威海榮成齊東海通冷鏈物流倉儲設施建設項目“12·7”較大火災事故調查報告學習警示教育吸取教訓，提升安全管理水平目錄事故背景與經過01事故原因深度調查02法律責任與處理03安全措施與整改04警示教育與反思05預防類似事故再次發(fā)生0601事故背景與經過項目基本信息項目背景威海榮成齊東海通冷鏈物流倉儲設施建設項目是山東省級重點項目，總投資約10.6億元，旨在建設現代冷鏈物流園區(qū)。項目用地約126.74畝，總建筑面積約15070平方米，于2023年啟動。事故經過2024年12月7日7時許，博能公司員工羅四輝、張冰峰在事故項目新建冷庫二層東南角冷藏間進行防碰撞鋼板安裝。12時48分許，高溫焊渣引燃保溫材料，火勢迅速蔓延，共造成9人死亡，3人受傷?，F場情況事故發(fā)生時，現場有4家單位31人正在施工作業(yè)?；馂陌l(fā)生后，由于未能及時組織撤離，導致傷亡擴大。初步調查認定，初起火災處置不力和現場管理混亂是造成重大傷亡的主要原因。010203事故發(fā)生經過010203火災起因2024年12月7日7時許，博能公司羅四輝、張冰峰在齊東海通智能標準化冷鏈物流倉儲設施建設項目新建冷庫二層東南角冷藏間進行防碰撞鋼板安裝。電焊作業(yè)時掉落的高溫焊渣引燃了冷庫立柱底部的聚氨酯保溫材料碎屑及防水卷材?；饎萋踊饎菅杆傧蛏下又翂γ婕绊斉?，引燃了二層過道堆放的200余桶聚氨酯發(fā)泡原料，發(fā)生猛烈燃燒。起火時，事故項目現場有4家單位31人正在施工作業(yè)，未能及時組織撤離，致使傷亡擴大。人員傷亡事故共造成8人現場死亡、1人送醫(yī)后死亡，3人受傷。這反映出施工現場安全管理混亂，以及在火災初起時未能有效組織撤離，導致傷亡人數增加。初步原因分析02030104施工人員違規(guī)操作事故發(fā)生時，施工人員在新建冷庫的防碰撞鋼板安裝作業(yè)中違規(guī)電焊，導致高溫焊渣引燃了立柱底部的聚氨酯保溫材料碎屑及防水卷材。這一違規(guī)操作直接引發(fā)了火災。材料燃燒性能問題現場使用的聚氨酯保溫材料燃燒性能不符合標準和設計等級要求。這種不合格材料的使用，在遇到高溫后迅速燃燒，并引燃了施工現場堆放的大量桶裝聚氨酯發(fā)泡原料，加劇了火勢。安全管理混亂施工現場安全管理措施混亂，未能有效監(jiān)控和控制施工過程中的潛在風險。特別是在火災初期，現場人員對火災的應對措施不足，未能及時組織撤離，導致傷亡擴大。屬地政府監(jiān)管不力屬地黨委、政府和有關部門在項目監(jiān)管中履職不到位，未及時發(fā)現并糾正施工現場的安全隱患。政府的監(jiān)管缺失在一定程度上導致了施工單位主體責任的缺失，增加了事故風險。02事故原因深度調查保溫材料使用問題010203保溫材料選擇標準《建筑設計防火規(guī)范》GB50016-2014明確要求，建筑的內、外保溫系統(tǒng)應優(yōu)先選用燃燒性能為A級的保溫材料。同時，不應采用燃燒性能低于B2級的材料，以確保消防安全。材料進場嚴格檢驗對進場使用的保溫材料進行嚴格的檢驗和檢測，包括燃燒性能、保溫效果等指標。確保所有材料符合國家工程建設消防技術標準，不符合要求的材料不得使用，從源頭上杜絕安全隱患。施工過程監(jiān)督與管理在施工過程中，監(jiān)理單位需加強對保溫材料使用情況的監(jiān)督。嚴格執(zhí)行“先檢后用”的原則，確保施工人員按規(guī)范操作，并留存詳細的書面和影像記錄，以備查用。施工人員操作違規(guī)21345無證電焊作業(yè)事故發(fā)生時，施工人員在未取得電焊操作資質的情況下進行電焊作業(yè)。這種違規(guī)操作導致高溫焊渣引燃了聚氨酯保溫材料，進而引發(fā)火災。使用不達標防火材料施工現場使用的聚氨酯保溫材料燃燒性能不符合標準和設計等級要求。這些低質量材料在火災中迅速蔓延，加劇了事故的嚴重程度。安全管理混亂施工現場安全管理措施不到位，缺乏有效的安全監(jiān)督和培訓。管理混亂導致員工對安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴，增加了事故發(fā)生的風險。