演講人：日期:腸外營(yíng)養(yǎng)液常見處方規(guī)范CATALOGUE目錄01處方基本要素02能量營(yíng)養(yǎng)素配比03電解質(zhì)配置規(guī)范04維生素補(bǔ)充方案05特殊配方管理06處方安全控制01處方基本要素患者信息與臨床指征患者基礎(chǔ)信息需完整記錄患者姓名、年齡、性別、體重、身高及BMI，用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和計(jì)算個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求。胃腸道功能評(píng)估通過影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查（如腸鳴音、排便情況）確認(rèn)腸道吸收功能障礙程度，作為TPN啟動(dòng)的核心依據(jù)。明確患者原發(fā)?。ㄈ缍棠c綜合征、重癥胰腺炎）及合并癥（如肝腎功能異常、電解質(zhì)紊亂），以規(guī)避禁忌證并調(diào)整配方成分。疾病診斷與并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)需求目標(biāo)設(shè)定蛋白質(zhì)供給標(biāo)準(zhǔn)按1.2-2.0g/kg/d提供氨基酸，重癥患者需增加支鏈氨基酸比例以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充依據(jù)血清檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)充維生素（如維生素B1、K）、微量元素（如鋅、硒）及電解質(zhì)（鉀、鎂、磷），預(yù)防缺乏癥。能量需求計(jì)算采用Harris-Benedict公式或間接測(cè)熱法確定基礎(chǔ)能量消耗（BEE），并根據(jù)應(yīng)激因子（如感染、創(chuàng)傷）調(diào)整總熱量（通常25-30kcal/kg/d）。030201將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)等混合于同一輸液袋，減少感染風(fēng)險(xiǎn)并提高相容性，適用于長(zhǎng)期TPN患者。全合一（All-in-One）配方配方類型選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇預(yù)混型腸外營(yíng)養(yǎng)液（如三腔袋），適用于無特殊需求的穩(wěn)定患者，可降低配置錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化配方針對(duì)高代謝狀態(tài)（如燒傷）、肝衰竭等特殊患者，需調(diào)整葡萄糖與脂肪供能比（如50:50）或添加特定營(yíng)養(yǎng)素（如ω-3魚油）。個(gè)體化定制配方02能量營(yíng)養(yǎng)素配比根據(jù)患者代謝能力選擇5%-50%葡萄糖溶液，肝功能異常者需限制高濃度（>25%）以減少肝脂肪沉積風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病患者推薦10%-15%濃度并配合胰島素調(diào)控。葡萄糖濃度與輸注速率濃度梯度選擇成人初始速率建議2-3mg/kg/min（約0.1-0.15g/kg/h），逐漸增至4-5mg/kg/min；兒童及新生兒需更低起始速率（1-2mg/kg/min）以避免高血糖及滲透性利尿。輸注速率控制每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若持續(xù)>10mmol/L需降低速率或追加胰島素；長(zhǎng)期TPN患者需定期評(píng)估肝功能及電解質(zhì)平衡。監(jiān)測(cè)與調(diào)整長(zhǎng)鏈（LCT）與中長(zhǎng)鏈（MCT）混合乳劑LCT提供必需脂肪酸但代謝慢，MCT快速供能但缺乏必需脂肪酸，推薦1:1混合乳劑（如20%結(jié)構(gòu)脂肪乳）以平衡代謝效率與營(yíng)養(yǎng)需求。劑量范圍成人每日0.8-1.5g/kg（最大2.5g/kg），兒童1-3g/kg；危重患者首日劑量減半（0.5g/kg）以降低免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)。輸注時(shí)間限制單瓶脂肪乳輸注時(shí)間需>12小時(shí)以避免血脂廓清障礙，全合一營(yíng)養(yǎng)液（All-in-One）中脂肪占比不超過總能量的60%。脂肪乳劑類型與劑量含8種必需氨基酸和多種非必需氨基酸（如18AA-II），肝病適用支鏈氨基酸（BCAA）強(qiáng)化配方（如15HBC），腎衰選用必需氨基酸配方（如9AA）。