醫(yī)療病案管理規(guī)范及流程手冊(cè)前言醫(yī)療病案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)水平的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)患雙方權(quán)益的重要法律依據(jù)。為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療病案管理工作，提高病案書寫質(zhì)量與管理效率，保障醫(yī)療信息的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性和安全性，特制定本手冊(cè)。本手冊(cè)旨在為全院醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員提供清晰、實(shí)用的工作指引，確保醫(yī)療病案管理工作制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。第一章總則1.1目的與依據(jù)本手冊(cè)依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門頒布的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范及病案管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，旨在規(guī)范醫(yī)療病案的形成、質(zhì)控、保管、利用等各個(gè)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。1.2適用范圍本手冊(cè)適用于本院所有科室及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各類醫(yī)療文書的記錄與管理，包括門（急）診病案、住院病案等。病案管理部門及所有參與病案形成、流轉(zhuǎn)、保管、利用的相關(guān)人員均須嚴(yán)格遵守本手冊(cè)規(guī)定。1.3基本原則醫(yī)療病案管理應(yīng)遵循客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確、完整規(guī)范、安全保密、依法利用的原則。第二章醫(yī)療病案的建立與接收2.1病案的建立患者入院（或就診）后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)為其建立或調(diào)取病案。首次入院患者應(yīng)建立全新病案，包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等核心內(nèi)容。信息錄入應(yīng)準(zhǔn)確無誤，字跡清晰（手寫時(shí)）或規(guī)范錄入（電子病案時(shí)）。2.2病案首頁規(guī)范病案首頁是病案信息的核心摘要，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院前認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整填寫。內(nèi)容包括患者基本信息、主要診斷、次要診斷、手術(shù)與操作、入院情況、出院情況、費(fèi)用信息等。首頁數(shù)據(jù)應(yīng)與病案內(nèi)其他記錄保持一致。2.3外來病案資料的接收與整合對(duì)于由外院轉(zhuǎn)入或攜帶外院檢查資料的患者，接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)資料的真實(shí)性與相關(guān)性，并將其整理后歸入本院病案，注明資料來源及日期。第三章病歷書寫基本規(guī)范3.1基本要求病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3.2各類記錄的書寫規(guī)范3.2.1入院記錄應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查（一般檢查、系統(tǒng)檢查）、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃。3.2.2病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、危重患者搶救記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、出院記錄、死亡記錄等。各類病程記錄均應(yīng)注明記錄時(shí)間（精確到分鐘）和記錄醫(yī)師簽名。3.2.3手術(shù)相關(guān)記錄包括術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄等。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確。3.2.4醫(yī)囑與執(zhí)行記錄醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整，注明執(zhí)行時(shí)間。執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)記錄執(zhí)行情況及患者反應(yīng)。3.2.5輔助檢查報(bào)告各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果報(bào)告應(yīng)及時(shí)歸入病案，并由醫(yī)師及時(shí)審閱、分析、記錄于病程中。3.2.6護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者病情變化、護(hù)理措施及效果。3.3修改與補(bǔ)充病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第四章病案的質(zhì)控與保管4.1病案質(zhì)量控制醫(yī)院應(yīng)建立健全病案質(zhì)量控制體系，實(shí)行三級(jí)質(zhì)控。科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷和出院病歷的初步質(zhì)控；病案管理部門負(fù)責(zé)對(duì)全院出院病案進(jìn)行終末質(zhì)控，重點(diǎn)檢查病歷的完整性、規(guī)范性、邏輯性及首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并督促整改。4.2病案的整理與歸檔患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷的整理、完善工作，確保所有醫(yī)療文書齊全、規(guī)范。整理完畢后，由科室統(tǒng)一送至病案管理部門。病案管理部門接收后，應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)收、登記、編碼、上架，完成歸檔。4.3病案的保管病案應(yīng)存放在符合要求的病案庫房內(nèi)，保持干燥、通風(fēng)、避光、防蟲、防火、防盜。建立病案存放索引系統(tǒng)，便于快速查找。嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，防止病案丟失、損毀或被篡改。4.4病案的保密病案屬于患者的隱私信息，病案管理人員及所有接觸病案的人員必須嚴(yán)格遵守保密原則，不得隨意泄露病案內(nèi)容。因教學(xué)、科研、統(tǒng)計(jì)等工作需要查閱病案時(shí)，須經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，并遵守保密規(guī)定。第五章醫(yī)療病案管理流程5.1入院與建案流程患者辦理入院手續(xù)→信息錄入→生成病案號(hào)→經(jīng)治醫(yī)師接診→完成入院記錄及首次病程記錄→病案進(jìn)入運(yùn)行狀態(tài)。5.2病歷形成與運(yùn)行管理流程醫(yī)師根據(jù)診療活動(dòng)及時(shí)書寫、更新病歷→護(hù)士完成護(hù)理記錄→科室質(zhì)控員定期檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量→發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并整改→確保病歷在患者住院期間的連續(xù)性和規(guī)范性。5.3出院與歸檔流程患者病情穩(wěn)定符合出院標(biāo)準(zhǔn)→醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑→完成出院記錄、病案首頁等終末記錄→科室質(zhì)控后送至病案管理部門→病案管理部門終末質(zhì)控、編碼、歸檔。5.4病案查詢與利用流程因正當(dāng)理由需查詢病案→提交申請(qǐng)并經(jīng)審批→病案管理部門檢索、提供病案（或復(fù)印件）→用完后及時(shí)歸還、登記。涉及患者隱私的查詢，需嚴(yán)格把關(guān)。5.5病案銷毀流程（如適用）對(duì)于超過保存年限且無繼續(xù)保存價(jià)值的病案，由病案管理部門提出銷毀申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)后，在指定監(jiān)銷人的監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并做好銷毀記錄。第六章常用表單與記錄規(guī)范（示例）6.1常用表單類型包括但不限于：入院通知書、住院病案首頁、入院記錄、病程記錄單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、會(huì)診單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、體溫單、出院證等。6.2表單填寫通用規(guī)范所有表單填寫應(yīng)字跡清晰（手寫）或錄入規(guī)范（電子），項(xiàng)目完整，無空項(xiàng)（特殊情況注明“無”或“未查”），簽名齊全，日期準(zhǔn)確。第七章監(jiān)督與改進(jìn)7.1監(jiān)督檢查醫(yī)院定期組織對(duì)病案管理工作的監(jiān)督檢查，對(duì)違反本規(guī)范的行為予以通報(bào)，并與科室及個(gè)人績效考核掛鉤。7.2持續(xù)改進(jìn)病案管理部門應(yīng)定期對(duì)病案質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，不斷完善病案管理規(guī)范及流程，持續(xù)提升病案管理水平。第