2025年護(hù)理文書試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.某患者因“急性闌尾炎”于10:00行腹腔鏡切除術(shù)，術(shù)后返回病房時間為12:30。根據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范（2024年版）》，其體溫單中“手術(shù)（或操作）”欄應(yīng)填寫的內(nèi)容是：A.10:00腹腔鏡闌尾切除術(shù)B.12:30術(shù)后返回病房C.手術(shù)（腹腔鏡闌尾切除術(shù)）10:00D.手術(shù)10:00-12:30答案：C解析：體溫單中“手術(shù)（或操作）”欄應(yīng)填寫手術(shù)名稱及開始時間，格式為“手術(shù)（名稱）時間”，故正確答案為C。2.護(hù)士在書寫22:00護(hù)理記錄時，患者主訴“傷口疼痛評分6分（NRS）”，正確的記錄方式是：A.“患者訴傷口疼痛較前加重”B.“患者主訴傷口疼痛6分（NRS），表情痛苦，蜷臥于床”C.“患者稱傷口疼得厲害”D.“評估患者傷口疼痛為中度”答案：B解析：護(hù)理記錄需客觀記錄患者主訴及觀察到的體征，應(yīng)包含具體評分工具（如NRS）及表現(xiàn)，B選項同時體現(xiàn)主訴和客觀表現(xiàn)，符合規(guī)范。3.某昏迷患者使用心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士需每小時記錄心率、血壓。根據(jù)電子護(hù)理記錄系統(tǒng)要求，若15:00記錄的心率為110次/分，16:00忘記記錄，正確的處理是：A.16:30補(bǔ)記“16:00心率105次/分（補(bǔ)記）”B.16:00立即補(bǔ)記，時間寫16:00，注明“補(bǔ)記”C.16:00記錄時將15:00和16:00數(shù)據(jù)合并填寫D.16:00記錄“未及時記錄，具體數(shù)值不詳”答案：B解析：電子護(hù)理記錄需實時記錄，漏記應(yīng)及時補(bǔ)記，時間寫實際應(yīng)記錄時間，并注明“補(bǔ)記”，確保連續(xù)性和準(zhǔn)確性。4.關(guān)于手術(shù)護(hù)理記錄單的填寫，錯誤的是：A.術(shù)中輸血需記錄血型、血量及輸血時間B.器械、敷料清點核對后由巡回護(hù)士單獨簽名C.患者體位需描述“仰臥位，骶尾部墊軟枕”D.術(shù)中用藥應(yīng)記錄藥名、劑量、給藥時間及途徑答案：B解析：手術(shù)護(hù)理記錄單中器械、敷料清點需巡回護(hù)士和器械護(hù)士雙人核對并簽名，B選項錯誤。5.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，20:00動脈血氣分析結(jié)果：pH7.32，PaCO?65mmHg，PaO?58mmHg。護(hù)士需在護(hù)理記錄中重點體現(xiàn)的內(nèi)容是：A.患者神志清，精神萎靡B.血氣結(jié)果已報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予低流量吸氧（2L/min）C.病房溫濕度適宜，患者未訴其他不適D.家屬陪同，情緒穩(wěn)定答案：B解析：護(hù)理記錄需體現(xiàn)危急值處理流程，包括結(jié)果報告、醫(yī)生反饋及執(zhí)行措施，B選項符合要求。6.新生兒科護(hù)士為出生3天的早產(chǎn)兒記錄出入量，以下需計入“入量”的是：A.經(jīng)鼻胃管注入的8ml母乳B.藍(lán)光治療時經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分C.靜脈輸注的10ml葡萄糖酸鈣D.氣管插管內(nèi)吸引出的5ml痰液答案：C解析：入量包括口服、鼻飼、靜脈輸注的液體，A為鼻飼但量過少（早產(chǎn)兒需記錄），C為靜脈輸入，應(yīng)計入；B為出量（不顯性失水），D為吸出物（出量）。7.某患者使用胰島素泵治療糖尿病，護(hù)士在護(hù)理記錄中需重點記錄的是：A.泵放置于患者上衣口袋B.胰島素類型（門冬胰島素）、基礎(chǔ)量0.8U/h，餐前大劑量1.5UC.患者未訴注射部位疼痛D.家屬已了解胰島素泵使用注意事項答案：B解析：特殊治療需記錄具體參數(shù)（如胰島素類型、基礎(chǔ)量、大劑量），B選項為關(guān)鍵信息。8.護(hù)士發(fā)現(xiàn)電子體溫單中14:00的體溫誤將37.8℃錄為38.8℃，正確的修改方法是：A.直接刪除錯誤數(shù)值，錄入37.8℃B.在錯誤數(shù)值上劃單橫線，簽名并注明修改時間C.聯(lián)系信息科重置該條記錄D.在備注欄說明“14:00體溫誤錄，實際37.8℃”答案：B解析：電子病歷修改需遵循“誰錄入誰修改”原則，錯誤處劃單橫線（保留原記錄），簽名并標(biāo)注修改時間，B正確。