醫(yī)療機構(gòu)科室績效考核實施細則一、總則（一）目的與依據(jù)為科學(xué)、客觀、公正地評價各科室的工作績效，充分調(diào)動科室及醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，引導(dǎo)科室持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平、優(yōu)化資源配置、提高運營效率，促進醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生健康行政部門要求及本院實際情況，特制定本細則。（二）基本原則1.以患者為中心：始終將患者滿意度和醫(yī)療服務(wù)體驗放在首位，考核指標應(yīng)體現(xiàn)對患者權(quán)益的尊重與保障。2.突出質(zhì)量安全：強化醫(yī)療質(zhì)量與患者安全核心地位，將醫(yī)療核心制度落實、不良事件控制等作為關(guān)鍵考核內(nèi)容。3.注重效率效益：兼顧醫(yī)療服務(wù)效率的提升和資源利用效益的優(yōu)化，促進科室良性運營和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。4.鼓勵創(chuàng)新發(fā)展：激勵科室在醫(yī)療技術(shù)、科研教學(xué)、管理方法等方面積極探索與創(chuàng)新，提升核心競爭力。5.公平公正公開：考核過程規(guī)范透明，考核標準科學(xué)統(tǒng)一，考核結(jié)果及時公示，接受科室監(jiān)督。6.持續(xù)改進：建立考核結(jié)果反饋與應(yīng)用機制，將考核作為發(fā)現(xiàn)問題、改進工作、提升管理的重要手段。（三）適用范圍本細則適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室。行政職能科室績效考核可參照本細則精神，結(jié)合其工作特點另行制定。二、組織管理（一）考核領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院成立由院長任組長，分管副院長任副組長，相關(guān)職能科室負責(zé)人（如醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護理、院感、財務(wù)、人事、科教、信息等）為成員的績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組。負責(zé)審定績效考核方案及細則，指導(dǎo)、監(jiān)督考核工作的開展，協(xié)調(diào)解決考核中的重大問題，審定考核結(jié)果。（二）考核工作小組在績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（通常設(shè)在醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控部），作為日常辦事機構(gòu)。負責(zé)績效考核的具體組織實施，包括數(shù)據(jù)收集、整理、分析、匯總，組織考核評議，撰寫考核報告，受理申訴等。各相關(guān)職能科室根據(jù)職責(zé)分工，提供考核所需數(shù)據(jù)和信息，并參與相應(yīng)指標的考核評價。（三）科室職責(zé)各科室應(yīng)指定專人負責(zé)本科室績效考核相關(guān)工作，積極配合考核工作小組的數(shù)據(jù)采集和核查，按要求進行自我評價和總結(jié)，針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施并落實。三、考核內(nèi)容與指標體系科室績效考核內(nèi)容應(yīng)全面反映科室工作的數(shù)量、質(zhì)量、效率、效益、安全及發(fā)展?jié)摿?。指標體系的設(shè)置應(yīng)科學(xué)合理、重點突出、可操作性強，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和年度工作重點進行動態(tài)調(diào)整。主要包括以下維度：（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全（權(quán)重可設(shè)為30%-40%）1.核心制度落實：如三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、會診制度、手術(shù)分級管理等制度的執(zhí)行情況。2.醫(yī)療文書質(zhì)量：病歷（運行、歸檔）書寫規(guī)范性、及時性、完整性；處方合格率等。3.合理用藥：抗菌藥物臨床應(yīng)用指標（使用率、使用強度、Ⅰ類切口預(yù)防用藥比例等）；基本藥物使用率；處方點評合格率。4.醫(yī)療安全：醫(yī)療差錯、事故發(fā)生情況及處理；不良事件上報與整改；患者安全目標落實情況。5.院內(nèi)感染控制：醫(yī)院感染暴發(fā)事件；多重耐藥菌管理；手衛(wèi)生依從性；重點部門、重點環(huán)節(jié)感染控制措施落實。6.檢查檢驗質(zhì)量：（針對醫(yī)技科室）室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評合格率；危急值報告及時準確。（二）醫(yī)療服務(wù)能力與效率（權(quán)重可設(shè)為20%-30%）1.工作量：門診診療人次、出院人次、手術(shù)臺次（按手術(shù)級別統(tǒng)計）、住院床日、檢查檢驗項目工作量等。2.效率指標：平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、術(shù)前平均住院日、門診患者平均等候時間。3.技術(shù)水平：開展新技術(shù)、新項目情況；三四級手術(shù)占比；?？铺厣夹g(shù)開展情況。（三）醫(yī)療費用控制與管理（權(quán)重可設(shè)為10%-15%）1.次均費用控制：門診患者次均醫(yī)療費用、住院患者次均醫(yī)療費用及其增長率。2.耗材使用管理：高值醫(yī)用耗材的合理使用；百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費用。3.收費管理：收費合規(guī)性，有無亂收費、重復(fù)收費現(xiàn)象；患者費用查詢與解釋服務(wù)滿意度。