中醫(yī)診所診療流程及記錄標準在中醫(yī)診所的日常運營中，一套科學、規(guī)范的診療流程與詳盡、準確的診療記錄，不僅是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是提升診療效率、傳承中醫(yī)經(jīng)驗、實現(xiàn)診所可持續(xù)發(fā)展的重要基石。本文將從實際操作角度出發(fā)，闡述中醫(yī)診所的標準診療流程與診療記錄規(guī)范，旨在為業(yè)內(nèi)同仁提供可借鑒的實踐指南。一、診療流程：環(huán)環(huán)相扣，以人為本中醫(yī)診療流程的設(shè)計應(yīng)充分體現(xiàn)中醫(yī)學的整體觀念與辨證論治特點，同時兼顧患者就醫(yī)體驗與醫(yī)療工作效率。（一）接診與初詢患者步入診所，首先接觸的是接診環(huán)節(jié)。此環(huán)節(jié)的核心在于建立初步的醫(yī)患信任，并收集基礎(chǔ)信息。1.前臺接待與信息登記：前臺人員應(yīng)主動、熱情問候患者，詢問就診需求。對于初診患者，需引導(dǎo)其填寫《初診患者基本信息表》，內(nèi)容至少應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、主要癥狀、既往重大病史、藥物過敏史（尤其是中藥過敏史）、個人生活習慣等。復(fù)診患者則需確認信息是否有更新。2.初步分診與引導(dǎo)：根據(jù)患者主訴及診所醫(yī)師專長，進行初步分診，引導(dǎo)患者至相應(yīng)診室候診。候診區(qū)應(yīng)保持安靜、整潔、舒適，可適當播放輕柔音樂或擺放中醫(yī)養(yǎng)生類讀物，營造良好就醫(yī)氛圍。（二）醫(yī)師診療醫(yī)師診療是核心環(huán)節(jié)，醫(yī)師應(yīng)秉持“問、聞、望、切”四診合參的原則，全面收集病情資料。1.醫(yī)患溝通與病史采集：醫(yī)師進入診室后，應(yīng)先向患者問好，示意就座。通過耐心傾聽，詳細詢問患者的主要癥狀（主訴），包括癥狀發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)或緩解因素、演變過程等。同時，系統(tǒng)回顧患者的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，特別關(guān)注與當前病癥相關(guān)的信息。溝通時語言應(yīng)通俗易懂，避免使用過多專業(yè)術(shù)語，鼓勵患者充分表達。2.中醫(yī)四診合參：*望診：重點觀察患者的神、色、形、態(tài)，以及舌象（舌質(zhì)、舌色、舌形、舌苔的顏色、厚薄、干濕、腐膩等）。必要時還需觀察分泌物、排泄物等。*聞診：包括聽聲音（語聲、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等）和嗅氣味（口氣、分泌物氣味等）。*問診：在初步溝通基礎(chǔ)上，運用“十問歌”等傳統(tǒng)方法，對患者的寒熱、汗、頭身、二便、飲食、胸腹、耳目、睡眠、女子月經(jīng)帶下等情況進行更細致的詢問，務(wù)求全面。*切診：主要指脈診，醫(yī)師應(yīng)在患者平靜狀態(tài)下，選擇合適體位，運用浮、中、沉等不同指法，體會脈象的位、數(shù)、形、勢等特征。同時，根據(jù)病情需要，可配合按診，檢查患者肌膚、胸腹、手足、腧穴等部位的寒熱、軟硬、壓痛、痞塊等。3.病情分析與辨證：醫(yī)師綜合四診收集到的信息，運用中醫(yī)理論（如八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等）進行分析歸納，辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正關(guān)系，從而得出病名診斷（如適用，可參照國家標準或行業(yè)標準）和證型診斷（核心病機概括）。（三）治法與處方辨證明確后，即確立相應(yīng)的治療法則與處方用藥。1.確立治則治法：根據(jù)辨證結(jié)果，確立具體的治療原則（如扶正祛邪、標本緩急、調(diào)整陰陽等）和治療方法（如汗、吐、下、和、溫、清、補、消等，或結(jié)合針灸、推拿、拔罐等非藥物療法）。2.開具處方：*中藥處方：若采用中藥治療，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)治法，君臣佐使，合理組方。處方需書寫規(guī)范，包括：日期、患者基本信息（姓名、年齡）、藥名（正名，避免別名、俗名）、劑量（以克為單位，注明特殊炮制要求）、劑數(shù)、用法（如水煎服，每日一劑，分幾次溫服，飯前或飯后）、特殊煎煮方法（如先煎、后下、包煎、烊化等）。*非藥物療法醫(yī)囑：如針灸、推拿、艾灸、拔罐等，需明確治療部位/穴位、手法、強度、時間、頻次等。3.處方審核與調(diào)配：處方開出后，應(yīng)經(jīng)過藥師或具備相應(yīng)資質(zhì)人員的審核，確認無誤后方可調(diào)配。調(diào)配過程需準確稱量，確保藥品質(zhì)量。發(fā)藥時，應(yīng)向患者核對藥名、劑數(shù)，并簡要說明用法用量及注意事項。（四）醫(yī)囑與調(diào)護治療方案確定后，醫(yī)師需向患者詳細解釋病情、治療思路、預(yù)期效果及注意事項，增強患者的依從性。