運(yùn)城市中醫(yī)院鑒別診斷思維能力考核一、單選題（每題3分，共20題）1.患者女，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天”就診。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，中性粒細(xì)胞比例增加。最可能的診斷是？A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期C.肺炎鏈球菌肺炎D.肺結(jié)核2.患者男，45歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)高熱2天”入院。查體：鞏膜黃染，肝肋下2cm，Murphy征陽(yáng)性。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，中性粒細(xì)胞核左移。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.肝膿腫D.膽管結(jié)石3.患者女，30歲，因“月經(jīng)量增多伴周期紊亂1年”就診。婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟。超聲示子宮黏膜下肌瘤。為明確診斷，首選的檢查是？A.宮腔鏡檢查B.盆腔CTC.子宮動(dòng)脈造影D.MRI4.患者男，50歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”就診。查體：鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。胃鏡檢查示食管下段黏膜粗糙，活檢病理提示鱗狀細(xì)胞癌。最可能的轉(zhuǎn)移途徑是？A.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B.血行轉(zhuǎn)移C.浸潤(rùn)性生長(zhǎng)D.種植性轉(zhuǎn)移5.患者女，28歲，因“反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛、晨僵3年”就診。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛，血沉增快。類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性。最可能的診斷是？A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.強(qiáng)直性脊柱炎C.痛風(fēng)D.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎6.患者男，60歲，因“進(jìn)行性記憶力減退、行為異常1年”就診。查體：計(jì)算力下降，定向力障礙。頭顱CT示腦室擴(kuò)大，腦溝增寬。最可能的診斷是？A.腦血管病B.阿爾茨海默病C.多發(fā)性硬化D.腦腫瘤7.患者女，25歲，因“突發(fā)左下肢麻木、無力伴針刺感1天”就診。查體：左側(cè)肢體肌力3級(jí)，感覺減退，膝腱反射減弱。頸髓MRI示頸5-6椎間盤突出。最可能的并發(fā)癥是？A.脊髓空洞癥B.脊髓缺血C.脊髓壓迫D.脊髓炎8.患者男，35歲，因“面部皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛2周”就診。查體：面部蝶形紅斑，膝關(guān)節(jié)腫脹。血常規(guī)示白細(xì)胞減少，血小板計(jì)數(shù)偏低。最可能的診斷是？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡B.皮肌炎C.白塞病D.血清病9.患者女，40歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高伴多飲多尿1個(gè)月”就診?？崭寡?.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。最可能的診斷是？A.糖尿病酮癥酸中毒B.糖尿病合并妊娠C.原發(fā)性醛固酮增多癥D.2型糖尿病10.患者男，70歲，因“意識(shí)模糊、行為異常伴幻覺3天”就診。查體：體溫38.5℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。既往有高血壓病史。最可能的診斷是？A.腦血管病B.肝性腦病C.尿毒癥腦病D.精神分裂癥11.患者女，55歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛1年，加重伴呼吸困難”就診。查體：心界擴(kuò)大，心尖部可聞及舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖示二尖瓣關(guān)閉不全。最可能的并發(fā)癥是？A.心力衰竭B.心包炎C.主動(dòng)脈夾層D.室性心動(dòng)過速12.患者男，50歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2周”就診。胸片示右下肺片狀陰影。痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌。最可能的抗生素選擇是？A.青霉素GB.頭孢吡肟C.左氧氟沙星D.萬古霉素13.患者女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)伴吞咽不適1個(gè)月”就診。超聲示結(jié)節(jié)邊界不清，回聲不均。最可能的診斷是？A.甲狀腺腺瘤B.甲狀腺囊腫C.甲狀腺癌D.甲狀腺炎14.患者男，60歲，因“進(jìn)行性排尿困難伴尿失禁半年”就診。查體：前列腺指檢可及結(jié)節(jié)。PSA15ng/mL。最可能的診斷是？A.前列腺增生B.前列腺癌C.膀胱炎D.尿道狹窄15.患者女，32歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、口角歪斜1天”就診。查體：右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)面部麻木。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.