運(yùn)城市人民醫(yī)院「多種慢性病」并存時(shí)的用藥評(píng)估與整合考核一、單選題（共10題，每題2分）1.患者，男，68歲，運(yùn)城市人，因高血壓、2型糖尿病、冠心病合并入院。既往長(zhǎng)期口服氨氯地平、二甲雙胍、阿司匹林。入院后查體：血壓180/95mmHg，空腹血糖9.5mmol/L。醫(yī)生建議調(diào)整治療方案，以下哪種藥物不宜與現(xiàn)有用藥聯(lián)合使用？（）A.瑞格列奈B.替爾泊肽C.硫酸氫鈉氯吡格雷D.氯沙坦2.患者，女，75歲，運(yùn)城市人，慢性腎功能衰竭（CKD3期），合并高血壓、心力衰竭。目前口服諾欣妥、依那普利、螺內(nèi)酯。近期因感染需使用抗生素，以下哪種藥物可能加重腎功能損害？（）A.阿莫西林B.左氧氟沙星C.頭孢呋辛D.青霉素3.患者，男，62歲，運(yùn)城市人，有長(zhǎng)期吸煙史，確診肺氣腫合并2型糖尿病、骨質(zhì)疏松。目前口服倍氯米松、二甲雙胍、阿侖膦酸鈉。為預(yù)防骨質(zhì)疏松進(jìn)展，以下哪種藥物可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)？（）A.阿侖膦酸鈉B.依諾肝素C.骨化三醇D.雙膦酸鹽類(lèi)藥物4.患者，女，78歲，運(yùn)城市人，腦卒中后遺癥合并高血壓、心房顫動(dòng)、焦慮癥。目前口服氯沙坦、阿托伐他汀、達(dá)比加群。為改善焦慮癥狀，以下哪種藥物需謹(jǐn)慎使用？（）A.布西那嗪B.氯硝西泮C.艾司西酞普蘭D.地西泮5.患者，男，70歲，運(yùn)城市人，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺心病、2型糖尿病。目前口服沙丁胺醇、螺內(nèi)酯、二甲雙胍。近期因感染加重，需使用糖皮質(zhì)激素，以下哪種方案可能增加糖尿病惡化風(fēng)險(xiǎn)？（）A.地塞米松短程沖擊B.倍氯米松吸入C.潑尼松口服D.醋酸氟替卡松吸入6.患者，女，65歲，運(yùn)城市人，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并高血壓、骨質(zhì)疏松。目前口服甲氨蝶呤、氨氯地平、阿侖膦酸鈉。為控制骨質(zhì)疏松，以下哪種藥物可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)？（）A.阿侖膦酸鈉B.甲氨蝶呤C.依那西普鈉D.沙利度胺7.患者，男，80歲，運(yùn)城市人，阿爾茨海默病合并高血壓、前列腺增生。目前口服多奈哌齊、坦索羅辛、氫氯噻嗪。為控制血壓，以下哪種藥物可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)？（）A.氫氯噻嗪B.卡托普利C.氨氯地平D.美托洛爾8.患者，女，72歲，運(yùn)城市人，慢性胃炎合并高血壓、2型糖尿病。目前口服奧美拉唑、二甲雙胍、氨氯地平。為改善糖尿病控制，以下哪種藥物可能增加胃腸道不良反應(yīng)？（）A.格列美脲B.瑞他格列凈C.二甲雙胍D.磺脲類(lèi)藥物9.患者，男，68歲，運(yùn)城市人，慢性腎小球腎炎合并高血壓、貧血。目前口服貝那普利、促紅細(xì)胞生成素。為控制血壓，以下哪種藥物可能加重腎功能損害？（）A.貝那普利B.氫氯噻嗪C.厄貝沙坦D.呋塞米10.患者，女，75歲，運(yùn)城市人，心力衰竭合并2型糖尿病、甲狀腺功能減退。目前口服螺內(nèi)酯、美托洛爾、甲巰咪唑、二甲雙胍。為改善糖尿病控制，以下哪種藥物可能增加甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)？（）A.二甲雙胍B.美托洛爾C.甲巰咪唑D.硫脲類(lèi)藥物二、多選題（共5題，每題3分）1.患者，男，70歲，運(yùn)城市人，慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并2型糖尿病、骨質(zhì)疏松。目前口服沙丁胺醇、二甲雙胍、阿侖膦酸鈉。以下哪些藥物可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)？（）A.沙丁胺醇B.二甲雙胍C.阿侖膦酸鈉D.氫氯噻嗪E.依諾肝素2.患者，女，78歲，運(yùn)城市人，腦卒中后遺癥合并高血壓、心房顫動(dòng)、焦慮癥。目前口服氯沙坦、阿托伐他汀、達(dá)比加群。以下哪些藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)？（）A.阿托伐他汀B.達(dá)比加群C.氯硝西泮D.艾司西酞普蘭E.地西泮3.