重癥醫(yī)學(xué)科危重病人機(jī)械通氣護(hù)理指南演講人：日期:06撤離與隨訪管理目錄01引言與背景02通氣前評(píng)估與準(zhǔn)備03通氣操作與設(shè)置04護(hù)理干預(yù)措施05并發(fā)癥識(shí)別與處理01引言與背景機(jī)械通氣基本概念生理替代原理適應(yīng)癥與禁忌癥通氣模式分類通過(guò)人工氣道或面罩建立正壓通氣，替代或輔助患者自主呼吸功能，維持氣體交換和氧合狀態(tài)。核心參數(shù)包括潮氣量、呼吸頻率、吸呼比和PEEP值設(shè)置。涵蓋容量控制通氣（VCV）、壓力控制通氣（PCV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等，需根據(jù)患者病理生理特點(diǎn)選擇個(gè)體化模式。適用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等；相對(duì)禁忌癥包括氣胸未引流、嚴(yán)重低血容量等。危重病人特征分析多器官功能障礙常合并循環(huán)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能衰竭，需動(dòng)態(tài)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)與通氣治療的相互影響。高代謝狀態(tài)感染風(fēng)險(xiǎn)因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致氧耗量增加，需通過(guò)調(diào)整FiO?和PEEP優(yōu)化氧輸送與消耗平衡。人工氣道易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），需嚴(yán)格無(wú)菌操作和聲門下分泌物引流管理。指南制定目的與范圍標(biāo)準(zhǔn)化操作流程規(guī)范氣道濕化、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)管路消毒等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。跨學(xué)科協(xié)作框架明確醫(yī)師、呼吸治療師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工，確保治療連貫性。循證實(shí)踐依據(jù)整合最新臨床研究證據(jù)，涵蓋成人及兒童患者機(jī)械通氣的差異化護(hù)理策略。02通氣前評(píng)估與準(zhǔn)備病人呼吸功能評(píng)估呼吸力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)通過(guò)測(cè)量氣道阻力、肺順應(yīng)性等指標(biāo)，全面評(píng)估患者呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)，為通氣模式選擇提供依據(jù)。血?dú)夥治鼋Y(jié)果解讀呼吸模式觀察結(jié)合動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓及酸堿平衡指標(biāo)，判斷患者氧合與通氣功能受損程度。詳細(xì)記錄患者自主呼吸頻率、節(jié)律及輔助呼吸肌參與情況，識(shí)別異常呼吸模式（如潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸）。123設(shè)備配置與檢查呼吸機(jī)性能驗(yàn)證完成呼吸機(jī)自檢程序，確認(rèn)氧電池、流量傳感器、報(bào)警系統(tǒng)等核心部件功能正常，備用電源處于待機(jī)狀態(tài)。應(yīng)急設(shè)備準(zhǔn)備備齊簡(jiǎn)易呼吸器、緊急插管器械及不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管，確保突發(fā)情況下可立即實(shí)施人工通氣支持。管路系統(tǒng)完整性測(cè)試檢查人工氣道、濕化器、螺紋管及集水杯的連接密閉性，排除漏氣風(fēng)險(xiǎn)，確保管路無(wú)扭曲或受壓。氣壓傷高危識(shí)別針對(duì)低血容量、心功能不全患者，預(yù)測(cè)正壓通氣可能導(dǎo)致的回心血量減少及血壓波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)影響預(yù)判誤吸防范措施篩查胃潴留、吞咽功能障礙等誤吸危險(xiǎn)因素，必要時(shí)實(shí)施胃腸減壓及床頭抬高干預(yù)。評(píng)估患者是否存在肺大泡、肺氣腫等肺部基礎(chǔ)疾病，制定個(gè)體化氣道壓力限制方案。風(fēng)險(xiǎn)因素篩查03通氣操作與設(shè)置對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者優(yōu)先選用壓力控制通氣（PCV），慢性阻塞性肺疾病患者建議采用雙水平正壓通氣（BiPAP），需綜合評(píng)估氧合指數(shù)、氣道阻力及肺順應(yīng)性。通氣模式選擇原則根據(jù)患者病理生理狀態(tài)選擇模式對(duì)存在自主呼吸的患者采用同步間歇指令通氣（SIMV）或壓力支持通氣（PSV），減少呼吸肌疲勞；無(wú)自主呼吸者適用控制機(jī)械通氣（CMV）。