腦腫瘤16.患者男，28歲，因“反復(fù)低熱、盜汗、體重減輕3個(gè)月”就診。查體：淺表淋巴結(jié)腫大，肝肋下1cm。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。最可能的診斷是？A.結(jié)核病B.淋巴瘤C.肝炎D.感染性心內(nèi)膜炎17.患者女，38歲，因“皮膚黃染、尿色加深1周”就診。查體：鞏膜黃染，肝臟腫大。肝功能示ALT升高，膽紅素增高。最可能的診斷是？A.病毒性肝炎B.膽道梗阻C.肝血管瘤D.肝豆?fàn)詈俗冃?8.患者男，40歲，因“突發(fā)心悸、頭暈伴黑矇1天”就診。心電圖示室性心動(dòng)過速。最可能的病因是？A.冠心病B.心肌病C.心包炎D.電解質(zhì)紊亂19.患者女，25歲，因“月經(jīng)失調(diào)伴閉經(jīng)3個(gè)月”就診。查體：體重指數(shù)（BMI）28kg/m2。激素檢查示FSH、LH均降低。最可能的診斷是？A.多囊卵巢綜合征B.卵巢早衰C.甲狀腺功能減退D.子宮性閉經(jīng)20.患者男，55歲，因“突發(fā)右上腹疼痛伴惡心嘔吐2天”就診。查體：腹肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。血淀粉酶升高。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽管炎D.胃潰瘍二、多選題（每題4分，共10題）21.患者女，60歲，因“進(jìn)行性呼吸困難伴雙下肢水腫1個(gè)月”就診。查體：心界擴(kuò)大，雙肺底可聞及濕啰音。超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)降低?？赡艿牟l(fā)癥包括？A.心力衰竭B.肺栓塞C.腎功能不全D.電解質(zhì)紊亂22.患者男，45歲，因“反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵3年”就診。RF陽(yáng)性，抗CCP抗體陽(yáng)性。可能的診斷包括？A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B.強(qiáng)直性脊柱炎C.痛風(fēng)D.銀屑病關(guān)節(jié)炎23.患者女，28歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難1周”就診。胸片示雙肺浸潤(rùn)影?？赡艿牟≡w包括？A.肺炎鏈球菌B.肺炎克雷伯菌C.結(jié)核分枝桿菌D.病毒24.患者男，50歲，因“進(jìn)行性吞咽困難伴體重減輕2個(gè)月”就診?？赡艿脑\斷包括？A.食管癌B.胃癌C.胃食管反流病D.胃潰瘍25.患者女，35歲，因“反復(fù)發(fā)作性皮疹、關(guān)節(jié)痛伴光敏1年”就診。可能的診斷包括？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡B.皮肌炎C.白塞病D.蕁麻疹26.患者男，60歲，因“意識(shí)模糊、行為異常伴幻覺3天”就診。可能的病因包括？A.腦血管病B.肝性腦病C.尿毒癥腦病D.精神分裂癥27.患者女，55歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛伴呼吸困難1年”就診。可能的診斷包括？A.冠心病B.心包炎C.主動(dòng)脈夾層D.肺栓塞28.患者男，40歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2周”就診。胸片示右下肺片狀陰影。可能的病原體包括？A.肺炎鏈球菌B.肺炎克雷伯菌C.結(jié)核分枝桿菌D.病毒29.患者女，45歲，因“甲狀腺結(jié)節(jié)伴吞咽不適1個(gè)月”就診。可能的診斷包括？A.甲狀腺腺瘤B.甲狀腺囊腫C.甲狀腺癌D.甲狀腺炎30.患者男，60歲，因“進(jìn)行性排尿困難伴尿失禁半年”就診?？赡艿脑\斷包括？A.前列腺增生B.前列腺癌C.膀胱炎D.尿道狹窄三、案例分析題（每題10分，共5題）31.患者女，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天”就診。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，中性粒細(xì)胞比例增加。既往有慢性阻塞性肺疾病病史。請(qǐng)結(jié)合病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，鑒別診斷可能的疾病，并說明依據(jù)。32.患者男，45歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)高熱2天”入院。查體：鞏膜黃染，肝肋下2cm，Murphy征陽(yáng)性。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，中性粒細(xì)胞核左移。既往有膽囊結(jié)石病史。請(qǐng)結(jié)合病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，鑒別診斷可能的疾病，并說明依據(jù)。33.患者女，30歲，因“月經(jīng)量增多伴周期紊亂1年”就診。婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟。超聲示子宮黏膜下肌瘤。請(qǐng)結(jié)合病史、查體及輔助檢查，鑒別診斷可能的疾病，并說明依據(jù)。34.患者男，50歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”就診。查體：鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。胃鏡檢查示食管下段黏膜粗糙，活檢病理提示鱗狀細(xì)胞癌。請(qǐng)結(jié)合病史、查體及輔助檢查，鑒別診斷可能的疾病，并說明依據(jù)。35.患者女，28歲，因“反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛、晨僵3年”就診。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛，血沉增快。