患者，男，65歲，運(yùn)城市人，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并高血壓、骨質(zhì)疏松。目前口服甲氨蝶呤、氨氯地平、阿侖膦酸鈉。以下哪些藥物可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)？（）A.甲氨蝶呤B.依那西普鈉C.阿侖膦酸鈉D.沙利度胺E.柳氮磺吡啶4.患者，女，72歲，運(yùn)城市人，慢性胃炎合并高血壓、2型糖尿病。目前口服奧美拉唑、二甲雙胍、氨氯地平。以下哪些藥物可能增加胃腸道不良反應(yīng)？（）A.格列美脲B.瑞他格列凈C.二甲雙胍D.磺脲類(lèi)藥物E.奧美拉唑5.患者，男，68歲，運(yùn)城市人，慢性腎小球腎炎合并高血壓、貧血。目前口服貝那普利、促紅細(xì)胞生成素。以下哪些藥物可能加重腎功能損害？（）A.貝那普利B.氫氯噻嗪C.厄貝沙坦D.呋塞米E.阿司匹林三、案例分析題（共4題，每題10分）1.患者，女，78歲，運(yùn)城市人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣喘3天”入院。既往病史：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并2型糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松。目前用藥：沙丁胺醇?xì)忪F劑、二甲雙胍、氨氯地平、阿侖膦酸鈉。入院后查體：血壓160/90mmHg，空腹血糖10.2mmol/L。醫(yī)生建議調(diào)整治療方案，請(qǐng)列出至少3種可能的藥物調(diào)整方案，并說(shuō)明理由。2.患者，男，70歲，運(yùn)城市人，因“意識(shí)模糊、行為異常1周”入院。既往病史：阿爾茨海默病合并高血壓、前列腺增生。目前用藥：多奈哌齊、坦索羅辛、氫氯噻嗪。入院后查體：血壓150/85mmHg，精神狀態(tài)差。醫(yī)生建議評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)列出至少2種可能需要調(diào)整的藥物，并說(shuō)明理由。3.患者，女，75歲，運(yùn)城市人，因“反復(fù)黑便、乏力2天”入院。既往病史：慢性胃炎合并高血壓、2型糖尿病。目前用藥：奧美拉唑、二甲雙胍、氨氯地平。入院后查體：血壓145/80mmHg，血紅蛋白68g/L。醫(yī)生建議評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)列出至少2種可能需要調(diào)整的藥物，并說(shuō)明理由。4.患者，男，68歲，運(yùn)城市人，因“水腫、尿少3天”入院。既往病史：慢性腎小球腎炎合并高血壓、貧血。目前用藥：貝那普利、促紅細(xì)胞生成素。入院后查體：血壓180/100mmHg，腎功能檢測(cè)尿素氮25mmol/L，肌酐265μmol/L。醫(yī)生建議調(diào)整治療方案，請(qǐng)列出至少3種可能的藥物調(diào)整方案，并說(shuō)明理由。答案與解析一、單選題答案與解析1.D.氯沙坦解析：氯沙坦為血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），與現(xiàn)有用藥（氨氯地平、二甲雙胍、阿司匹林）無(wú)嚴(yán)重藥物相互作用。其他選項(xiàng)中，瑞格列奈可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；替爾泊肽可能影響血糖控制；硫酸氫鈉氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2.B.左氧氟沙星解析：左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類(lèi)抗生素，可能抑制CYP1A2酶，與諾欣妥（地高辛）聯(lián)合使用可能增加地高辛血藥濃度，風(fēng)險(xiǎn)較高。其他選項(xiàng)中，阿莫西林、頭孢呋辛、青霉素對(duì)腎功能影響較小。3.B.依諾肝素解析：依諾肝素為低分子肝素，可能增加骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，尤其老年患者。其他選項(xiàng)中，阿侖膦酸鈉、骨化三醇、雙膦酸鹽類(lèi)藥物均用于治療骨質(zhì)疏松。4.B.氯硝西泮解析：氯硝西泮為苯二氮?類(lèi)藥物，可能加重腦卒中后遺癥患者的認(rèn)知障礙。其他選項(xiàng)中，布西那嗪、艾司西酞普蘭、地西泮均較安全。5.C.潑尼松口服解析：潑尼松口服可能顯著增加血糖，尤其合并糖尿病的患者。