考慮人機(jī)同步性需求高PEEP模式可能影響回心血量，對(duì)低血容量或心功能不全患者需謹(jǐn)慎選擇，必要時(shí)聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整。結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)潮氣量設(shè)定成人通常按6-8ml/kg（理想體重）計(jì)算，避免容積傷；兒童需根據(jù)年齡和體重精確校準(zhǔn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH?O。吸氧濃度（FiO?）調(diào)節(jié)初始設(shè)置為100%，隨后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋鸩较抡{(diào)至維持SpO?≥92%的最低值，長(zhǎng)期高濃度氧療需警惕氧中毒風(fēng)險(xiǎn)。呼吸頻率與吸呼比成人默認(rèn)頻率12-20次/分，阻塞性通氣障礙患者延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（I:E≥1:3），限制性通氣障礙可縮短至1:1.5。每日更換濕化罐蒸餾水，每周消毒回路管道；連接前檢查氣源壓力、管路密閉性及濕化器溫度（維持37±1℃）。呼吸機(jī)管路消毒與連接高壓報(bào)警限設(shè)為峰壓+10cmH?O，低潮氣量報(bào)警閾值為預(yù)設(shè)值的70%，窒息報(bào)警時(shí)間不超過(guò)20秒，確保及時(shí)處理異常情況。報(bào)警參數(shù)設(shè)置使用主動(dòng)加溫濕化器維持氣道濕度100%，痰液黏稠者追加生理鹽水霧化，每2小時(shí)評(píng)估分泌物性狀及引流量。氣道濕化管理設(shè)備操作規(guī)范04護(hù)理干預(yù)措施呼吸道清潔管理使用加溫濕化器或霧化器維持氣道濕度，稀釋痰液并促進(jìn)排出，同時(shí)定期評(píng)估濕化效果，避免過(guò)度濕化導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加。氣道濕化與霧化治療根據(jù)病人痰液性狀和量，選擇合適型號(hào)的吸痰管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，控制負(fù)壓吸引壓力（成人80-120mmHg，兒童60-100mmHg），減少黏膜損傷和低氧血癥發(fā)生。有效吸痰技術(shù)結(jié)合病人病情，采取頭低足高位或側(cè)臥位輔助引流，配合高頻胸壁振動(dòng)裝置促進(jìn)痰液松動(dòng)，每日2-3次，每次10-15分鐘。體位引流與振動(dòng)排痰通氣支持護(hù)理要點(diǎn)通過(guò)波形分析（如壓力-時(shí)間曲線）識(shí)別病人自主呼吸與呼吸機(jī)送氣的協(xié)調(diào)性，對(duì)存在人機(jī)對(duì)抗者，需調(diào)整觸發(fā)靈敏度或改為壓力支持模式。人機(jī)同步性評(píng)估持續(xù)觀察潮氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），每4小時(shí)記錄一次，及時(shí)調(diào)整PEEP（呼氣末正壓）和FiO2（吸氧濃度）以維持SpO2≥92%。呼吸機(jī)參數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)維持氣管導(dǎo)管氣囊壓力25-30cmH2O，每8小時(shí)檢測(cè)一次，避免壓力過(guò)高導(dǎo)致氣管黏膜缺血或壓力不足引發(fā)誤吸。氣囊壓力管理鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛策略采用RASS評(píng)分（Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表）評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，目標(biāo)控制在-2至0分，聯(lián)合阿片類藥物（如芬太尼）緩解疼痛，減少呼吸機(jī)抵抗及非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)。肢體約束與體位護(hù)理對(duì)躁動(dòng)病人使用最小化約束工具（如腕部軟墊約束帶），每2小時(shí)松解一次并評(píng)估皮膚狀況；長(zhǎng)期臥床者需每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓。眼部與口腔護(hù)理對(duì)昏迷病人每日使用人工淚液潤(rùn)滑角膜，預(yù)防暴露性角膜炎；采用氯己定溶液口腔沖洗每日3次，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。