2025年護(hù)理文書試題及答案新一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.某術(shù)后患者8:00主訴切口疼痛評分6分（NRS），責(zé)任護(hù)士給予心理疏導(dǎo)并記錄“患者訴切口疼痛，已安撫”。此記錄最主要的缺陷是（）A.未記錄疼痛評分B.未體現(xiàn)護(hù)理措施效果C.未使用規(guī)范術(shù)語D.未注明記錄時(shí)間答案：A解析：疼痛評估需記錄具體評分（如NRS1-10分），僅記錄“疼痛”未量化不符合護(hù)理文書客觀記錄要求。2.關(guān)于電子體溫單繪制，正確的操作是（）A.物理降溫后30分鐘測量的體溫用紅圈“○”表示，以紅虛線連接至降溫前體溫B.手術(shù)當(dāng)日體溫單手術(shù)時(shí)間欄填寫“10:00-12:30”C.患者外出檢查未測量體溫，在相應(yīng)時(shí)間欄標(biāo)注“外出”D.新生兒體溫單需同時(shí)記錄腋溫與肛溫，以斜杠分隔（腋溫/肛溫）答案：C解析：物理降溫后體溫用紅圈“○”表示，以紅虛線連接至降溫前體溫的是口溫測量后；手術(shù)時(shí)間應(yīng)填寫結(jié)束時(shí)間（如“12:30”）；新生兒體溫單僅記錄腋溫或肛溫，無需同時(shí)記錄兩種。3.患者張某，78歲，診斷“阿爾茨海默病”，因肺部感染入院。其知情同意書簽署的合法代理人順序應(yīng)為（）A.配偶→成年子女→父母→其他近親屬B.成年子女→配偶→父母→其他近親屬C.父母→配偶→成年子女→其他近親屬D.配偶→父母→成年子女→其他近親屬答案：A解析：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，患者無完全民事行為能力時(shí)，代理人順序?yàn)榕渑肌赡曜优改浮渌H屬→其他愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的個(gè)人或組織（需經(jīng)基層組織同意）。4.某患者2025年3月15日10:00入院，主訴“突發(fā)胸痛2小時(shí)”，護(hù)士首次護(hù)理記錄中“健康史”部分應(yīng)重點(diǎn)記錄（）A.既往有無藥物過敏史B.胸痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及緩解方式C.近1年體檢結(jié)果D.家庭成員的健康狀況答案：B解析：首次護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄主訴相關(guān)的現(xiàn)病史細(xì)節(jié)（如胸痛的特征），以支持護(hù)理評估和問題判斷。5.關(guān)于護(hù)理記錄中的“護(hù)理措施”，錯(cuò)誤的書寫方式是（）A.“每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，觀察受壓皮膚情況”B.“遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服”C.“指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，示范3次”D.“患者情緒焦慮，已進(jìn)行心理安慰”答案：D解析：護(hù)理措施需具體、可操作、可評價(jià)，“心理安慰”表述模糊，應(yīng)記錄具體方法（如“運(yùn)用傾聽技巧，引導(dǎo)患者表達(dá)擔(dān)憂，給予情感支持”）。6.患者王某，術(shù)后第3天，護(hù)理記錄中“2025-03-1614:00患者自述切口疼痛減輕，能自主翻身，未訴其他不適。責(zé)任護(hù)士：李芳”。此記錄的主要問題是（）A.未記錄生命體征B.未體現(xiàn)護(hù)理措施C.未使用PIO模式D.未標(biāo)注記錄時(shí)間具體到分鐘答案：B解析：護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)“問題-措施-結(jié)果”（PIO）邏輯，此記錄僅描述結(jié)果（疼痛減輕），未記錄針對疼痛采取的護(hù)理措施（如用藥、體位調(diào)整等）。7.某昏迷患者24小時(shí)出入量記錄中，“入量”應(yīng)包括（）A.靜脈輸注的脂肪乳B.口腔分泌物C.胸腔引流液D.傷口滲液答案：A解析：入量包括經(jīng)口攝入（飲食、飲水）、靜脈輸注（液體、血液制品、營養(yǎng)液）；出量包括尿液、糞便、引流液（如胸腔引流、胃腸減壓）、嘔吐物、傷口滲液等?？