（四）學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)（權(quán)重可設(shè)為10%-15%）1.專科影響力：區(qū)域內(nèi)?？婆琶?、學(xué)術(shù)地位、疑難危重患者收治能力。2.科研教學(xué)：科研立項、論文發(fā)表、成果轉(zhuǎn)化；教學(xué)任務(wù)完成情況、進修實習(xí)帶教質(zhì)量。3.人才梯隊：高層次人才引進與培養(yǎng)；醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育完成率；職稱晉升情況。4.學(xué)術(shù)活動：科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流情況。（五）運營管理效益（權(quán)重可設(shè)為5%-10%）1.成本控制：科室成本核算與控制情況。2.科室收支：（根據(jù)科室性質(zhì)和管理需求決定是否納入及權(quán)重）科室收入結(jié)構(gòu)；成本效益比。（六）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與患者滿意度（權(quán)重可設(shè)為10%-15%）1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為規(guī)范；有無收受紅包、回扣等違規(guī)違紀行為；投訴舉報及處理情況。2.患者滿意度：門診、住院患者滿意度調(diào)查結(jié)果；出院患者隨訪率及效果。3.員工滿意度：（可選）科室內(nèi)部團隊協(xié)作、工作氛圍。（七）其他（根據(jù)醫(yī)院實際情況增設(shè)）如公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)完成情況、健康促進與教育、信息化建設(shè)應(yīng)用等。指標說明：*每個維度下應(yīng)設(shè)置具體可量化的指標，并明確指標定義、計算公式、數(shù)據(jù)來源、目標值及評分標準。*指標分為定量指標和定性指標。定量指標以數(shù)據(jù)為依據(jù)，定性指標通過資料審查、現(xiàn)場核查、綜合評議等方式進行。*關(guān)鍵指標（KPI）應(yīng)重點關(guān)注，并賦予較高權(quán)重。四、考核方法與程序（一）考核周期1.月度/季度考核：主要針對工作量、效率等動態(tài)性較強的指標進行監(jiān)測和初步評價，為科室及時調(diào)整工作提供依據(jù)。2.年度考核：對科室全年工作進行全面、綜合評價，考核結(jié)果作為主要獎懲依據(jù)。（二）數(shù)據(jù)采集與核實1.數(shù)據(jù)來源：主要通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS、EMR等）自動提?。徊糠謹?shù)據(jù)由相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護理、院感、財務(wù)等）根據(jù)日常管理記錄提供；患者滿意度等通過問卷調(diào)查獲取。2.數(shù)據(jù)核實：考核工作小組對采集的數(shù)據(jù)進行匯總、整理和初步審核，必要時到科室進行實地核查，確保數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性。（三）考核實施1.自我評價：科室對照考核指標進行年度工作總結(jié)和自我評價，提交書面報告。2.部門考評：考核工作小組及相關(guān)職能科室根據(jù)考核指標和采集的數(shù)據(jù)，對科室進行客觀評分。3.綜合評議：考核領(lǐng)導(dǎo)小組結(jié)合科室自我評價、部門考評結(jié)果及日常管理情況進行綜合評議，形成初步考核意見。（四）結(jié)果公示與申訴1.結(jié)果公示：初步考核結(jié)果在一定范圍內(nèi)進行公示，公示期一般不少于3個工作日。2.申訴與復(fù)核：科室對考核結(jié)果有異議的，可在公示期內(nèi)向考核工作小組提出書面申訴，并提供相關(guān)證據(jù)?？己斯ぷ餍〗M對申訴內(nèi)容進行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果報考核領(lǐng)導(dǎo)小組審定后反饋給科室。五、考核結(jié)果應(yīng)用績效考核結(jié)果是科室評優(yōu)評先、資源配置、科室負責(zé)人履職評價、科室績效分配以及醫(yī)務(wù)人員個人績效考核的重要依據(jù)。1.與績效分配掛鉤：根據(jù)考核結(jié)果核定科室績效總額，作為科室內(nèi)部二次分配的基礎(chǔ)。2.評優(yōu)評先：考核優(yōu)秀的科室優(yōu)先推薦參加各級各類先進集體評選。3.科主任考核：將科室考核結(jié)果作為科主任年度履職考核和聘期考核的重要內(nèi)容。4.資源配置：對考核優(yōu)秀的科室，在設(shè)備更新、人才引進、科研立項等方面給予傾斜支持。5.整改提升：對考核不合格或存在突出問題的科室，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進行約談，限期整改；連續(xù)考核不合格的，對科室負責(zé)人進行調(diào)整。6.反饋與改進：及時向科室反饋考核結(jié)果，幫助科室分析存在的問題，指導(dǎo)科室制定改進措施，持續(xù)提升科室管理水平。六、保障措施1.組織保障：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，各部門密切配合，確?？己斯ぷ黜樌七M。2.制度保障：不斷完善績效考核相關(guān)的配套制度和操作流程。3.信息支撐：加強醫(yī)院信息化建設(shè)，確保數(shù)據(jù)采集的及時性、準確性和自動化水平，為考核提供技術(shù)支持。4.培訓(xùn)宣傳：對考核者和被考核者進行相關(guān)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對績效考核工作的認識和理解，確保考核過程的公平公正。七、附則1.本細則由醫(yī)院績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)解釋。2.本細則未盡事宜，將根據(jù)實際情況進行補充和完善。3.本細則自發(fā)布之日起施行。以