平衡型氨基酸溶液成人每日0.15-0.25g氮/kg（約1-1.5g氨基酸/kg），燒傷或創(chuàng)傷患者增至0.3-0.35g氮/kg；兒童按1.5-3g氨基酸/kg給予。氮量需求計(jì)算每周監(jiān)測(cè)血尿素氮（BUN）和前白蛋白，BUN>20mg/dL時(shí)減少氮量，前白蛋白<15mg/dL時(shí)增加氨基酸供給。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則氨基酸組成與氮量計(jì)算03電解質(zhì)配置規(guī)范鈉鉀鈣鎂基礎(chǔ)用量鈉離子（Na?）成人每日推薦劑量為1-2mmol/kg，用于維持血漿滲透壓和酸堿平衡。嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)可增至4-6mmol/kg，但需監(jiān)測(cè)血鈉濃度以避免高鈉血癥。01鉀離子（K?）常規(guī)劑量為1-1.5mmol/kg，腎功能正常者需根據(jù)血鉀水平調(diào)整。高分解代謝患者（如燒傷、創(chuàng)傷）可增至2-3mmol/kg，但需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以防心律失常。鈣離子（Ca2?）每日需補(bǔ)充0.1-0.2mmol/kg，以葡萄糖酸鈣或氯化鈣形式給予。長(zhǎng)期TPN患者需監(jiān)測(cè)血鈣及甲狀旁腺激素水平，預(yù)防代謝性骨病。鎂離子（Mg2?）推薦劑量為0.1-0.2mmol/kg，低鎂血癥時(shí)可增至0.5mmol/kg。需注意與鈣劑的配伍禁忌，避免沉淀形成。020304磷酸鹽添加原則劑量計(jì)算成人每日需補(bǔ)充10-30mmol磷酸鹽，與熱量輸入比例相關(guān)（通常每1000kcal添加15-20mmol）。兒童需按0.5-1.5mmol/kg補(bǔ)充，早產(chǎn)兒可適當(dāng)增加。配伍禁忌磷酸鹽需與鈣劑分開輸注，避免形成不溶性磷酸鈣沉淀。建議間隔至少2小時(shí)，或通過雙通道輸注系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)同步給藥。監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期檢測(cè)血磷、血鈣及腎功能，尤其對(duì)于腎功能不全或高磷血癥患者，需動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。微量元素添加標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)復(fù)合制劑成人每日推薦添加鋅3-5mg、銅0.3-0.5mg、硒60-100μg、錳0.2-0.3mg。長(zhǎng)期TPN患者需額外補(bǔ)充鉻（10-15μg）和鉬（20-50μg）。特殊人群調(diào)整膽汁淤積患者需減少銅和錳的劑量（銅≤0.1mg/d，錳≤0.1mg/d），而腸瘺或腹瀉患者需增加鋅補(bǔ)充（可達(dá)12mg/d）。監(jiān)測(cè)與毒性預(yù)防每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血清微量元素水平，警惕銅過量導(dǎo)致的肝毒性或硒缺乏引發(fā)的心肌病變。04維生素補(bǔ)充方案水溶性維生素配伍復(fù)合制劑優(yōu)先推薦使用復(fù)合水溶性維生素制劑（如維生素B1、B2、B6、B12、C、煙酰胺等），避免單劑配伍導(dǎo)致的穩(wěn)定性問題，確保成分均衡且符合每日推薦攝入量。避光與輸注時(shí)限水溶性維生素（尤其是維生素C和B族）對(duì)光敏感，需避光保存并在配制后24小時(shí)內(nèi)輸注完畢，防止氧化失效。電解質(zhì)相容性避免與含鈣、鎂的電解質(zhì)溶液直接混合，可能形成沉淀；建議通過Y型管分路輸注或間隔沖洗管路。脂溶性維生素劑量監(jiān)測(cè)血藥濃度長(zhǎng)期TPN患者需定期監(jiān)測(cè)血清維生素A、D、E水平，尤其對(duì)于兒童或慢性腸衰竭患者，防止缺乏或過量風(fēng)險(xiǎn)。脂肪乳載體脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中輸注，以提高生物利用度；單獨(dú)輸注時(shí)需確保與脂肪乳同步輸注，避免因缺乏載體而代謝異常。個(gè)體化調(diào)整脂溶性維生素（A、D、E、K）需根據(jù)患者肝腎功能、脂肪吸收狀態(tài)調(diào)整劑量，肝功能不全者需減少維生素A和D的用量以防蓄積中毒。需限制維生素C和B6的劑量（如維生素C≤100mg/日），避免高草酸尿癥或神經(jīng)毒性；維生素D需調(diào)整為活性形式（骨化三醇）。