谇环置谖飳儆诜秋@性失水，不單獨(dú)記錄。8.電子護(hù)理文書中，“修改痕跡”的處理要求是（）A.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，插入正確內(nèi)容B.保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人并簽名C.用紅色筆覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容，旁注正確內(nèi)容D.由護(hù)士長審核后刪除錯(cuò)誤記錄答案：B解析：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，電子文書修改需保留原記錄，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人及修改理由，確?？勺匪菪浴?.患者李某，因“急性心肌梗死”搶救無效于2025年4月5日22:30死亡。死亡護(hù)理記錄中“死亡時(shí)間”應(yīng)填寫（）A.2025-04-0522:30B.2025年4月5日晚10時(shí)30分C.22:30（4月5日）D.2025/04/0522:30答案：A解析：護(hù)理文書中時(shí)間統(tǒng)一采用“年-月-日時(shí):分”格式（24小時(shí)制），如“2025-04-0522:30”。10.關(guān)于手術(shù)安全核查記錄，錯(cuò)誤的是（）A.由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核對B.需核對患者姓名、性別、手術(shù)部位、手術(shù)方式C.患者接入手術(shù)室前完成第一遍核查（患者身份與手術(shù)部位）D.術(shù)后無需記錄器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果答案：D解析：手術(shù)安全核查需在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段進(jìn)行，術(shù)后需記錄器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果并三方簽名。二、案例分析題（每題15分，共30分）案例1患者陳某，男，65歲，因“右側(cè)股骨頸骨折”于2025年5月8日9:00入院，擬于10:00在腰硬聯(lián)合麻醉下行“人工股骨頭置換術(shù)”。責(zé)任護(hù)士8:30完成術(shù)前護(hù)理記錄，內(nèi)容如下：“2025-05-0808:30患者神志清，精神可，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。詢問無藥物過敏史，已完成術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者禁食禁飲6小時(shí)，未訴特殊不適。責(zé)任護(hù)士：王紅。”問題：指出該術(shù)前護(hù)理記錄的3處缺陷，并說明正確記錄方法。答案：缺陷1：未記錄患者對手術(shù)的認(rèn)知與心理狀態(tài)。正確記錄：應(yīng)評估患者是否了解手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)及配合要點(diǎn)（如“患者表示知曉手術(shù)為置換股骨頭以恢復(fù)行走功能，對麻醉有擔(dān)憂”）。缺陷2：未記錄術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容（如皮試結(jié)果、術(shù)前用藥）。正確記錄：需補(bǔ)充“青霉素皮試陰性（08:00），遵醫(yī)囑予苯巴比妥0.1g肌注（08:15）”。缺陷3：未記錄患者的基礎(chǔ)疾病及影響手術(shù)的因素（如是否合并糖尿病、高血壓控制情況）。正確記錄：應(yīng)注明“既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mg/日，血壓控制可（近日監(jiān)測120-135/70-85mmHg）”。案例2患者劉某，女，42歲，“乳腺癌術(shù)后化療”入院。2025年6月10日15:00，責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者嘔吐胃內(nèi)容物約100ml，自述“惡心明顯，食欲差”。