2025年護理文書考試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.某患者因“急性闌尾炎”于9:30行闌尾切除術，術后返回病房時間為11:15。其體溫單中“手術（分娩）”欄應填寫的內容是（）A.9:30-11:15闌尾切除術B.11:15闌尾切除術C.9:30闌尾切除術D.11:15術后返回2.關于護理記錄的時間書寫規(guī)范，正確的是（）A.搶救記錄時間精確到分鐘，日常記錄精確到小時B.所有護理記錄時間均需精確到分鐘C.夜間記錄可簡化為“夜”，無需具體時間D.轉入記錄時間僅記錄日期3.患者張某，82歲，因“股骨頸骨折”入院，意識清楚但文化程度低。其手術知情同意書的簽署者應為（）A.患者本人（由護士代簽，注明“患者識字困難，家屬在場”）B.患者配偶（需提供關系證明并注明與患者關系）C.責任護士（經(jīng)醫(yī)務科授權）D.主管醫(yī)生（緊急情況下可代簽）4.電子護理文書中，“體溫”欄內口腔溫度38.5℃的正確錄入方式是（）A.口溫38.5B.38.5（口）C.38.5℃（口）D.口38.5℃5.某昏迷患者留置胃管，護士在護理記錄中記錄“鼻飼200ml米湯，無嗆咳”。該記錄的主要缺陷是（）A.未記錄鼻飼時間B.未描述患者反應（如面色、呼吸）C.未注明米湯溫度D.未記錄胃管刻度6.護理交班報告中，“新入院患者”應重點記錄的內容是（）A.患者社會關系B.入院時生命體征、主訴及主要護理措施C.家屬陪護人數(shù)D.患者既往手術史（非本次相關）7.某患者因“糖尿病酮癥酸中毒”收入ICU，護士需書寫“危重患者護理記錄單”。其記錄頻率應為（）A.每1小時記錄1次B.每2小時記錄1次C.病情穩(wěn)定后每4小時記錄1次D.遵醫(yī)囑根據(jù)病情變化隨時記錄8.體溫單中“大便次數(shù)”欄，患者3日未解大便應填寫（）A.0/3B.3/0C.×3D.3×9.護理記錄中，“患者訴‘切口疼痛明顯’”的規(guī)范描述應為（）A.患者訴切口疼痛B.患者主訴“切口持續(xù)性銳痛，評分7分（NRS）”C.患者說切口很痛D.患者反映切口疼痛劇烈10.關于護理文書的保存期限，下列說法正確的是（）A.門（急）診護理記錄保存至少5年B.住院護理記錄保存至少15年C.電子護理文書與紙質版保存期限一致D.死亡患者護理記錄僅需保存至出院后1年11.某護士在書寫“轉出記錄”時，未填寫患者轉出時的皮膚情況。該行為違反了護理文書書寫的（）A.及時原則B.客觀原則C.完整原則D.規(guī)范原則12.患者李某，因“肺炎”入院，醫(yī)囑“低流量吸氧2L/min”。護士在護理記錄中應記錄的內容不包括（）A.吸氧開始時間B.氧療裝置類型（鼻導管/面罩）C.患者吸氧后的呼吸頻率、血氧飽和度D.護士的主觀判斷（如“患者缺氧改善”）13.體溫單中“血壓”欄，患者入院時血壓130/85mmHg，正確填寫方式是（）A.130/85B.130/85mmHgC.收縮壓130，舒張壓85D.BP130/8514.護理記錄中，“協(xié)助患者翻身q2h”的規(guī)范表述應為（）A.每2小時協(xié)助患者翻身1次B.2小時翻身1次C.遵醫(yī)囑q2h翻身D.翻身q2h15.某患者因“上消化道出血”行三腔二囊管壓迫止血，護士在護理記錄中需重點記錄的內容是（）A.患者的飲食偏好B.氣囊充氣量、牽引重量及鼻腔黏膜情況C.家屬對治療的態(tài)度D.患者的睡眠質量二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.護理文書的法律作用包括（）A.作為醫(yī)療糾紛的舉證依據(jù)B.反映護理行為的合法性C.體現(xiàn)護士的專業(yè)能力D.僅用于醫(yī)院內部質量考核2.關于體溫單的繪制規(guī)范，正確的有（）A.口溫用藍“●”表示，腋溫用藍“×”表示B.脈搏用紅“●”表示，心率用紅“○”表示C.物理降溫30分鐘后測量的體溫用紅“○”表示，與降溫前體溫用紅虛線連接D.大便失禁用“”表示3.護理記錄中“客觀記錄”的要求包括（）A.使用醫(yī)學術語B.避免主觀推斷（如“患者可能出現(xiàn)休克”）C.記錄患者原話（需加引號）D.