪項？A.出院診斷B.住院時間C.出院醫(yī)囑D.患者家庭住址10.病歷書寫中，以下哪項內(nèi)容必須由患者本人簽名？A.病程記錄B.手術(shù)同意書C.檢查報告D.醫(yī)療費用清單二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.病歷書寫的基本要求包括哪些方面？A.及時性B.完整性C.準(zhǔn)確性D.書寫工整E.保密性2.住院病歷中，哪些內(nèi)容屬于主觀資料？A.患者主訴B.生命體征C.病史采集D.檢查結(jié)果E.病理診斷3.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要醫(yī)師簽名？A.病程記錄B.醫(yī)囑C.手術(shù)記錄D.檢查申請單E.出院小結(jié)4.體溫單的填寫要求中，哪些符號是正確的？A.口溫用“○”表示B.肛溫用“×”表示C.體溫不升用“↑”表示D.體溫驟降用“↓”表示E.體溫正常用“√”表示5.病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于客觀資料？A.生命體征B.檢查結(jié)果C.醫(yī)師診斷D.病史采集E.醫(yī)療處置三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.病歷書寫可以由實習(xí)醫(yī)師獨立完成。（×）2.病歷書寫必須使用鋼筆或電子病歷系統(tǒng)。（√）3.病歷書寫中，患者主訴可以省略。（×）4.病程記錄需要每天書寫，不得間斷。（√）5.手術(shù)記錄單不需要麻醉醫(yī)師簽名。（×）6.病歷書寫中，所有內(nèi)容都必須由患者本人簽名。（×）7.體溫單的填寫要求中，體溫不升用“↓”表示。（×）8.病歷書寫需要保持客觀性，不得加入個人主觀判斷。（√）9.病歷書寫中，檢查報告可以直接粘貼在病歷中。（×）10.病歷書寫需要符合國家及地方衛(wèi)生部門的規(guī)定。（√）四、簡答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.簡述住院病歷的主要組成部分。3.簡述體溫單的填寫要求。4.簡述手術(shù)記錄單的書寫要點。5.簡述病歷書寫中常見的問題及改進(jìn)措施。五、論述題（共2題，每題10分，共20分）1.結(jié)合巴彥淖爾市中醫(yī)院的實際情況，論述病歷書寫質(zhì)量對中醫(yī)臨床工作的重要性。2.分析當(dāng)前中醫(yī)病歷書寫中存在的問題，并提出具體的改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：病歷書寫的基本原則包括及時性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性，不包括裝飾性。2.C解析：住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時內(nèi)完成，確保病情觀察的及時性。3.A解析：患者主訴屬于主觀資料，其余選項均為客觀內(nèi)容。4.D解析：體溫不升用“↓”表示，而非“↑”。5.D解析：手術(shù)記錄單的書寫要求包括手術(shù)名稱、術(shù)式、時間、麻醉方式、手術(shù)者及助手簽名，但不需要患者術(shù)前過敏史。6.C解析：患者飲食要求屬于護(hù)理措施，不屬于醫(yī)囑。7.C解析：患者經(jīng)濟(jì)費用不屬于病程記錄范疇。8.D解析：病歷書寫的法律效力體現(xiàn)在證明診療行為、保障患者權(quán)益、作為醫(yī)療糾紛依據(jù)，但不得用于廣告宣傳。9.D解析：出院小結(jié)的書寫要求包括出院診斷、住院時間、出院醫(yī)囑，但一般不包括患者家庭住址。10.B解析：手術(shù)同意書需要患者本人簽名，其余選項不需要。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：病歷書寫的基本要求包括及時性、完整性、準(zhǔn)確性、書寫工整、保密性。2.A、C解析：患者主訴和病史采集屬于主觀資料，其余選項屬于客觀內(nèi)容。3.A、B、C、E解析：病程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、出院小結(jié)需要醫(yī)師簽名，檢查申請單由申請人簽名。4.A、B、C、D解析：體溫符號中，口溫用“○”、肛溫用“×”、體溫不升用“↑”、體溫驟降用“↓”，正常用“√”不正確。5.A、B解析：生命體征和檢查結(jié)果是客觀資料，其余選項屬于主觀內(nèi)容。三、判斷題答案與解析1.×解析：病歷書寫應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，實習(xí)醫(yī)師不能獨立書寫。2.√解析：病歷書寫需使用鋼筆或電子病歷系統(tǒng)，確保字跡清晰、規(guī)范。3.×解析：患者主訴是病歷的重要組成部分，不得省略。4.√解析：病程記錄需每天書寫，不得間斷，確保病情動態(tài)掌握。5.×解析：手術(shù)記錄單需要手術(shù)者和麻醉醫(yī)師簽名。6.×解析：手術(shù)同意書、知情同意書等需要患者簽名，但病歷書寫本身不需要。7.×解析：體溫不升用“↓”表示，而非“↑”。8.√解析：病歷書寫需保持客觀性，避免主觀判斷。9.×解析：檢查報告需粘貼在病歷中，但需規(guī)范整理，不得隨意粘貼。10.√解析：病歷書寫需符合國家及地方衛(wèi)生部門的規(guī)定，確保規(guī)范性。四、簡答題答案與解析1.病歷書寫的基本原則答：病歷書寫需遵循及時性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、保密性原則，確保病歷內(nèi)容真實、完整、規(guī)范，并保護(hù)患者隱私。2.住院病歷的主要組成部分答：住院病歷包括主觀資料（主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、客觀資料（生命體征、檢查結(jié)果等）、病程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。3.體溫單的填寫要求答：體溫單需規(guī)范填寫日期、時間、體溫符號（口溫“○”、肛溫“×”等），體溫不升用“↓”表示，驟降用“↑”表示，并保持字跡工整。4.手術(shù)記錄單的書寫要點答：手術(shù)記錄單需包括手術(shù)名稱、術(shù)式、時間、麻醉方式、手術(shù)者及助手簽名、術(shù)中情況、術(shù)后醫(yī)囑等，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。5.病歷書寫中常見的問題及改進(jìn)措施答：常見問題包括內(nèi)容不完整、書寫不規(guī)范、不及時等。改進(jìn)措施包括加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范流程、使用電子病歷系統(tǒng)、定期審核等。五、論述題答案與解析1.結(jié)合巴彥淖爾市中醫(yī)院的實際情況，論述病歷書寫質(zhì)量對中醫(yī)臨床工作的重要性答：病歷書寫質(zhì)量對中醫(yī)臨床工作至關(guān)重要。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，病歷需詳細(xì)記錄患者舌苔、脈象、癥狀等，為辨證提供依據(jù)。高質(zhì)量病歷有助于臨床決策、療效評估、學(xué)術(shù)傳承，并符合國家及地方衛(wèi)生部門要求，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險。巴彥淖爾市中醫(yī)院作為中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更需重視病歷書寫質(zhì)量，確保中醫(yī)診療的規(guī)范性和科學(xué)性。2.分析當(dāng)前中醫(yī)病歷書寫中存在的問題，并提出具體的改進(jìn)建議答：當(dāng)前中醫(yī)病歷書寫中存在的問題包括：-記錄不完整，如舌苔、脈象描述不規(guī)范；-書寫不規(guī)