2025年護(hù)理文件書寫試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.護(hù)理記錄中“現(xiàn)存護(hù)理問題”的記錄應(yīng)遵循的核心原則是（）A.主觀描述優(yōu)先B.客觀、可觀察、可測(cè)量C.結(jié)合患者主訴即可D.引用醫(yī)生診斷術(shù)語2.體溫單中“大便次數(shù)”欄內(nèi)填寫“”表示（）A.未解大便B.人工肛門排便C.腹瀉（＞3次/日）D.使用開塞露后排便3.某患者10:00術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成術(shù)后首次護(hù)理記錄？（）A.30分鐘B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.4小時(shí)4.護(hù)理評(píng)估單中“疼痛評(píng)估”需記錄的內(nèi)容不包括（）A.疼痛部位、性質(zhì)B.疼痛評(píng)分（如NRS）C.患者對(duì)疼痛的耐受程度描述D.家屬對(duì)疼痛的主觀感受5.電子護(hù)理病歷中，護(hù)士修改已保存的記錄時(shí)，需（）A.直接覆蓋原內(nèi)容B.在修改處標(biāo)注“修改”并簽名C.刪除原內(nèi)容后重新錄入D.保留原記錄，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人及修改原因6.新生兒體溫單中“體重”欄應(yīng)（）A.每日測(cè)量1次并記錄B.僅入院時(shí)測(cè)量記錄C.每2小時(shí)測(cè)量記錄1次D.按需測(cè)量但無需記錄7.護(hù)理記錄中“護(hù)理措施”部分應(yīng)避免的表述是（）A.“協(xié)助患者翻身q2h”B.“監(jiān)測(cè)血壓q4h，今日14:00血壓130/80mmHg”C.“患者訴疼痛，已通知醫(yī)生”D.“給予心理疏導(dǎo)，患者情緒緩解”8.長(zhǎng)期醫(yī)囑“低蛋白飲食”在護(hù)理記錄中應(yīng)體現(xiàn)的內(nèi)容是（）A.僅記錄飲食類型B.記錄飲食執(zhí)行情況（如“患者今日早、中、晚餐均進(jìn)食低蛋白飲食，未額外攝入高蛋白食物”）C.記錄家屬對(duì)飲食的意見D.無需單獨(dú)記錄，僅在醫(yī)囑執(zhí)行單標(biāo)注9.手術(shù)患者護(hù)理記錄中，“術(shù)中情況”的信息來源應(yīng)為（）A.患者主訴B.麻醉記錄單或手術(shù)醫(yī)生交接C.家屬描述D.護(hù)士推測(cè)10.護(hù)理文件中“過敏史”欄填寫“青霉素（+）”，其規(guī)范表述應(yīng)為（）A.青霉素過敏（+）B.青霉素（過敏）C.青霉素過敏史（+）D.青霉素（+）11.某患者因“腦梗死”入院，護(hù)理記錄中“意識(shí)狀態(tài)”應(yīng)使用的規(guī)范術(shù)語是（）A.“嗜睡，呼之能應(yīng)”B.“有點(diǎn)迷糊”C.“不太清醒”D.“意識(shí)模糊”12.體溫單中“脈搏”欄繪制時(shí)，絀脈（脈搏短絀）的記錄方法是（）A.心率以“○”表示，脈搏以“●”表示，兩者之間用紅線連接B.僅記錄脈搏次數(shù)C.心率與脈搏次數(shù)分別記錄在不同欄位D.脈搏以“×”表示，心率以“●”表示13.護(hù)理交班報(bào)告中，“重點(diǎn)患者”不包括（）A.當(dāng)日手術(shù)患者B.病情穩(wěn)定的慢性病患者C.危重癥患者D.新入院患者14.電子護(hù)理病歷的歸檔時(shí)間應(yīng)為（）A.患者出院后24小時(shí)內(nèi)B.患者出院后72小時(shí)內(nèi)C.患者出院后1周內(nèi)D.患者出院后即時(shí)歸檔15.護(hù)理記錄中“出入量”統(tǒng)計(jì)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)通常為（）A.每日8:00B.每日12:00C.每日18:00D.每日24:0016.新生兒護(hù)理記錄中，“喂養(yǎng)情況”需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容是（）A.奶粉品牌B.每次喂養(yǎng)量（ml）及間隔時(shí)間C.家長(zhǎng)喂養(yǎng)方式偏好D.喂養(yǎng)工具類型17.護(hù)理文件中“簽名”部分的規(guī)范要求是（）A.