描述護理措施時需具體（如“遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注”）4.下列屬于“護理交班報告”應記錄的重點患者有（）A.新入院、轉入患者B.手術、分娩后24小時內患者C.病情突變或搶救患者D.請假離院患者5.電子護理文書的優(yōu)勢包括（）A.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析B.減少重復書寫，提高效率C.支持多部門實時共享D.完全替代紙質記錄6.護理文書中“知情同意書”的內容應包括（）A.操作/治療的目的、風險B.替代方案及預后C.患者/家屬的簽名及日期D.護士的健康宣教過程7.關于“出入量記錄單”的填寫規(guī)范，正確的有（）A.每24小時總結一次總入量和總出量B.口服液體需記錄具體名稱（如“溫水200ml”“米湯150ml”）C.引流液需記錄顏色、性質（如“淡紅色血性液體”）D.尿量可用“約300ml”等模糊表述8.護理記錄中“病情變化”的記錄要點包括（）A.變化發(fā)生的時間B.具體表現(xiàn)（如“意識由嗜睡轉為淺昏迷”）C.采取的護理措施及效果D.醫(yī)生的處理意見9.體溫單中“手術（分娩）”欄的填寫要求包括（）A.記錄手術名稱及開始時間B.術后首次記錄體溫時標注“術后”C.分娩患者需記錄分娩方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）及時間D.急診手術需注明“急診”10.護理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.可隨意修改（僅需簽名）D.體現(xiàn)護理專業(yè)性（如評估、干預、評價）三、案例分析題（共40分）案例1（20分）：患者王某，男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。10:30行急診PCI術（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），術中植入支架1枚，12:00返回CCU。責任護士于12:30書寫術后護理記錄如下：“患者術后安返病房，生命體征平穩(wěn)，切口無滲血，予持續(xù)心電監(jiān)護、氧氣吸入，指導臥床休息。”問題：請指出該護理記錄的缺陷，并寫出規(guī)范的記錄內容。案例2（20分）：患者李某，女，32歲，因“停經(jīng)39+2周，規(guī)律宮縮4小時”于2025年5月5日8:00入院待產(chǎn)。9:00宮口開3cm，12:00宮口開全，12:30順產(chǎn)一活男嬰，Apgar評分10分。產(chǎn)房護士于13:00書寫分娩記錄如下：“產(chǎn)婦于12:30分娩一男嬰，體重3200g，已接種乙肝疫苗，母嬰情況好?！眴栴}：請指出該分娩記錄的缺陷，并寫出規(guī)范的記錄內容。四、填空題（每空1分，共20分）1.護理文書是護士在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括______、______、______等。2.體溫單中，呼吸用______色筆記錄，每______小時記錄1次，連測______次后取平均值。3.護理記錄應遵循“______、______、______、______”的原則，體現(xiàn)護理措施的______性和______性。4.電子護理文書需遵循《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》，其修改應保留______，由______進行電子簽名。5.危重患者護理記錄單應動態(tài)記錄患者______、______、______、______等變化，以及______、______的效果。五、改錯題（每題4分，共20分）1.原句：“患者說‘我今天頭很暈’，測血壓100/60mmHg，考慮低血壓引起，予飲糖水200ml?！备暮螅篲_______________________________________________________2.原句：“術后患者情況穩(wěn)定，切口長得不錯，無紅腫滲液。”改后：________________________________________________________3.