醫(yī)院感染控制管理操作規(guī)范醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)之一，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和新型病原體的出現(xiàn)，感染控制面臨著持續(xù)的挑戰(zhàn)。本規(guī)范旨在為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、實用的醫(yī)院感染控制管理操作指引，以期最大限度地降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。一、總則（一）目的與意義本規(guī)范旨在規(guī)范醫(yī)院各項診療活動中的感染控制行為，明確各部門、各崗位人員在感染控制中的職責(zé)，建立健全感染控制管理體系，預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有與診療活動相關(guān)的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門以及進(jìn)修實習(xí)人員等。（三）基本原則1.患者安全至上原則：將患者安全放在首位，所有操作均以保護(hù)患者免受感染為出發(fā)點。2.預(yù)防為主，防治結(jié)合原則：強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施的重要性，同時建立有效的感染暴發(fā)應(yīng)急處置機(jī)制。3.全員參與，分級負(fù)責(zé)原則：感染控制是全院各部門和全體人員的共同責(zé)任，明確各級各類人員職責(zé)。4.循證實踐，持續(xù)改進(jìn)原則：依據(jù)最新的科學(xué)證據(jù)和指南，結(jié)合本院實際情況制定和完善措施，并通過監(jiān)測與評估不斷優(yōu)化。5.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為基礎(chǔ)，額外預(yù)防為補充原則：將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防應(yīng)用于所有患者，根據(jù)疾病傳播途徑采取額外預(yù)防措施。二、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院長或分管副院長為主任委員，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗、藥劑、后勤等）及臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理委員會。其主要職責(zé)包括：審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作計劃；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；組織開展全院感染控制知識培訓(xùn)與教育。（二）醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染管理部門（如院感科）是具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專職機(jī)構(gòu)。其職責(zé)包括：擬定感染管理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；開展全院醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)警與報告；對重點部門和環(huán)節(jié)進(jìn)行感染風(fēng)險評估與指導(dǎo)；組織對感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處置；提供感染控制咨詢與培訓(xùn)。（三）科室感染管理小組各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及兼職感控醫(yī)師/護(hù)士組成。負(fù)責(zé)本科室感染控制制度的落實；開展科室內(nèi)部感染監(jiān)測與自查；組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)感染控制知識；及時上報醫(yī)院感染病例和暴發(fā)事件。（四）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是感染控制措施的直接執(zhí)行者，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項感染控制規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握并正確實施手衛(wèi)生、個人防護(hù)、消毒滅菌等技術(shù)，主動參與感染控制培訓(xùn)，積極報告感染相關(guān)事件。三、關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作規(guī)范（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。1.指征：在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。2.方法：根據(jù)手衛(wèi)生指征和手部污染情況，選擇流動水洗手或使用含醇類手消毒劑進(jìn)行手消毒。嚴(yán)格按照“六步洗手法”或“七步洗手法”的步驟進(jìn)行揉搓。3.要求：配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施（非手觸式水龍頭、洗手液、干手用品、手消毒劑），并確保其便捷可得。定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測與反饋。（二）個人防護(hù)裝備（PPE）的使用根據(jù)操作可能接觸到的感染風(fēng)險，正確選擇和佩戴個人防護(hù)裝備，如口罩、帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣、防護(hù)服等。1.選擇原則：根據(jù)暴露風(fēng)險等級和傳播途徑選擇合適的PPE。2.佩戴與摘除：掌握各類PPE正確的佩戴順序和摘除方法，避免交叉污染。摘除PPE過程中，手避免接觸污染面。3.管理：PPE應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，正確儲存，使用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處理。（三）環(huán)境清潔與消毒保持診療環(huán)境清潔衛(wèi)生，是減少環(huán)境表面病原體傳播的重要措施。1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔，后消毒”的原則。對高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、聽診器等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。2.清潔單元化：以患者床單位為一個清潔單元，清潔工具（抹布、地巾）應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。3.消毒劑選擇與使用：根據(jù)消毒對象和目的選擇合適的消毒劑，嚴(yán)格按照說明書要求的濃度、作用時間和使用方法進(jìn)行操作。定期監(jiān)測消毒劑濃度和消毒效果。4.空氣凈化：根據(jù)不同科室的功能需求，采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣凈化消毒器等方式，保證空氣質(zhì)量。（四）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的規(guī)范管理是防止環(huán)境污染和疾病傳播的關(guān)鍵。1.分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類，使用有明顯標(biāo)識的專用包裝物或容器。2.包裝與標(biāo)識：醫(yī)療廢物應(yīng)雙層包裝，確保無滲漏，外表面有警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽，注明產(chǎn)生單位、類別、重量或數(shù)量、產(chǎn)生日期及經(jīng)辦人簽名。3.轉(zhuǎn)運與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)由專人使用專用工具轉(zhuǎn)運至指定的暫存點，暫存時間不得超過48小時。暫存設(shè)施應(yīng)符合要求，并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅等措施。4.處置：醫(yī)療廢物最終應(yīng)由有資質(zhì)的單位進(jìn)行集中無害化處置。（五）無菌技術(shù)操作無菌技術(shù)是預(yù)防侵入性操作相關(guān)感染的核心。1.操作環(huán)境：無菌操作應(yīng)在清潔、寬敞、通風(fēng)的環(huán)境中進(jìn)行，必要時在超凈工作臺或無菌操作間內(nèi)進(jìn)行。2.人員準(zhǔn)備：操作人員應(yīng)著裝規(guī)范（帽子、口罩、無菌衣、無菌手套），修剪指甲，去除飾物。3.物品準(zhǔn)備：無菌物品必須符合滅菌要求，包裝完好，在有效期內(nèi)使用。無菌包打開后，有效使用時間不超過4小時。4.操作過程：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，明確無菌區(qū)與非無菌區(qū)，避免跨越無菌區(qū)，防止無菌物品被污染。（六）重點部門與重點人群感染控制手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒病房、血液透析中心、檢驗科、內(nèi)鏡中心等重點部門，以及免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等重點人群，應(yīng)采取更嚴(yán)格的感染控制措施。1.重點部門：根據(jù)其功能特點，制定專項感染控制方案，加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測、流程優(yōu)化和人員管理。2.重點人群：評估感染風(fēng)險，采取針對性預(yù)防措施，如加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格限制探視、合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。（七）抗菌藥物合理使用合理使用抗菌藥物是控制細(xì)菌耐藥和醫(yī)院感染的重要手段。1.遵循原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥物。2.管理措施：建立抗菌藥物分級管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)。（八）醫(yī)院感染監(jiān)測與報告醫(yī)院感染監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)問題、評估措施效果、持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)。1.監(jiān)測內(nèi)容：包括全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等）、耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境微生物監(jiān)測等。2.報告制度：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例，應(yīng)及時填寫報告卡上報醫(yī)院感染管理部門。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應(yīng)立即上報并啟動應(yīng)急預(yù)案。四、監(jiān)督、評估與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門及相關(guān)職能科室應(yīng)定期或不定期對各科室感染控制制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。（二）效果評估通過醫(yī)院感染發(fā)病率、感染控制措施依從性、手衛(wèi)生合格率、消毒滅菌效果監(jiān)測合格率等指標(biāo)，定期對感染控制工作效果進(jìn)行評估。（三）持續(xù)改進(jìn)根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果和效果評估數(shù)據(jù)，分析存在的問題及原因，制定改進(jìn)措施，優(yōu)化工作流程，完善管