病例審核專家考試試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪種疾病不屬于心血管系統(tǒng)疾??？A.冠心病B.糖尿病C.心律失常D.心力衰竭答案：B2.病歷中診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，以下正確的是？A.可用俗稱B.不寫(xiě)病名全稱C.書(shū)寫(xiě)完整規(guī)范病名D.自行縮寫(xiě)病名答案：C3.審核病例時(shí)，對(duì)手術(shù)記錄重點(diǎn)審核不包括？A.手術(shù)過(guò)程描述B.手術(shù)日期C.患者飲食情況D.手術(shù)者答案：C4.以下哪項(xiàng)是病歷首頁(yè)必填項(xiàng)目？A.家族史B.過(guò)敏史C.籍貫D.聯(lián)系人電話答案：B5.診斷“肺炎”，其主要診斷依據(jù)不包括？A.發(fā)熱B.咳嗽咳痰C.血常規(guī)正常D.胸部影像學(xué)異常答案：C6.審核病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑與病程記錄不符，首先應(yīng)？A.直接修改B.與主管醫(yī)生溝通C.上報(bào)上級(jí)D.忽略不管答案：B7.判定一份病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量合格，病歷扣分應(yīng)不超過(guò)？A.10分B.20分C.30分D.40分答案：B8.病歷中輔助檢查結(jié)果記錄要求不包括？A.記錄完整B.注明檢查日期C.隨意摘抄D.檢查項(xiàng)目齊全答案：C9.以下哪項(xiàng)不屬于病例審核內(nèi)容？A.文字排版B.診斷合理性C.治療方案D.病史完整性答案：A10.審核病例時(shí)，對(duì)會(huì)診記錄重點(diǎn)關(guān)注？A.會(huì)診意見(jiàn)是否執(zhí)行B.會(huì)診醫(yī)生職稱C.會(huì)診時(shí)間D.會(huì)診科室答案：A二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.病歷審核中對(duì)病程記錄審核要點(diǎn)包括？A.記錄是否及時(shí)B.病情變化是否記錄C.診療措施是否記錄D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)是否記錄答案：ABCD2.診斷依據(jù)可來(lái)源于以下哪些方面？A.癥狀B.體征C.實(shí)驗(yàn)室檢查D.影像學(xué)檢查答案：ABCD3.病例審核時(shí)應(yīng)關(guān)注手術(shù)相關(guān)內(nèi)容有？A.手術(shù)適應(yīng)癥B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估C.術(shù)后并發(fā)癥處理D.手術(shù)切口愈合情況答案：ABCD4.病歷首頁(yè)信息包括？A.患者基本信息B.診斷信息C.手術(shù)信息D.費(fèi)用信息答案：ABCD5.判定病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的情況有？A.錯(cuò)別字B.字跡潦草C.病程記錄不連貫D.醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤答案：ABCD6.病例審核對(duì)輔助檢查報(bào)告要求有？A.報(bào)告與醫(yī)囑相符B.報(bào)告及時(shí)歸檔C.報(bào)告內(nèi)容完整D.報(bào)告簽字蓋章齊全答案：ABCD7.審核病例中對(duì)藥物使用應(yīng)關(guān)注？A.用藥適應(yīng)癥B.用藥劑量C.用藥療程D.藥物不良反應(yīng)答案：ABCD8.病史采集的內(nèi)容包括？A.現(xiàn)病史B.既往史C.個(gè)人史D.家族史答案：ABCD9.病例審核工作的意義在于？A.提高病歷質(zhì)量B.保障醫(yī)療安全C.為醫(yī)療統(tǒng)計(jì)提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)D.規(guī)范醫(yī)療行為答案：ABCD10.病歷審核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的處理方式有？A.記錄問(wèn)題B.反饋給責(zé)任醫(yī)生C.跟蹤整改情況D.定期總結(jié)分析答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用方言。（×）2.主要診斷選擇應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。（√）3.病程記錄中上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)可隔日記錄。（×）4.手術(shù)記錄可以由第一助手書(shū)寫(xiě)，主刀醫(yī)生審核簽字。（√）5.病歷首頁(yè)中患者姓名可隨意修改。（×）6.輔助檢查結(jié)果未及時(shí)粘貼到病歷中不影響病歷質(zhì)量。（×）7.診斷不明確時(shí)可以多寫(xiě)幾個(gè)可能診斷。（√）8.醫(yī)囑開(kāi)具后不能修改。（×）9.病例審核只需要關(guān)注診斷和治療內(nèi)容。（×）10.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述病例審核的主要流程。答案：首先明確審核標(biāo)準(zhǔn)，然后對(duì)病歷首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑、輔助檢查等內(nèi)容依次審核，記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，與責(zé)任醫(yī)生溝通反饋，跟蹤整改情況。2.病例審核中如何判斷診斷的合理性？答案：看診斷是否與癥狀、體征、檢查結(jié)果相符，主要診斷選擇是否符合原則，鑒別診斷是否充分，診斷的完整性和準(zhǔn)確性是否達(dá)標(biāo)。3.請(qǐng)說(shuō)出病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。答案：內(nèi)容真實(shí)、書(shū)寫(xiě)及時(shí)，格式規(guī)范、項(xiàng)目完整，表述準(zhǔn)確、字跡清晰，簽全名、修改規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等。4.審核病例時(shí)對(duì)醫(yī)囑審核重點(diǎn)有哪些？答案：重點(diǎn)審核醫(yī)囑開(kāi)具的合理性，包括藥物選擇、劑量、用法、頻次是否正確，與病情是否相符，有無(wú)重復(fù)、矛盾醫(yī)囑，以及醫(yī)囑的執(zhí)行情況。五、討論題（每題5分，共20分）1.討論病例審核中遇到醫(yī)生不配合問(wèn)題如何解決？答案：首先耐心溝通，說(shuō)明審核目的意義。若仍不配合，上報(bào)上級(jí)協(xié)調(diào)，組織培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)病歷質(zhì)量重要性，建立考核機(jī)制促使醫(yī)生重視。2.談?wù)勅绾翁嵘±龑徍说男屎蜏?zhǔn)確性。答案：制定詳細(xì)審核清單，明確要點(diǎn)。審核人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)。利用信息化工具輔助，如病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)方法。3.當(dāng)遇到復(fù)雜病情病歷審核困難時(shí)，應(yīng)該怎么做？答案：與相關(guān)科室醫(yī)生溝通討論，必要時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診，查閱專業(yè)資料、指