護(hù)士記錄：“患者嘔吐1次，已匯報(bào)醫(yī)生?！?6:00醫(yī)生開具“昂丹司瓊8mg靜推”，護(hù)士執(zhí)行后記錄：“已遵醫(yī)囑用藥?！?7:00患者訴“惡心減輕”，護(hù)士記錄：“患者惡心緩解?！眴栴}：分析該護(hù)理記錄的主要問題，并寫出完整的護(hù)理記錄內(nèi)容（按PIO模式）。答案：主要問題：①未記錄嘔吐物的顏色、性狀（如“嘔吐胃內(nèi)容物約100ml，呈黃綠色，無咖啡樣物質(zhì)”）；②未記錄惡心的評估（如“惡心評分5分，NRS）；③未記錄用藥后的效果評價(jià)（如“用藥后30分鐘惡心評分降至2分”）；④未體現(xiàn)護(hù)理措施（如“協(xié)助患者取側(cè)臥位，清理嘔吐物，溫水漱口”）。完整護(hù)理記錄（PIO模式）：P（問題）：2025-06-1015:00惡心（NRS5分）、嘔吐胃內(nèi)容物約100ml（黃綠色，無咖啡樣物質(zhì)）。I（措施）：①協(xié)助取側(cè)臥位，清理嘔吐物，溫水漱口；②15:10匯報(bào)醫(yī)生；③16:00遵醫(yī)囑予昂丹司瓊8mg靜推（核對無誤后執(zhí)行）；④指導(dǎo)少量多次飲用溫水（每次20ml）。O（結(jié)果）：2025-06-1017:00患者自述惡心減輕（NRS2分），未再嘔吐，精神狀態(tài)改善。責(zé)任護(hù)士：李敏。三、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書中，“血壓”的記錄單位為______，“血糖”的記錄單位為______。（mmHg；mmol/L）2.手術(shù)患者的護(hù)理記錄需在術(shù)后______小時(shí)內(nèi)完成首次術(shù)后記錄，急危重癥患者護(hù)理記錄應(yīng)______記錄。（6；隨時(shí)）3.新生兒體溫單中，“體重”記錄單位為______，需精確到______位。（kg；小數(shù)后1）4.護(hù)理記錄中，“跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估”應(yīng)在入院______小時(shí)內(nèi)完成，病情變化時(shí)______評估。（2；重新）5.電子護(hù)理文書的時(shí)間戳應(yīng)精確到______，簽名需使用______身份驗(yàn)證。（分鐘；電子）6.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，需記錄______、______及______，并請患者或代理人簽名。（拒絕時(shí)間；拒絕內(nèi)容；告知風(fēng)險(xiǎn)）7.壓瘡護(hù)理記錄需包括______、______、______及處理措施。（部位；分期；大小/深度）8.輸血護(hù)理記錄應(yīng)包括______、______、______及輸血反應(yīng)觀察結(jié)果。（血型；血量；開始/結(jié)束時(shí)間）四、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述護(hù)理文書中“客觀記錄”的具體要求。答案：①避免主觀判斷（如“患者情緒差”改為“患者流淚，自述‘擔(dān)心預(yù)后’”）；②使用規(guī)范術(shù)語（如“呼吸困難”而非“喘不上氣”）；③記錄具體數(shù)值（如“體溫38.5℃”而非“發(fā)熱”）；④時(shí)間精確到分鐘；⑤引用患者語言需加引號（如“患者說‘切口像針扎一樣疼’”）。2.列出“危重癥患者護(hù)理記錄”需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。答案：①生命體征（T、P、R、BP、SpO?）及變化趨勢；②意識狀態(tài)（如嗜睡、昏迷）、瞳孔大小及對光反射；③出入量（包括每小時(shí)尿量、引流液性質(zhì)及量）；④?？谱o(hù)理措施（如呼吸機(jī)參數(shù)、氣管插管深度）；⑤用藥情況（如血管活性藥物劑量、輸注速度）；⑥病情變化及處理（如“10:30患者突然意識不清，呼之不應(yīng)，立即通知醫(yī)生，予腎上腺素1mg靜推”）；⑦家屬溝通情況（如“已向家屬告知病情危重，家屬表示理解”）。3.說明“護(hù)理會診記錄”的書寫要點(diǎn)。答案：①申請科室：記錄患者基本信息、會診目的（如“患者壓瘡Ⅲ期