9.關(guān)于護(hù)理交班報告的書寫，正確的是：A.新入院患者記錄“今晨9:00入院，診斷‘肺炎’，已完成入院評估”B.手術(shù)患者記錄“10:00在全麻下行胃癌根治術(shù)，術(shù)中順利，返回病房后生命體征平穩(wěn)”C.病?；颊哂涗洝盎颊咭庾R模糊，呼之不應(yīng)，需重點觀察”D.出院患者記錄“患者今日康復(fù)出院，家屬陪同離開”答案：B解析：交班報告需簡明扼要，突出重點。A未體現(xiàn)評估結(jié)果；C未描述具體體征（如瞳孔、生命體征）；D未記錄出院指導(dǎo)執(zhí)行情況；B符合要求。10.某患者因“上消化道出血”入院，護(hù)士需記錄黑便情況，正確的描述是：A.“解黑色大便1次”B.“解柏油樣便約150g，質(zhì)軟，無黏液”C.“大便顏色黑，量較多”D.“患者訴今日解黑便”答案：B解析：排泄物記錄需包括性狀、量、顏色等細(xì)節(jié)，B選項具體規(guī)范。11.PIO護(hù)理記錄模式中“O”指的是：A.護(hù)理目標(biāo)（Objective）B.護(hù)理結(jié)果（Outcome）C.護(hù)理措施（Intervention）D.健康問題（Problem）答案：B解析：PIO模式中P（Problem）為問題，I（Intervention）為措施，O（Outcome）為結(jié)果。12.護(hù)士為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理后，護(hù)理記錄應(yīng)重點體現(xiàn)：A.“已完成口腔護(hù)理”B.“口腔黏膜完整，無破潰，予生理鹽水棉球清潔，操作順利”C.“患者無抵抗，配合良好”D.“使用8個棉球，清點無誤”答案：B解析：操作記錄需包括評估結(jié)果（黏膜情況）、措施（清潔液類型）及效果，B選項完整。13.某產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時，護(hù)士需記錄子宮收縮情況，正確的描述是：A.“子宮收縮好”B.“宮底臍下1指，質(zhì)硬，無壓痛”C.“子宮位置正?！盌.“產(chǎn)婦未訴腹痛”答案：B解析：需客觀記錄宮底位置（臍下1指）、質(zhì)地（質(zhì)硬）及體征（無壓痛），B選項具體。14.關(guān)于死亡患者護(hù)理記錄的書寫，錯誤的是：A.記錄搶救開始時間、措施及效果B.記錄死亡時間（精確到分鐘）C.記錄家屬對死亡的反應(yīng)D.記錄醫(yī)生宣布死亡的時間及簽名答案：C解析：護(hù)理記錄應(yīng)客觀記錄醫(yī)療行為，家屬反應(yīng)屬于主觀內(nèi)容，一般不記錄（特殊情況需注明“家屬情緒激動，已安撫”）。15.電子護(hù)理記錄中“危急值”標(biāo)識的設(shè)置原則是：A.由科室自行設(shè)定閾值B.遵循醫(yī)院統(tǒng)一的危急值報告制度C.僅針對檢驗結(jié)果D.護(hù)士可根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整閾值答案：B解析：危急值標(biāo)識需依據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一制度，確保標(biāo)準(zhǔn)化，B正確。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.護(hù)理文書的法律意義包括：A.反映護(hù)理行為的合法性B.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料C.體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平D.記錄患者的全部隱私信息答案：ABC解析：護(hù)理文書需保護(hù)患者隱私，D錯誤。2.體溫單中“大便次數(shù)”欄的填寫要求包括：A.未解便填“0”B.灌腸后解便填“1/E”（1次）C.自行解便加灌腸后解便填“3/2E”（自行3次，灌腸后2次）D.人工肛門解便填“”答案：ABD解析：C選項正確格式為“3+2/E”（自行3次，灌腸后2次），故C錯誤。3.護(hù)理記錄中需避免的表述有：A.“患者情緒穩(wěn)定”（未描述具體表現(xiàn)）B.“遵醫(yī)囑執(zhí)行”（未記錄具體醫(yī)囑內(nèi)容）C.“觀察病情變化”（未記錄觀察結(jié)果）D.“患者配合良好”（未說明配合的具體行為）答案：ABCD解析：護(hù)理記錄需具體、客觀，避免模糊表述。4.手術(shù)護(hù)理記錄單需填寫的內(nèi)容包括：A.患者姓名、住院號、手術(shù)間號B.術(shù)中出血量、尿量、引流液量C.植入物名稱、型號、批號D.