初起火災處置不力火災初期，施工人員未能及時采取有效措施進行滅火。錯過了最佳救援時機，導致火勢迅速擴大，最終造成重大人員傷亡和財產損失。違規(guī)存放易燃原料施工現場堆放了大量的易燃聚氨酯發(fā)泡原料，且未按規(guī)定進行合理存放和隔離。易燃物質的不當管理為火災提供了充足的燃料來源，加劇了事故后果。現場管理混亂010203現場管理混亂該事故現場管理極為混亂，具體表現為物資堆放無序、消防通道不暢、安全標識缺失等。這些管理缺陷導致緊急情況下難以迅速應對，加劇了火災的蔓延和危害。操作規(guī)程不規(guī)范現場員工未嚴格遵循標準操作規(guī)程，存在違規(guī)操作現象。例如，電氣設備檢修時未斷電作業(yè)，極大增加了事故發(fā)生的風險。此外，對設備故障的排查和處理不及時，未能及時發(fā)現并消除安全隱患。應急措施不到位事故發(fā)生時，應急措施未能有效執(zhí)行。雖然現場配備了一定的消防設施，但在關鍵時刻無法正常使用，且未進行定期演練，導致救援行動遲緩，無法迅速控制火勢。03法律責任與處理刑事責任追究建議0102030405重大責任事故罪追究對在事故中負有直接責任的13名人員，包括齊東海通公司法定代表人劉洪義、藍潤公司董事長孫維康等，建議依法追究重大責任事故罪。這些人員因涉及失火、違規(guī)電焊等嚴重違法行為，需依法承擔刑事責任?；馂恼厥伦镒肪繉R東海通公司安全員高小敏、倉儲科長肖清楠、博能公司靈活用工人員羅四輝等人，因在事故中涉及違規(guī)操作和失職行為，建議依法追究火災肇事罪。這些人的行為直接導致了火災的發(fā)生和擴大，需依法懲處。職務犯罪追究對在事故中涉嫌利用影響力受賄的王東君，建議依法追究利用影響力受賄罪。王東君通過與政府官員勾結，獲取不正當利益，其行為嚴重破壞了市場秩序，損害了公共利益，需依法嚴懲。玩忽職守罪追究榮成市及相關部門的部分公職人員因在事故中履職不到位，建議依法追究玩忽職守罪。這些人員在事故發(fā)生時未采取有效監(jiān)管措施，導致事故隱患未能及時排除，需對其失職行為進行追責。過失致人死亡罪追究對在事故中因過失行為導致多人死亡的相關人員，如博能公司經理彭治軍、榮成市王連街道辦事處副主任董永興等，建議依法追究過失致人死亡罪。這些人的疏忽大意和不負責任的行為，造成了嚴重的人員傷亡。黨紀政務處分建議黨內職務調整對涉及火災事故的黨員干部，建議進行黨內職務調整。根據其違紀情節(jié)和影響程度，撤銷黨內職務或調整至合適崗位，確保黨紀處分與政務處分相匹配，維護紀律嚴肅性。01通報曝光典型案件將火災事故作為典型案例進行通報曝光，通過警示教育活動，使全體黨員深刻認識到違反安全生產規(guī)定的后果。通過案例學習，增強黨員干部的安全意識和責任感。03黨紀嚴重警告對于在火災事故中負有責任的黨員干部，可依法給予黨紀嚴重警告處分。此類處分旨在提醒黨員時刻保持警惕，嚴格遵守安全規(guī)定，杜絕類似事故再次發(fā)生。02加強安全培訓教育加強對黨員干部的安全培訓和教育，提高其安全管理水平。定期組織消防知識培訓和應急演練，提升黨員干部在面對突發(fā)事件時的應對能力，保障公共安全。04追究相關法律責任對于在火災事故中存在違法行為的黨員干部，應依法追究其法律責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》等法規(guī)，給予相應的政務處分，確保法律和紀律的嚴肅性。05行政處罰與處罰建議010203行政處罰決定威海榮成齊東海通冷鏈物流倉儲設施建設項目“12·7”較大火災事故中的相關責任單位和人員已被相關部門依法給予行政處罰。行政處罰決定包括罰款、吊銷許可證等多種措施，旨在嚴肅處理違法行為，維護公共安全。處罰建議依據根據《中華人民共和國安全生產法》和《中華人民共和國消防法》等相關法律法規(guī)，對涉及消防安全管理不力的企業(yè)提出處罰建議。這些建議為進一步規(guī)范企業(yè)行為、保障員工安全提供了法律依據。