2025年護(hù)理文書書寫考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于體溫單底欄填寫規(guī)范，正確的是（）A.大便失禁以“”表示B.導(dǎo)尿后尿量以“C”表示C.術(shù)后日數(shù)以“P”表示D.灌腸后排便以“E”分子表示2.某患者因“急性闌尾炎”行手術(shù)治療，術(shù)后6小時主訴切口疼痛（VAS評分5分），責(zé)任護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄中重點記錄（）A.患者性格及家庭支持情況B.疼痛評分、緩解措施及效果C.病房環(huán)境溫濕度D.醫(yī)生查房時的衣著狀態(tài)3.特級護(hù)理患者的護(hù)理記錄書寫頻次應(yīng)為（）A.每1小時記錄1次B.每2小時記錄1次C.每4小時記錄1次D.病情變化時隨時記錄，穩(wěn)定后每日至少2次4.關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫要求，錯誤的是（）A.執(zhí)行臨時醫(yī)囑后需記錄執(zhí)行時間及簽名B.口頭醫(yī)囑需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記C.取消醫(yī)囑時應(yīng)在原醫(yī)囑上劃“×”，注明取消時間并簽名D.轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑時，可使用紅筆標(biāo)注“轉(zhuǎn)抄”字樣5.患者王某，體溫單顯示10:00口腔溫度39.5℃，護(hù)士給予溫水擦浴后，11:00復(fù)測體溫38.2℃，正確的繪制方法是（）A.在39.5℃處畫紅圈，38.2℃處畫紅圈，兩圈之間以紅虛線連接B.在39.5℃處畫紅圈，38.2℃處畫藍(lán)圈，兩圈之間以紅虛線連接C.在39.5℃處畫藍(lán)圈，38.2℃處畫紅圈，兩圈之間以藍(lán)虛線連接D.在39.5℃處畫紅圈，38.2℃處畫紅圈，兩圈之間以藍(lán)虛線連接6.護(hù)理記錄中“患者主訴”的書寫要求是（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述癥狀B.直接引用患者原話（必要時標(biāo)注方言含義）C.概括患者表述的核心內(nèi)容，無需保留原話D.僅記錄陽性癥狀，陰性癥狀可省略7.關(guān)于手術(shù)患者交接記錄的內(nèi)容，不包括（）A.患者姓名、床號、手術(shù)名稱B.術(shù)中出血量、輸血情況C.患者術(shù)前飲食偏好D.皮膚完整性、管路情況8.患者李某，住院期間自行離院2小時后返回，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄中（）A.記錄“患者擅自離院，已批評教育”B.記錄“患者于10:30-12:30離院，去向不明”C.記錄“患者陳述‘回家取物品’，10:30離院，12:30返回，生命體征平穩(wěn)”D.記錄“患者離院未告知醫(yī)護(hù)人員，存在安全隱患”9.新生兒體溫單的體溫測量方式應(yīng)首選（）A.口腔溫度B.腋下溫度C.肛溫D.耳溫10.關(guān)于護(hù)理文書的保存期限，住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單保存至少（）A.5年B.10年C.15年D.30年11.患者張某，靜脈輸注青霉素過程中出現(xiàn)皮疹，護(hù)士立即停藥并給予地塞米松5mg靜推，護(hù)理記錄中應(yīng)重點體現(xiàn)（）A.護(hù)士對患者的心理安慰內(nèi)容B.停藥時間、用藥名稱及劑量、患者反應(yīng)C.病房其他患者的圍觀情況D.醫(yī)生開具醫(yī)囑的具體字跡特征12.體溫單中“呼吸”的記錄方法是（）A.每分鐘次數(shù)，用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄B.每分鐘次數(shù)，用紅筆以漢字?jǐn)?shù)字記錄C.每小時次數(shù)，用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄D.每小時次數(shù)，用紅筆以漢字?jǐn)?shù)字記錄13.關(guān)于護(hù)理記錄中“病情變化”的描述，正確的是（）A.“患者今日精神差”B.“患者訴頭暈，測血壓85/50mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），面色蒼白，四肢濕冷”C.“患者情況和昨天差不多”D.“患者看起來不太舒服”14.醫(yī)囑“低分子肝素鈉5000IU皮下注射q12h”，執(zhí)行時間應(yīng)標(biāo)注為（）A.8:00、20:00B.9:00、21:00C.7:00、19:00D.6:00、18:0015.護(hù)理文書中“簽名”的要求是（）A.實習(xí)護(hù)士可單獨簽名B.進(jìn)修護(hù)士需經(jīng)科室授權(quán)后與帶教護(hù)士雙簽名C.值班護(hù)士可代未在崗護(hù)士簽名D.