腎內(nèi)科CKD病人透析并發(fā)癥護理手冊演講人：日期:目錄CATALOGUE02常見并發(fā)癥類型03護理評估04護理干預措施05患者教育06隨訪與監(jiān)測01并發(fā)癥概述01并發(fā)癥概述PART定義與分類原發(fā)性并發(fā)癥指由慢性腎臟?。–KD）本身病理生理變化直接導致的并發(fā)癥，如腎性貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常、水電解質(zhì)紊亂等，需通過透析和藥物聯(lián)合干預。透析相關(guān)并發(fā)癥包括急性技術(shù)性并發(fā)癥（如透析器凝血、管路空氣栓塞）和慢性并發(fā)癥（如透析相關(guān)性淀粉樣變性、獲得性腎囊腫），與透析治療過程密切相關(guān)。系統(tǒng)器官并發(fā)癥涉及心血管系統(tǒng)（心力衰竭、心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦病、周圍神經(jīng)病變）及感染（導管相關(guān)血流感染、肺炎）等多器官損害。心血管并發(fā)癥約占透析患者死亡的50%，危險因素包括高血壓、鈣磷代謝紊亂、容量負荷過重及尿毒癥毒素蓄積，需每月監(jiān)測NT-proBNP和心臟超聲。感染性并發(fā)癥發(fā)生率約0.5-2次/患者年，導管使用、糖尿病病史及低白蛋白血癥是獨立危險因素，推薦血清降鈣素原動態(tài)監(jiān)測。透析失衡綜合征新導入透析患者發(fā)生率達15-20%，與血尿素氮下降過快相關(guān)，需采用遞增透析劑量和鈉梯度模式預防。發(fā)生率與風險因素預防基本原則個體化透析方案根據(jù)殘余腎功能、體表面積及代謝狀態(tài)定制透析劑量（Kt/V≥1.4），采用生物相容性膜材料減少炎癥反應。多學科協(xié)同管理組建腎科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心血管?？茍F隊，實施貧血、骨代謝、營養(yǎng)狀態(tài)的季度聯(lián)合評估制度?；颊呓逃w系建立涵蓋液體控制技巧（每日體重增長＜1kg）、動靜脈內(nèi)瘺自我監(jiān)測（震顫觸診法）的標準化培訓課程。02常見并發(fā)癥類型PART長期留置中心靜脈導管的患者易發(fā)生細菌定植，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身炎癥反應，需嚴格無菌操作并定期更換敷料。導管相關(guān)性血流感染腹膜透析患者因操作不當導致細菌侵入腹腔，臨床表現(xiàn)為腹痛、透析液渾濁，需立即進行病原學檢測并調(diào)整抗生素治療方案。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎自體或人工血管內(nèi)瘺局部出現(xiàn)紅腫熱痛，嚴重時可導致膿毒血癥，需加強穿刺部位消毒并監(jiān)測感染指標。動靜脈內(nèi)瘺感染感染相關(guān)并發(fā)癥心血管并發(fā)癥與超濾過快、自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)，表現(xiàn)為頭暈、冷汗甚至意識喪失，需調(diào)整干體重設定并采用階梯式超濾模式。透析中低血壓左心室肥厚心律失常長期容量負荷過重導致心肌重構(gòu)，通過嚴格控制血壓和容量管理可延緩進展，需定期進行心臟超聲評估。電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）及尿毒癥毒素蓄積易誘發(fā)室性早搏等心律失常，需密切監(jiān)測心電圖變化并及時糾正電解質(zhì)失衡。鈣磷代謝紊亂刺激甲狀旁腺增生，引發(fā)骨痛、血管鈣化，需使用磷結(jié)合劑及活性維生素D制劑調(diào)控。代謝并發(fā)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進β2微球蛋白沉積導致腕管綜合征等病變，采用高通量透析膜可有效清除中分子毒素。