其他選項(xiàng)中，地塞米松短程沖擊、倍氯米松吸入、醋酸氟替卡松吸入局部吸收較少，全身副作用較小。6.B.甲氨蝶呤解析：甲氨蝶呤可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其長(zhǎng)期使用時(shí)。其他選項(xiàng)中，阿侖膦酸鈉、依那西普鈉、沙利度胺均可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但甲氨蝶呤風(fēng)險(xiǎn)更高。7.D.美托洛爾解析：美托洛爾可能加重跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其老年患者。其他選項(xiàng)中，氫氯噻嗪、卡托普利、氨氯地平對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)影響較小。8.A.格列美脲解析：格列美脲可能增加胃腸道不良反應(yīng)，尤其合并慢性胃炎的患者。其他選項(xiàng)中，瑞他格列凈、二甲雙胍、磺脲類(lèi)藥物均較安全。9.B.氫氯噻嗪解析：氫氯噻嗪可能加重腎功能損害，尤其合并慢性腎小球腎炎的患者。其他選項(xiàng)中，貝那普利、厄貝沙坦、呋塞米對(duì)腎功能影響較小。10.D.硫脲類(lèi)藥物解析：硫脲類(lèi)藥物（如甲巰咪唑）可能加重甲狀腺功能減退，尤其合并甲狀腺功能減退的患者。其他選項(xiàng)中，二甲雙胍、美托洛爾、甲巰咪唑?qū)谞钕俟δ苡绊戄^小。二、多選題答案與解析1.B.二甲雙胍，C.阿侖膦酸鈉，D.氫氯噻嗪解析：二甲雙胍可能引起低血糖或頭暈；阿侖膦酸鈉可能引起骨痛或抽搐；氫氯噻嗪可能引起脫水或頭暈。沙丁胺醇、依諾肝素對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)影響較小。2.B.達(dá)比加群，C.氯硝西泮解析：達(dá)比加群為強(qiáng)抗凝藥，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)；氯硝西泮可能抑制血小板功能。阿托伐他汀、艾司西酞普蘭、地西泮對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)影響較小。3.A.甲氨蝶呤，B.依那西普鈉，D.沙利度胺解析：甲氨蝶呤可能抑制免疫；依那西普鈉可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)；沙利度胺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)。阿侖膦酸鈉、柳氮磺吡啶對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)影響較小。4.A.格列美脲，D.磺脲類(lèi)藥物，E.奧美拉唑解析：格列美脲可能增加胃腸道不良反應(yīng)；磺脲類(lèi)藥物可能增加胃腸道不良反應(yīng)；奧美拉唑可能抑制消化酶。瑞他格列凈、二甲雙胍對(duì)胃腸道影響較小。5.A.貝那普利，B.氫氯噻嗪，C.厄貝沙坦，D.呋塞米解析：貝那普利、氫氯噻嗪、厄貝沙坦、呋塞米均可能加重腎功能損害。阿司匹林對(duì)腎功能影響較小，但長(zhǎng)期使用可能增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。三、案例分析題答案與解析1.藥物調(diào)整方案及理由-增加吸入性糖皮質(zhì)激素（如倍氯米松）：可減輕COPD炎癥，減少全身副作用。-調(diào)整二甲雙胍：考慮血糖波動(dòng)，可改為格列美脲或GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽）。-優(yōu)化降壓方案：可增加氨氯地平或ARB（如纈沙坦），減少氫氯噻嗪的使用。-補(bǔ)充維生素D：可改善骨質(zhì)疏松。2.藥物調(diào)整方案及理由-減少或停用氫氯噻嗪：可能加重意識(shí)模糊，可改為螺內(nèi)酯或依普利酮。-優(yōu)化多奈哌齊：考慮認(rèn)知負(fù)擔(dān)，可減少劑量或改為美金剛。-評(píng)估坦索羅辛：可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，可改為坦索羅辛緩釋片。3.藥物調(diào)整方案及理由-減少或停用奧美拉唑：可能增加胃腸道不良反應(yīng)，可改為泮托拉唑。-調(diào)整二甲雙胍：考慮腎功能，可改為GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