實(shí)習(xí)護(hù)士可單獨(dú)簽名B.執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名需手寫全名C.進(jìn)修護(hù)士無需簽名D.可用電子簽名代替手寫簽名，但需符合醫(yī)院規(guī)定18.某患者因“上消化道出血”入院，護(hù)理記錄中“嘔血情況”應(yīng)記錄（）A.“嘔血約1次”B.“嘔出咖啡色液體約200ml”C.“患者吐了血”D.“家屬說嘔血很多”19.護(hù)理評(píng)估單中“皮膚情況”的記錄應(yīng)（）A.僅描述破損部位B.包括皮膚顏色、溫度、濕度、完整性及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果C.僅記錄壓瘡分期D.省略正常皮膚部位描述20.護(hù)理文件保存期限中，門（急）診護(hù)理記錄應(yīng)至少保存（）A.1年B.3年C.5年D.10年二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理記錄的“五及時(shí)”原則包括（）A.及時(shí)評(píng)估B.及時(shí)記錄C.及時(shí)修改D.及時(shí)交接E.及時(shí)反饋2.體溫單楣欄需填寫的內(nèi)容包括（）A.姓名、性別B.年齡、科別C.住院號(hào)、床號(hào)D.診斷、過敏史E.聯(lián)系電話3.護(hù)理記錄中“客觀資料”的來源包括（）A.患者主訴B.生命體征測(cè)量值C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.護(hù)士觀察到的癥狀（如面色蒼白）E.家屬代述4.電子護(hù)理病歷的優(yōu)勢(shì)包括（）A.提高記錄效率B.減少手寫錯(cuò)誤C.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析D.完全替代紙質(zhì)記錄E.支持遠(yuǎn)程查閱5.護(hù)理交班報(bào)告的書寫要求包括（）A.重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要B.使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語C.避免主觀推斷D.僅記錄異常情況E.按患者入院順序書寫6.新生兒護(hù)理記錄的特殊內(nèi)容包括（）A.出生時(shí)間、體重、Apgar評(píng)分B.臍帶情況（如干燥/滲液）C.胎便排出時(shí)間及性狀D.黃疸觀察（如皮膚黃染范圍）E.疫苗接種情況7.護(hù)理文件書寫的法律意義包括（）A.作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)B.反映護(hù)理質(zhì)量C.體現(xiàn)護(hù)士專業(yè)能力D.僅用于內(nèi)部管理E.無法律約束力8.護(hù)理記錄中“護(hù)理效果評(píng)價(jià)”的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.目標(biāo)是否達(dá)成B.未達(dá)成的原因分析C.下一步護(hù)理措施D.患者及家屬滿意度E.醫(yī)生對(duì)效果的評(píng)價(jià)9.體溫單中“特殊治療”欄需記錄的內(nèi)容包括（）A.吸氧（如2L/min）B.導(dǎo)尿（如保留導(dǎo)尿）C.胃腸減壓（如持續(xù)/間歇）D.手術(shù)名稱E.輸血（如懸浮紅細(xì)胞2U）10.護(hù)理文件書寫的基本要求包括（）A.內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確B.語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確C.修改規(guī)范（劃雙線，簽名）D.可使用簡(jiǎn)化字或縮寫（如qid表示每日4次）E.所有記錄均需經(jīng)醫(yī)生審核三、判斷題（每題1分，共10題，10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理記錄中可使用“患者一般情況好”“病情穩(wěn)定”等模糊表述。（）2.體溫單中“血壓”欄應(yīng)按“收縮壓/舒張壓”格式記錄，單位為mmHg。（）3.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄需經(jīng)帶教老師審核并雙簽名。