特殊疾病調(diào)整策略腎功能衰竭患者重點(diǎn)補(bǔ)充維生素B12（每月肌注）和脂溶性維生素，因腸道吸收面積減少，需通過腸外途徑彌補(bǔ)缺乏。短腸綜合征患者增加維生素C（200-400mg/日）和維生素E的補(bǔ)充，以對(duì)抗氧化應(yīng)激，但需避免維生素A過量（抑制免疫功能）。重癥感染患者05特殊配方管理低蛋白高熱量配方針對(duì)肝功能衰竭患者，需嚴(yán)格控制氨基酸總量（尤其是芳香族氨基酸），增加支鏈氨基酸比例（40%-50%），同時(shí)提高葡萄糖與脂肪乳供能比例（非蛋白熱卡比≥150:1），以減少氨代謝負(fù)擔(dān)。肝腎功能異常配方低電解質(zhì)腎病配方腎功能不全患者需限制鉀、鈉、磷及鎂的攝入，采用無磷型復(fù)合微量元素制劑，并選用低氯氨基酸溶液（如腎用氨基酸9AA），必要時(shí)聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）調(diào)整內(nèi)環(huán)境。雙能源系統(tǒng)優(yōu)化肝腎功能聯(lián)合損傷時(shí)，脂肪乳劑需選用中長(zhǎng)鏈混合型（MCT/LCT），輸注速率≤0.1g/kg/h，避免單用葡萄糖加重肝性腦病或高滲性腎損傷。胰島素協(xié)同輸注方案對(duì)糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者，采用葡萄糖與胰島素比例固定輸注（如4-6g葡萄糖:1U胰島素），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖（q4h），并添加GIK極化液（葡萄糖-胰島素-鉀）維持心肌細(xì)胞穩(wěn)定性。低碳水化合物高脂配方減少葡萄糖供能比例至30%-40%，增加脂肪乳劑占比（50%-60%），優(yōu)先選用含橄欖油或魚油的第三代脂肪乳，以改善胰島素抵抗及減少氧化應(yīng)激。血糖波動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)整合實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與營(yíng)養(yǎng)液輸注速率，通過算法調(diào)整胰島素泵入量，目標(biāo)血糖控制在6.1-8.3mmol/L范圍內(nèi)。糖代謝異常配方危重癥個(gè)體化方案創(chuàng)傷/膿毒癥代謝支持采用高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）、適度熱量（20-25kcal/kg/d）配方，添加谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）及ω-3脂肪酸，下調(diào)促炎因子釋放并保護(hù)腸黏膜屏障。030201多器官功能衰竭調(diào)整根據(jù)SOFA評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素配比，如ARDS患者限制液體量（≤30ml/kg/d），心衰患者減少鈉負(fù)荷（≤60mmol/d），并增加維生素B1/B6預(yù)防代謝性腦病。微量元素精準(zhǔn)補(bǔ)充針對(duì)長(zhǎng)期TPN患者，定期檢測(cè)血硒、鋅、銅水平，補(bǔ)充硒代蛋氨酸（100μg/d）及螯合鋅（10-15mg/d），糾正獲得性微量元素缺乏綜合征。06處方安全控制血漿滲透壓匹配原則若經(jīng)外周靜脈輸注，滲透壓應(yīng)≤900mOsm/L，否則易引發(fā)靜脈炎；高滲溶液需通過中心靜脈輸注以減少血管刺激。外周靜脈輸注限制分步調(diào)整策略對(duì)長(zhǎng)期TPN患者，需逐步調(diào)整滲透壓濃度，初始階段采用低滲配方，根據(jù)耐受性緩慢遞增至目標(biāo)值。腸外營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓需接近血漿滲透壓（約280-310mOsm/L），避免因高滲或低滲導(dǎo)致細(xì)胞脫水或水腫，尤其需控制葡萄糖和電解質(zhì)濃度。滲透壓濃度限制配伍禁忌審查脂肪乳穩(wěn)定性避免將電解質(zhì)（如鈣、鎂）直接加入脂肪乳劑中，以防破乳現(xiàn)象；氨基酸溶液可緩沖pH值，優(yōu)先與脂肪乳混合。鈣磷沉淀風(fēng)險(xiǎn)鈣劑與磷酸鹽需分瓶配制或使用有機(jī)磷制劑，避免生成不溶性磷酸鈣沉淀，導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芏氯?。維生素與微量元素相互作用維生素C會(huì)加速銅、鐵氧化，維生素B12與維生素K1存在光降解反應(yīng)，需避