社會影響與警示此次火災事故及其行政處罰對社會各界產生了廣泛影響，提高了公眾對冷鏈物流安全管理的重視。通過警示教育，推動企業(yè)加強安全培訓和隱患排查，預防類似事故的再次發(fā)生，保護人民生命財產安全。04安全措施與整改消防設施檢查與維護消防設施定期檢查《消防設施通用規(guī)范》GB55036-2022要求，消防設施投入使用后應定期進行巡查、檢查和維護，保證其正常運行。定期檢查包括設備狀態(tài)、完整性和功能性測試，確保在緊急情況下能夠正常使用。消防設施維護管理根據GB25201-2010標準，建筑物的產權單位或受委托的管理單位需明確消防設施的維護管理部門及職責。建立值班、巡查、檢測、維修、保養(yǎng)制度，并建立詳細的檔案記錄，以確保消防設施處于良好運行狀態(tài)。消防設施故障處理消防設施如發(fā)現故障，應及時報告并組織專業(yè)維修人員進行檢查和維修。對存在故障的消防設施要進行登記，并跟蹤修復進度，確保所有設備在修復后經過功能測試，恢復正常運行狀態(tài)。消防設施操作培訓為保證消防設施的有效性，相關人員應接受專業(yè)的操作培訓。培訓內容包括消防設備的使用、操作規(guī)程以及應急預案等。通過培訓，提高員工消防意識與操作技能，確保在火災發(fā)生時能夠正確使用消防設施。施工現場安全管理0102030405安全培訓與教育施工現場應定期組織安全培訓和教育活動，提高施工人員的安全意識和操作技能。培訓內容應包括安全操作規(guī)程、事故應急處理等，確保每位員工都能熟練掌握并遵守安全規(guī)范?，F場警示標識設置在施工現場顯著位置設置警示標識，提醒施工人員注意安全。警示標識應清晰易懂，內容包括禁止吸煙、高壓危險、電工操作區(qū)域等，以有效預防安全事故的發(fā)生。機械設備維護管理對施工使用的機械設備進行定期檢查和維護，確保設備處于良好的工作狀態(tài)。定期更換磨損部件，及時修復故障，避免因設備問題導致的安全事故，保障施工順利進行。應急預案與救援演練制定詳細的應急預案，明確各種緊急情況下的應對措施。定期組織救援演練，讓施工人員熟悉應急程序，提高事故處置能力，確保在突發(fā)情況下能夠迅速有效地采取措施。環(huán)境與衛(wèi)生管理保持施工現場整潔有序，合理堆放材料和廢料，防止阻礙通道和導致跌倒等事故。加強環(huán)境衛(wèi)生管理，定期清理垃圾和雜物，減少火災隱患，確保施工環(huán)境的清潔和安全。應急預案與培訓01020304應急預案制定與實施針對冷鏈物流的特殊性，制定詳細的應急預案，包括事故預警、應急響應和恢復措施。預案應明確各環(huán)節(jié)的責任人和操作流程，確保在事故發(fā)生時能夠迅速、有效地應對。定期培訓與演練定期組織員工進行安全知識和應急技能培訓，通過模擬演練增強實戰(zhàn)能力。培訓內容應涵蓋設備操作、緊急疏散、急救技巧等方面，確保員工熟悉并掌握應對突發(fā)事件的方法。應急資源保障確保應急物資如滅火器、應急照明、防護裝備等齊全并處于良好狀態(tài)。建立高效的物資調度系統(tǒng)，保證在緊急情況下能夠迅速調撥所需物資，確保應急處理順利進行。通信與信息共享建立可靠的應急通信系統(tǒng)，確保事故現場與外界的通信暢通。與其他相關部門和單位保持密切溝通，實現信息共享，提高協(xié)調效率，確保應急行動統(tǒng)一指揮、快速反應。05警示教育與反思典型事故案例分享010203天津濱海新區(qū)爆炸事故2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)天津港危險品倉庫發(fā)生特大爆炸事故，造成165人死、798人傷，經濟損失高達數十億元。這起事故揭示了危險化學品儲存與管理的重要性及嚴格監(jiān)管的必要性。江蘇響水“3·21”大爆炸事故2019年3月21日，江蘇省鹽城市響水縣一化工廠發(fā)生重大爆炸事故，導致47人死亡、90人受傷，并引發(fā)周邊多家企業(yè)停產。事后調查指出，事故由化學物料的不當儲存和操作失誤共同引發(fā)，強調了安全管理的重要性。