透析相關(guān)性淀粉樣變蛋白質(zhì)能量消耗與微炎癥狀態(tài)相互促進，需聯(lián)合營養(yǎng)師制定個體化膳食方案并監(jiān)測血清白蛋白水平。營養(yǎng)不良-炎癥綜合征03護理評估PART患者基線評估生理指標評估系統(tǒng)評估血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能（如肌酐、尿素氮）、凝血功能等關(guān)鍵指標，明確患者當前代謝狀態(tài)。實驗室檢查分析營養(yǎng)狀況篩查用藥史核查全面監(jiān)測患者血壓、心率、體重、體溫等基礎生理指標，建立個體化健康檔案，為后續(xù)治療提供數(shù)據(jù)支持。通過人體測量（如BMI、皮褶厚度）結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等生化指標，精準判斷患者營養(yǎng)儲備情況。詳細記錄患者當前用藥方案（包括劑量和頻次），特別關(guān)注腎毒性藥物使用史及藥物過敏史。結(jié)合淋巴細胞計數(shù)、C反應蛋白水平及導管留置情況，建立感染風險預測模型，重點防控導管相關(guān)血流感染。感染風險分層通過血鈣、血磷、iPTH及骨密度檢測數(shù)據(jù)，預判繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)展趨勢。礦物質(zhì)骨病預測01020304根據(jù)患者血脂水平、心電圖變化、頸動脈超聲等檢查結(jié)果，量化評估心肌梗死、心力衰竭等心血管并發(fā)癥風險等級。心血管事件預警依據(jù)血紅蛋白動態(tài)變化、鐵代謝指標及促紅細胞生成素使用效果，制定貧血管理三級預警機制。貧血進展評估并發(fā)癥風險評估癥狀監(jiān)測方法容量負荷監(jiān)測技術(shù)采用生物電阻抗分析法結(jié)合每日體重測量，精確評估干體重變化趨勢及液體潴留程度。神經(jīng)病變篩查方案通過震動覺閾值測定、神經(jīng)傳導速度檢查及改良UTI癥狀評分，早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥性周圍神經(jīng)病變。皮膚并發(fā)癥觀察建立皮膚完整性評估量表，重點關(guān)注瘙癢癥、鈣化防御等特征性皮損的形態(tài)學變化規(guī)律。消化道癥狀記錄設計標準化癥狀日記，量化記錄惡心嘔吐、食欲減退等消化道癥狀的頻率與嚴重程度。04護理干預措施PART感染控制策略嚴格無菌操作規(guī)范在透析穿刺、導管維護等操作中必須執(zhí)行無菌技術(shù)，包括手衛(wèi)生、穿戴無菌手套及口罩，降低細菌入侵風險。通過血常規(guī)、C反應蛋白等實驗室檢查早期發(fā)現(xiàn)感染征象，對發(fā)熱或局部紅腫癥狀需立即進行病原學檢測。長期留置導管患者需每日評估導管出口情況，使用含碘或氯己定消毒液進行規(guī)范化沖封管操作。透析機表面、治療區(qū)域空氣及床單位應定期紫外線消毒，避免交叉感染事件發(fā)生。定期監(jiān)測感染指標導管維護與消毒環(huán)境與設備消毒管理心血管管理透析期間每30分鐘記錄血壓變化，預防低血壓或高血壓危象，調(diào)整超濾速率及降壓藥物方案。動態(tài)血壓監(jiān)測通過生物電阻抗分析或臨床體征（如水腫、頸靜脈怒張）判斷干體重，避免容量超負荷誘發(fā)心力衰竭。根據(jù)出血風險調(diào)整肝素或低分子肝素用量，平衡凝血功能與透析器血栓形成的矛盾需求。容量負荷評估糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、低鈣血癥），透析液中鉀離子濃度需個體化設定，必要時進行心電監(jiān)護。心律失常預防01020403抗凝方案優(yōu)化營養(yǎng)與體液管理個性化膳食指導依據(jù)GFR分期制定低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食計劃，控制每日鈉攝入量低于2g，避免高鉀食物如香蕉、橙汁。