1.用藥指導(dǎo)：詳細告知患者中藥的煎煮方法、服用時間、劑量、可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)及不良反應(yīng)的觀察與處理。2.生活調(diào)攝建議：針對患者病情與體質(zhì)，從飲食、起居、情志、運動等方面給予個性化的養(yǎng)生調(diào)護建議。如“飲食宜清淡，忌辛辣油膩”、“注意保暖，避免風寒”、“保持心情舒暢，避免憂思惱怒”等。3.注意事項告知：告知患者在治療期間如出現(xiàn)癥狀加重或新的不適，應(yīng)及時復(fù)診或就醫(yī)。（五）后續(xù)安排與病歷歸檔1.預(yù)約復(fù)診：根據(jù)病情需要，與患者約定復(fù)診時間，并記錄在案。2.病歷書寫與歸檔：醫(yī)師應(yīng)在診療結(jié)束后，及時、完整、準確地書寫《中醫(yī)診所診療記錄》（病歷），并按規(guī)定歸檔保存，確保病歷的連續(xù)性與保密性。二、診療記錄標準：客觀詳實，規(guī)范嚴謹診療記錄是醫(yī)師進行醫(yī)療活動的原始憑證，是醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平的體現(xiàn)，也是法律依據(jù)。其書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。（一）診療記錄的重要性診療記錄不僅是對患者病情和診療過程的客觀反映，也是醫(yī)師臨床思維的體現(xiàn)，更是后續(xù)診療、科研教學、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。規(guī)范書寫能有效提升醫(yī)療安全，促進醫(yī)患溝通。（二）記錄的基本要求1.真實性：記錄內(nèi)容必須真實反映患者的病情和醫(yī)師的診療行為，不得虛構(gòu)、篡改。2.完整性：記錄項目應(yīng)齊全，從患者基本信息到四診資料、辨證分析、治則治法、處方醫(yī)囑等，均應(yīng)完整記錄。3.規(guī)范性：使用中文書寫，字跡清晰易辨（手寫時），語句通順，術(shù)語準確。若采用電子病歷，應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范。4.及時性：診療活動結(jié)束后應(yīng)立即書寫，避免記憶模糊導(dǎo)致遺漏或錯誤。5.保密性：診療記錄屬于患者隱私，診所及相關(guān)人員負有嚴格的保密責任，未經(jīng)允許不得泄露。（三）中醫(yī)診療記錄書寫規(guī)范要點一份規(guī)范的中醫(yī)診療記錄通常應(yīng)包含以下要素：1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、就診日期、初/復(fù)診、接診醫(yī)師。2.主訴：患者就診時最主要的痛苦或不適，以及持續(xù)的時間。要求簡明扼要，高度概括。3.現(xiàn)病史：圍繞主訴，詳細描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診治經(jīng)過（包括曾用中西藥名稱、劑量、療效）、目前主要癥狀和體征。4.既往史：平素健康狀況，既往患過的重要疾?。ㄓ绕涫桥c本病相關(guān)的疾病）、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。5.個人史：包括生活習慣（飲食、起居、煙酒嗜好等）、職業(yè)及工作環(huán)境、有無特殊接觸史等。女性患者需記錄月經(jīng)史、帶下史、婚育史。6.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病或遺傳性疾病史。7.四診摘要：*望診：神色形態(tài)、舌象（舌質(zhì)、舌色、舌體、舌苔）、分泌物、排泄物等。*聞診：語聲、呼吸、氣味等。*問診：詳細記錄患者的自覺癥狀，如寒熱、汗、頭身、二便、飲食、胸腹、耳目、睡眠等。*切診：脈象（浮、沉、遲、數(shù)、虛、實等，需描述其特征），必要時記錄腹診、按診等情況。8.診斷：*病名診斷：如“感冒”、“咳嗽”、“胃痛”等，若能明確西醫(yī)病名，可在中醫(yī)病名后括號注明，如“中風（腦梗死）”。*證型診斷：如“風寒束表證”、“肝陽上亢證”、“脾胃虛寒證”等，需準確概括病機。9.治法：根據(jù)證型確立的治療法則，如“疏風散寒，宣肺解表”、“平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎”。10.處方：*中藥處方：按“君臣佐使”順序列出藥名、劑量、炮制、劑數(shù)、用法、煎法、服法。*針灸/推拿等非藥物療法：列出穴位、手法、留針時間/推拿時長、頻次等。11.醫(yī)囑：包括用藥指導(dǎo)、生活調(diào)攝、注意事項、復(fù)診時間等。12.醫(yī)師簽名：并注明日期。三、持續(xù)改進與質(zhì)量控制規(guī)范的診療流程和記錄標準并非一成不變，診所應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學習相關(guān)法規(guī)與標準，對診療過程進行回顧與反思，收集患者反饋，不斷優(yōu)