（）4.電子護(hù)理病歷中，已提交的記錄可由任意護(hù)士修改。（）5.護(hù)理交班報(bào)告中，“死亡患者”需記錄死亡時(shí)間、搶救過程及家屬反應(yīng)。（）6.新生兒體溫單中“出生體重”應(yīng)記錄在入院當(dāng)日體重欄。（）7.護(hù)理記錄中“疼痛評(píng)分”可僅記錄數(shù)字（如“NRS5分”），無需描述性質(zhì)。（）8.長(zhǎng)期醫(yī)囑“一級(jí)護(hù)理”在護(hù)理記錄中需體現(xiàn)巡視時(shí)間及觀察內(nèi)容。（）9.護(hù)理文件中“過敏史”未明確時(shí)，應(yīng)填寫“未提及”或“不詳”。（）10.體溫單中“大便次數(shù)”欄內(nèi)“0”表示未解大便，“/”表示灌腸后未解。（）四、案例分析題（共2題，20分）案例1（10分）：患者張某，男，68歲，因“急性闌尾炎”于2025年3月10日10:00在全麻下行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”，12:30安返病房，主訴切口疼痛（NRS5分），測(cè)T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，切口敷料干燥無滲液，尿管通暢，尿色清，量約200ml。責(zé)任護(hù)士于13:00書寫術(shù)后首次護(hù)理記錄。問題：請(qǐng)根據(jù)護(hù)理文件書寫規(guī)范，寫出該護(hù)理記錄的核心內(nèi)容（需包含時(shí)間、生命體征、主訴、陽性體征、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)）。案例2（10分）：護(hù)士小李在書寫患者王某（女，45歲，“糖尿病酮癥酸中毒”）的護(hù)理記錄時(shí)，出現(xiàn)以下錯(cuò)誤：①將“血糖28.5mmol/L”誤寫為“2.85mmol/L”；②記錄“患者訴胸悶、氣促”后未記錄處理措施；③簽名時(shí)僅寫“李”；④體溫單中“大便次數(shù)”欄漏填（患者今日未解大便）。問題：指出小李的錯(cuò)誤并說明正確做法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.D5.D6.A7.C8.B9.B10.C11.D12.A13.B14.D15.A16.B17.B18.B19.B20.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABDE2.ABCD3.BCD4.ABCE5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCE10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、案例分析題案例1參考答案（10分）：2025年3月10日13:00患者于10:00在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，12:30安返病房。意識(shí)清楚，主訴切口疼痛（NRS評(píng)分5分）。生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。切口敷料干燥無滲液，尿管通暢，尿色清，術(shù)后2小時(shí)尿量約200ml。護(hù)理措施：協(xié)助取半臥位，指導(dǎo)深呼吸緩解疼痛；遵醫(yī)囑予切口局部冷敷；12:40予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射鎮(zhèn)痛。效果評(píng)價(jià)：13:00患者主訴疼痛緩解（NRS評(píng)分3分），未訴其他不適。（評(píng)分要點(diǎn)：時(shí)間準(zhǔn)確1分；生命體征完整2分；主訴及陽性體征描述2分；護(hù)理措施具體2分；效果評(píng)價(jià)客觀3分。）案例2參考答案（10分）：錯(cuò)誤①：血糖數(shù)值記錄錯(cuò)誤。正確做法：發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，在錯(cuò)誤數(shù)值上劃雙線（保持原記錄清晰可辨），在上方填寫正確數(shù)值，標(biāo)注修改時(shí)間并簽名（如“2.85→28.5小李2025.3.1014:00”）。錯(cuò)誤②：未記錄處理措施