透析間期體重增長控制教育患者將體重增幅限制在干體重的3%-5%以內(nèi)，記錄每日出入量并限制水分攝入。營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測定期檢測血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，對營養(yǎng)不良者補充α-酮酸或靜脈營養(yǎng)支持。維生素與礦物質(zhì)補充針對維生素D缺乏患者給予骨化三醇，鐵缺乏者靜脈補充蔗糖鐵，避免口服鐵劑吸收障礙。05患者教育PART自我監(jiān)測技能血壓監(jiān)測技術(shù)血糖監(jiān)測規(guī)范體重管理方法指導患者掌握正確使用電子血壓計的方法，每日定時測量并記錄晨起、睡前血壓值，注意測量前需靜坐5分鐘，避免情緒波動或劇烈活動后立即測量。教會患者使用標準體重秤每日晨起空腹測量，記錄干體重變化趨勢，透析間期體重增長應控制在3%-5%范圍內(nèi)，避免容量負荷過重引發(fā)心衰。針對合并糖尿病患者，培訓其掌握便攜式血糖儀操作流程，重點監(jiān)測餐前及睡前血糖，注意采血部位消毒與試紙保存條件。低血壓預警信號詳細講解動靜脈瘺部位紅腫熱痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)等感染早期表現(xiàn)，要求患者發(fā)現(xiàn)異常48小時內(nèi)上報醫(yī)療團隊，避免延誤抗感染治療時機。感染征象判斷高鉀血癥識別通過案例教學使患者理解肌無力、心律失常與血鉀升高的關(guān)聯(lián)，囑咐定期復查電解質(zhì)并限制高鉀食物攝入如香蕉、橙汁等。強調(diào)透析后出現(xiàn)頭暈、冷汗、視物模糊等癥狀時需立即平臥并聯(lián)系醫(yī)護人員，指導家屬掌握緊急處理措施如抬高下肢、補充生理鹽水。并發(fā)癥識別與報告生活方式調(diào)整液體攝入控制制定個性化飲水計劃，推薦使用帶刻度水杯，每日總?cè)肓堪ㄊ澄锖啃鑷栏裼嬎悖删捉罒o糖口香糖緩解口渴感。蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化聯(lián)合營養(yǎng)師制定低磷優(yōu)質(zhì)蛋白食譜，推薦雞蛋清、魚肉等生物價高的蛋白質(zhì)來源，避免加工肉制品及含磷添加劑食品。運動康復指導根據(jù)患者心肺功能設計階梯式運動方案，如從床邊腳踏車逐步過渡到慢走，強調(diào)運動時心率不超過（220-年齡）×60%的安全范圍。06隨訪與監(jiān)測PART隨訪計劃制定根據(jù)患者殘余腎功能、并發(fā)癥嚴重程度及透析充分性評估結(jié)果，制定階梯式隨訪方案，高風險患者需縮短隨訪間隔至每周1次，穩(wěn)定期患者可延長至每月1次。個體化隨訪頻率設計建立由腎內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理治療師組成的MDT團隊，通過聯(lián)合門診實現(xiàn)并發(fā)癥篩查、營養(yǎng)評估和心理干預的同步開展。多學科協(xié)作隨訪模式為居家透析患者配備智能體征監(jiān)測設備，實時傳輸血壓、體重、血氧等數(shù)據(jù)至中央監(jiān)護系統(tǒng)，實現(xiàn)異常值自動預警功能。遠程監(jiān)測技術(shù)應用透析充分性核心參數(shù)每月監(jiān)測校正鈣、血磷、iPTH三項指標，建立骨代謝動態(tài)曲線圖，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢或低轉(zhuǎn)運骨病傾向。礦物質(zhì)代謝相關(guān)指標血管通路功能評估運用超聲稀釋法測定通路流量，結(jié)合物理檢查（震顫、搏動）和影像學檢查（DSA或超聲），建立動靜脈內(nèi)瘺失效風險評分系統(tǒng)。定期檢測Kt/V值、URR（尿素下降率）及β2微球蛋白清除率，采用在線清除率監(jiān)測（OCM）技術(shù)動態(tài)評估中分子毒素清除效果。長期監(jiān)測指標質(zhì)量改進反饋