原句：“9Am協(xié)助患者翻身，拍背，患者咳嗽了幾下?！备暮螅篲_______________________________________________________4.原句：“導尿后引出尿液約500cc，顏色清?！备暮螅篲_______________________________________________________5.原句：“患者拒絕輸液，已宣教，家屬知道了?！备暮螅篲_______________________________________________________參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.B4.B5.B6.B7.D8.A9.B10.C11.C12.D13.A14.A15.B二、多項選擇題1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABC8.ABCD9.BCD10.ABD三、案例分析題案例1缺陷及規(guī)范記錄：缺陷：①未記錄具體時間（如返回CCU時間、記錄時間）；②未描述生命體征具體數(shù)值（如血壓、心率、血氧飽和度）；③未記錄PCI術后的特殊觀察要點（如穿刺點有無血腫、足背動脈搏動情況）；④未體現(xiàn)護理措施的依據(jù)（如“氧氣吸入2L/min”）；⑤未記錄患者主觀感受（如“患者主訴胸痛是否緩解”）。規(guī)范記錄：“2025年3月10日12:00患者在介入室完成PCI術后由醫(yī)護人員護送返回CCU。意識清楚，主訴‘胸痛較前緩解，現(xiàn)為2分（NRS）’。生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。右橈動脈穿刺點敷料干燥，無滲血、血腫，足背動脈搏動對稱、有力。持續(xù)心電監(jiān)護示竇性心律，ST段較術前回落50%。已協(xié)助取平臥位，指導術側肢體制動6小時，避免屈曲。12:30觀察：患者未訴不適，穿刺點無異常，繼續(xù)當前護理。記錄護士：張某?！卑咐?缺陷及規(guī)范記錄：缺陷：①未記錄分娩過程關鍵節(jié)點（如宮口開全時間、胎方位、分娩方式）；②未描述新生兒具體情況（如身長、哭聲、皮膚顏色）；③未記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后觀察內容（如宮縮、陰道出血量、會陰情況）；④未注明乙肝疫苗接種的劑量、部位；⑤未記錄母嬰接觸時間及哺乳情況。規(guī)范記錄：“2025年5月5日12:30產(chǎn)婦于產(chǎn)房順產(chǎn)一活男嬰，胎方位LOA（左枕前），出生體重3200g，身長50cm。Apgar評分：1分鐘10分（心率140次/分，呼吸規(guī)則，肌張力好，喉反射靈敏，皮膚紅潤），5分鐘10分。新生兒哭聲響亮，皮膚無黃染，臍帶無滲血。于12:35接種重組乙肝疫苗10μg（左上臂三角肌肌內注射），記錄疫苗批號：20250315。產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮好，宮底臍下1指，質硬；會陰無裂傷，惡露量約50ml，色暗紅；血壓110/70mmHg，P82次/分。12:40協(xié)助早接觸、早吸吮，新生兒含接乳頭良好，有吞咽動作。記錄護士：李某?！彼?、填空題1.體溫單；護理記錄單；交班報告（或知情同意書、出入量記錄單等）2.藍；4；23.客觀；真實；準確；及時；連續(xù)；動態(tài)4.修改痕跡；修改者5.生命體征；意識狀態(tài)；癥狀；體征；護理措施；治療五、改錯題1.患者主訴“今日頭暈明顯”（NRS評分5分），10:15測血壓100/60mmHg，報告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑予口服50%葡萄糖200ml。10:30復測血壓105/65mmHg，患者訴頭暈較前緩解（評分3分）。2.術后2小時觀察：患者手術切口（左下腹）敷料干燥，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫、皮溫正常，