病人舒適與安全維護(hù)05并發(fā)癥識(shí)別與處理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）通過(guò)定期監(jiān)測(cè)患者痰液性狀、體溫變化及肺部聽診異常音，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果早期識(shí)別感染征象。需重點(diǎn)關(guān)注氣管插管周圍分泌物培養(yǎng)結(jié)果及白細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化。氣壓傷與容積傷持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道峰壓、平臺(tái)壓及潮氣量參數(shù)，觀察患者是否出現(xiàn)皮下氣腫、縱隔氣腫等體征，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以避免肺組織損傷。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定實(shí)時(shí)追蹤患者血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，評(píng)估機(jī)械通氣對(duì)心輸出量的影響，警惕氣胸或胸腔內(nèi)壓驟變導(dǎo)致的循環(huán)衰竭。常見并發(fā)癥監(jiān)測(cè)執(zhí)行氣管插管護(hù)理時(shí)需戴無(wú)菌手套，定期更換呼吸機(jī)管路，采用密閉式吸痰系統(tǒng)以減少病原體定植風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防策略實(shí)施嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范維持患者30-45度半臥位體位，使用加熱濕化器保持氣道濕度在33-44mg/L，防止黏膜干燥和痰痂形成。體位管理與氣道濕化根據(jù)RASS評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，避免過(guò)度肌松導(dǎo)致膈肌廢用性萎縮，每日實(shí)施喚醒試驗(yàn)以評(píng)估脫機(jī)條件。鎮(zhèn)靜與肌松劑合理應(yīng)用應(yīng)急處理流程氣管插管脫出緊急預(yù)案立即斷開呼吸機(jī)連接，使用球囊面罩輔助通氣，同時(shí)準(zhǔn)備重新插管器械并呼叫麻醉科支援，評(píng)估患者氧合狀態(tài)與意識(shí)水平。呼吸機(jī)故障應(yīng)對(duì)迅速切換至備用呼吸機(jī)或手動(dòng)通氣模式，檢查電源、氣源連接及報(bào)警參數(shù)設(shè)置，排查管路積水或扭曲等機(jī)械性問(wèn)題。張力性氣胸處理在確認(rèn)診斷后立即準(zhǔn)備胸腔穿刺包，協(xié)助醫(yī)生行緊急減壓操作，同時(shí)暫停PEEP模式并調(diào)整FiO2至100%以維持氧合。06撤離與隨訪管理撤離標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估呼吸功能恢復(fù)評(píng)估通過(guò)血?dú)夥治觥⒑粑l率、潮氣量等指標(biāo)綜合判斷患者自主呼吸能力，確保PaO?/FiO?比值、呼吸淺快指數(shù)等參數(shù)達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，確保在撤離過(guò)程中循環(huán)系統(tǒng)能夠耐受呼吸模式改變帶來(lái)的生理負(fù)荷。神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、咳嗽反射及氣道保護(hù)能力，避免因撤機(jī)導(dǎo)致誤吸或通氣不足風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)病控制情況確認(rèn)導(dǎo)致機(jī)械通氣的原發(fā)疾?。ㄈ绺腥?、創(chuàng)傷等）已得到有效控制，避免因過(guò)早撤機(jī)導(dǎo)致病情反復(fù)。逐步降低通氣支持自主呼吸試驗(yàn)（SBT）采用SIMV+PSV或壓力支持通氣模式逐步減少呼吸機(jī)參數(shù)（如PS水平、FiO?），同步監(jiān)測(cè)患者耐受性及生命體征變化。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行30-120分鐘的T管試驗(yàn)或低水平PSV試驗(yàn)，評(píng)估患者能否維持有效通氣和氧合。撤離步驟執(zhí)行氣道管理優(yōu)化撤機(jī)前充分吸痰、評(píng)估氣道分泌物量及性狀，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查以排除氣道阻塞因素。多學(xué)科協(xié)作決策由重癥醫(yī)師、呼吸治療師及護(hù)士共同參與撤機(jī)過(guò)程，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案并處理突發(fā)并發(fā)癥（如呼吸肌疲勞、低氧血癥）。后續(xù)護(hù)理計(jì)劃制定呼吸康復(fù)訓(xùn)練制定個(gè)體化呼吸肌鍛煉計(jì)劃（如膈肌電刺激、縮唇呼吸訓(xùn)練），結(jié)合物理