巡回護(hù)士與器械護(hù)士的交接班時間答案：ABC解析：手術(shù)護(hù)理記錄單需記錄患者信息、術(shù)中監(jiān)測數(shù)據(jù)及植入物信息，交接班時間非必須內(nèi)容。5.關(guān)于出入量記錄，正確的是：A.固體食物需按含水量折算（如100g米飯≈25ml水）B.胸腔閉式引流液每2小時記錄1次C.靜脈輸注的抗生素溶液需計入入量D.發(fā)熱患者的不顯性失水每日約800-1000ml答案：ACD解析：引流液需根據(jù)病情動態(tài)記錄（如每小時或每班次），B選項“每2小時”非統(tǒng)一要求，錯誤。三、案例分析題（共35分）（一）（15分）患者張××，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院時間10:00，血壓85/50mmHg，心率102次/分，律齊，急診行PCI術(shù)（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），12:30返回CCU，主訴“胸痛減輕，仍感胸悶”，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，HR95次/分，BP98/62mmHg，SPO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服、低分子肝素4000U皮下注射、硝酸甘油5μg/min靜脈泵入。責(zé)任護(hù)士于13:00完成護(hù)理記錄。請根據(jù)上述信息，按照PIO模式書寫13:00的護(hù)理記錄（需包含P、I、O）。答案：P：疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧有關(guān)；潛在并發(fā)癥：低血壓、心律失常。I：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測HR、BP、SPO?及心電圖變化；②鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，維持SPO?≥95%；③遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服（12:40完成）、低分子肝素4000U皮下注射（12:50完成，注射部位：腹部臍周左側(cè)）、硝酸甘油5μg/min靜脈泵入（13:00啟動，泵速1.5ml/h）；④評估疼痛程度（NRS評分3分），觀察疼痛性質(zhì)、部位及緩解情況；⑤安撫患者情緒，指導(dǎo)絕對臥床休息。O：患者主訴胸痛減輕（NRS評分2分），未再訴新發(fā)疼痛；BP100/65mmHg，HR92次/分，SPO?96%；硝酸甘油泵入通暢，注射部位無紅腫、出血；患者情緒平穩(wěn)，配合治療。（二）（20分）護(hù)士小李在15:00錄入電子護(hù)理記錄時，發(fā)現(xiàn)14:00為患者王××測量的血壓（130/80mmHg）誤錄為180/110mmHg（患者既往無高血壓病史）。此時已過30分鐘，小李需如何處理？請描述具體步驟及記錄內(nèi)容。答案：處理步驟及記錄內(nèi)容：1.立即核查原始測量記錄（如血壓計存儲數(shù)據(jù)、手工記錄），確認(rèn)實際血壓為130/80mmHg。2.進(jìn)入電子護(hù)理記錄系統(tǒng)，找到14:00血壓記錄條目，在錯誤數(shù)值“180/110mmHg”上劃單橫線（不可覆蓋原數(shù)據(jù)），在旁邊錄入正確數(shù)值“130/80mmHg”。3.在修改處簽署修改者姓名（小李）及修改時間（15:30），并在備注欄注明“14:00血壓誤錄，實際測量值為130/80mmHg，已更正”。4.檢查是否有因錯誤記錄導(dǎo)致的后續(xù)處理（如醫(yī)生查看記錄后是否下達(dá)額外醫(yī)囑），若有需及時向醫(yī)生說明情況，確保治療方案準(zhǔn)確。5.記錄完成后，打印該頁護(hù)理記錄，由護(hù)士長審核簽名（若系統(tǒng)支持電子簽名則無需打印）。四、填空題（每題2分，共20分）1.體溫單中腋溫的符號為______，口溫的符號為______。答案：藍(lán)“×”；藍(lán)“●”2.護(hù)理記錄的書寫應(yīng)遵循______、______、及時、完整的原則。答案：客觀；準(zhǔn)確3.手術(shù)患者護(hù)理記錄中，“器械、敷料清點”需在______、______、______三個時間點核對并記錄。答案：手術(shù)開始前；關(guān)閉體腔前；關(guān)閉體腔后4.新生兒出入量記錄中，每______小時總結(jié)1次，24小時總?cè)肓繎?yīng)不低于______ml/kg（足月兒）。答案：4；1005.電子護(hù)理記錄的保存時間應(yīng)不少于______年（門診）或______年（住院）。答案：15；306.護(hù)理交班報告中，“特殊檢查/治療”需記錄______、__