上?！?·27”持刀傷人事件2020年6月27日，上海市普陀區(qū)一冷藏物流倉庫發(fā)生持刀傷人案件，致1人死亡、3人受傷。該事件暴露了冷鏈倉儲在人員管理和安全防護方面的不足，促使相關部門加強對類似場所的安全檢查和管理。安全意識重要性提高安全意識必要性安全意識是預防事故的第一步，通過增強員工對潛在危險的認識，可以有效減少操作失誤和事故的發(fā)生。這不僅保障了個人的安全，也為企業(yè)和社會的穩(wěn)定發(fā)展提供了堅實保障。培養(yǎng)安全習慣安全習慣是安全文化的核心組成部分，通過長期堅持良好的安全行為習慣，可以有效降低事故發(fā)生率。企業(yè)應通過培訓和宣傳，使員工自覺形成規(guī)范的安全操作流程和緊急應對措施，從而確保工作環(huán)境的安全與穩(wěn)定。建立安全監(jiān)督機制安全監(jiān)督機制是防范事故的重要環(huán)節(jié)，通過建立健全的安全檢查、監(jiān)控和反饋系統(tǒng)，及時發(fā)現并糾正安全隱患。此外，鼓勵員工互相監(jiān)督，形成人人參與安全管理的良好氛圍，有助于提升整體安全水平。實施定期安全培訓定期安全培訓是提高員工安全素質的有效手段，通過邀請專業(yè)講師或組織內部培訓，使員工掌握最新的安全知識和技能。同時，結合實際案例進行演練，可以提高員工的應急處理能力和自救互救意識。安全文化建設措施風險管控與行為規(guī)范企業(yè)需建立完善的安全管理體系，明確各級人員的安全職責，實施嚴格的風險評估和控制措施。同時，制定符合安全標準的行為規(guī)范，確保操作流程規(guī)范化，減少安全事故的發(fā)生。安全制度完善與執(zhí)行企業(yè)需要制定詳盡的安全操作規(guī)程和應急預案，并確保這些制度能夠得到有效執(zhí)行。定期檢查和更新安全規(guī)章制度，強化管理層和員工的執(zhí)行力，確保各項安全措施落實到位。理念滲透與安全意識培養(yǎng)企業(yè)應通過宣傳、教育和培訓，將安全理念深植于每位員工的心中。通過開展定期的安全知識講座和應急演練，提高員工對安全重要性的認識，形成人人重視安全的工作氛圍。激勵與獎懲機制建立科學的激勵與獎懲機制，鼓勵員工積極參與安全管理和改善建議。對于表現突出的個人或團隊給予獎勵，對違反安全規(guī)定的行為進行嚴肅處理，以激勵和約束并舉的方式推動安全文化建設。06預防類似事故再次發(fā)生監(jiān)管部門建議完善安全法規(guī)建議監(jiān)管部門進一步修訂和完善冷鏈物流相關的安全法規(guī)，確保所有操作流程和設施標準符合國家及地方的安全要求。通過定期檢查和更新，及時消除潛在安全隱患。強化監(jiān)管力度監(jiān)管部門需加強對冷鏈物流倉儲設施的監(jiān)督檢查力度，確保各項安全措施落實到位。同時，對違規(guī)行為要嚴格處罰，形成有效震懾，提高企業(yè)的自律性。提升應急能力建議監(jiān)管部門推動企業(yè)建立完善的應急預案，并定期組織應急演練。通過培訓和實戰(zhàn)演練，提高企業(yè)和員工的應急反應能力，確保在類似事故中能夠迅速有效地應對。落實責任追究監(jiān)管部門應明確各方責任，對存在失職行為的單位和個人進行嚴肅追責。建立健全責任追究機制，確保每個環(huán)節(jié)都有人負責，從而減少安全事故的發(fā)生。企業(yè)層面預防措施完善消防設施與安全培訓企業(yè)應配備足夠且有效的消防設備，如滅火器、消防栓和煙感報警器，并定期檢查和維護。同時，開展全面的消防安全培訓，包括火災隱患識別、滅火器使用和逃生技能，提升員工的應急反應能力。嚴格管理用火用電企業(yè)需嚴格規(guī)范用火用電行為，禁止在倉庫等區(qū)域違規(guī)使用大功率電器及明火。電氣線路應滿足設備負荷要求，避免私拉亂接臨時電線，確保所有電氣線路有保護措施，防止因短路或過載引發(fā)火災。保持疏散通道暢通企業(yè)必須保證安全出口和疏散通道的暢通，嚴禁堆放物品或占用防火間距。在易燃易爆物