簽名時可使用藝術(shù)字體二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.護(hù)理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀真實B.及時準(zhǔn)確C.完整規(guī)范D.主觀分析2.體溫單中需要用紅筆記錄的內(nèi)容有（）A.體溫（口溫、腋溫、肛溫）B.脈搏C.術(shù)后日數(shù)D.物理降溫后的體溫3.護(hù)理記錄單（PIO模式）的內(nèi)容包括（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Assessment）4.需在護(hù)理文書中重點記錄的“危急值”包括（）A.血鉀7.2mmol/LB.血糖2.8mmol/LC.血紅蛋白110g/L（女性）D.血小板計數(shù)45×10?/L5.關(guān)于醫(yī)囑處理的規(guī)范，正確的是（）A.執(zhí)行口頭醫(yī)囑前需復(fù)述確認(rèn)B.電腦錄入醫(yī)囑后無需核對C.取消醫(yī)囑時應(yīng)注明原因D.轉(zhuǎn)科患者需重新開具所有醫(yī)囑三、案例分析題（共55分）案例一（25分）患者陳某，女，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急診PCI術(shù)，術(shù)后返回CCU，入科時T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。責(zé)任護(hù)士李某于10:30完成護(hù)理記錄，內(nèi)容如下：“患者術(shù)后返回病房，狀態(tài)穩(wěn)定，已告知注意事項，家屬情緒好?！眴栴}：1.分析該護(hù)理記錄存在的主要問題（10分）。2.按照《護(hù)理文書書寫規(guī)范（2023版）》，寫出完整的護(hù)理記錄內(nèi)容（15分）。案例二（30分）某科室檢查護(hù)理文書時發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）患者王某的體溫單中，9:00記錄腋溫36.5℃（藍(lán)圈），10:00給予溫水擦浴后，11:00復(fù)測腋溫37.2℃（紅圈），兩圈之間未連線；（2）患者張某的長期醫(yī)囑執(zhí)行單中，“胰島素10IU皮下注射qd”的執(zhí)行時間欄填寫為“8:00（未簽名）”；（3）患者李某的護(hù)理記錄中，14:00記錄“患者訴腹痛，未處理”，未注明未處理的原因及后續(xù)觀察措施；（4）護(hù)士趙某在搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑“腎上腺素1mg靜推”，未復(fù)述即執(zhí)行，搶救結(jié)束后7小時補記醫(yī)囑。問題：1.分別指出上述4項問題違反了哪些護(hù)理文書書寫規(guī)范（20分）。2.針對問題（1）和（2），寫出正確的書寫/繪制方法（10分）。參考答案一、單項選擇題1.B2.B3.A4.D5.A6.B7.C8.C9.C10.D11.B12.A13.B14.A15.B二、多項選擇題1.ABC2.AD3.ABC4.ABD5.ACD三、案例分析題案例一1.存在問題：（1）內(nèi)容不完整：未記錄術(shù)后生命體征（如P、BP、SpO?等）、手術(shù)方式（PCI）、管路情況（如留置鞘管、靜脈通路）、特殊治療（如抗凝藥物使用）；（2）描述不客觀：“狀態(tài)穩(wěn)定”“家屬情緒好”為主觀評價，未體現(xiàn)具體觀察指標(biāo)；（3）缺乏護(hù)理措施及效果：未記錄術(shù)后護(hù)理重點（如絕對臥床、心電監(jiān)護(hù)、疼痛評估）及患者反應(yīng)。2.完整護(hù)理記錄（示例）：“10:30患者因‘急性ST段抬高型心肌梗死’行急診PCI術(shù)（植入前降支支架1枚）后返回CCU。入科時T36.8℃，P92次/分（律齊），R20次/分（平穩(wěn)），BP135/85mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏。右橈動脈穿刺處敷料干燥，無滲血滲液，橈動脈搏動可觸及。留置靜脈通路（左上肢）通暢，遵醫(yī)囑予替羅非班8ml/h泵入?；颊咧髟V‘胸骨后仍有輕微悶痛，VAS評分2分’，未訴其他不適。已指導(dǎo)患者絕對臥床，避免用力咳嗽；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察ST段變化；告知家屬保持病室安靜，避免情緒激動?；颊呒凹覍俦硎纠斫馀浜??！钅场卑咐?.違反規(guī)范分析：（1）體溫繪制錯誤：物理降溫后的體溫應(yīng)與降溫前體溫以紅虛線連接，且復(fù)測體溫應(yīng)使用紅圈；（2）執(zhí)行單書寫不規(guī)范：執(zhí)行時間需填寫具體時間（如“8:00”）并由執(zhí)行者簽名，未簽名無法追溯責(zé)任；（3）護(hù)理記錄不完整：對患者主訴“腹痛”未處理時，需記錄未處理的原因（如“已報告醫(yī)生，等待進(jìn)一步指示”）及后續(xù)觀察措施（如“每15分鐘評估腹痛程度及生命體征”）；（4）口頭醫(yī)囑