類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性。請(qǐng)結(jié)合病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，鑒別診斷可能的疾病，并說明依據(jù)。答案及解析一、單選題答案及解析1.B解析：患者老年，慢性咳嗽咳痰史，急性加重伴喘息，查體雙肺啰音，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，符合慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期表現(xiàn)。2.A解析：患者中年男性，右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)高熱，鞏膜黃染，肝腫大，Murphy征陽(yáng)性，白細(xì)胞升高，符合急性膽囊炎診斷。3.A解析：子宮肌瘤首選宮腔鏡檢查，可直視宮腔，明確肌瘤位置及大小，同時(shí)可進(jìn)行微創(chuàng)治療。4.A解析：食管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)。5.A解析：患者年輕女性，慢性關(guān)節(jié)炎伴晨僵，RF陽(yáng)性，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷。6.B解析：老年患者，進(jìn)行性認(rèn)知障礙，腦室擴(kuò)大，符合阿爾茨海默病表現(xiàn)。7.C解析：頸髓神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)域肌力、感覺障礙，MRI提示椎間盤突出，符合脊髓壓迫表現(xiàn)。8.A解析：年輕女性，蝶形紅斑，關(guān)節(jié)痛，白細(xì)胞減少，血小板減少，符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷。9.D解析：中年女性，血糖升高，糖化血紅蛋白6.5%，符合2型糖尿病診斷。10.B解析：老年男性，意識(shí)障礙，體溫升高，肝臟病史，符合肝性腦病表現(xiàn)。11.A解析：心尖部舒張期雜音提示二尖瓣關(guān)閉不全，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心力衰竭。12.B解析：肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素敏感，頭孢吡肟是首選抗生素。13.C解析：結(jié)節(jié)邊界不清，回聲不均，符合甲狀腺癌超聲表現(xiàn)。14.B解析：老年男性，進(jìn)行性排尿困難，PSA升高，符合前列腺癌診斷。15.A解析：突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，高密度影提示腦出血。16.A解析：低熱、盜汗、體重減輕，淺表淋巴結(jié)腫大，PPD陽(yáng)性，符合結(jié)核病表現(xiàn)。17.A解析：黃疸、肝腫大，肝功能異常，符合病毒性肝炎表現(xiàn)。18.A解析：室性心動(dòng)過速常見于冠心病患者，尤其是心肌缺血或心梗后。19.A解析：肥胖，月經(jīng)失調(diào)，F(xiàn)SH、LH降低，符合多囊卵巢綜合征表現(xiàn)。20.B解析：右上腹痛，惡心嘔吐，血淀粉酶升高，符合急性胰腺炎表現(xiàn)。二、多選題答案及解析21.A、B、C解析：心力衰竭、肺栓塞、腎功能不全均為心衰并發(fā)癥。22.A、D解析：RF陽(yáng)性，抗CCP抗體陽(yáng)性，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。23.A、B、C解析：細(xì)菌性肺炎（肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌）、結(jié)核病、病毒性肺炎均為可能病原體。24.A、B解析：進(jìn)行性吞咽困難伴體重減輕，符合食管癌和胃癌表現(xiàn)。25.A、B解析：皮疹、關(guān)節(jié)痛、光敏，符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡和皮肌炎表現(xiàn)。26.A、B、C解析：腦血管病、肝性腦病、尿毒癥腦病均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。27.A、B、C解析：胸痛伴呼吸困難，符合冠心病、心包炎、主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)。28.A、B、C解析：細(xì)菌性肺炎（肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌）、結(jié)核病、病毒性肺炎均為可能病原體。29.B、C解析：甲狀腺囊腫和甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)有一定特征性。30.A、B解析：進(jìn)行性排尿困難，PSA升高，符合前列腺增生和前列腺癌表現(xiàn)。三、案例分析題答案及解析31.鑒別診斷及依據(jù)-COPD急性加重期：患者有慢性咳嗽咳痰史，急性加重伴喘息，符合COPD表現(xiàn)。-社區(qū)獲得性肺炎：若出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰，需考慮肺炎可能。-支氣管哮喘急性發(fā)作：若喘息為主，無慢性咳嗽史，需鑒別。依據(jù)：慢性病史、急性加重表現(xiàn)、血常規(guī)支持感染。32.鑒別診斷及依據(jù)-急性膽囊炎：右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱、Murphy征陽(yáng)性，符合膽囊炎表現(xiàn)。-膽管炎：若黃疸明顯，需考慮膽管炎。-肝膿腫：若肝腫大明顯，需考慮肝膿腫。依據(jù)：典型癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。33.鑒別診斷及依據(jù)-子宮黏膜下肌瘤：子宮增大，質(zhì)軟，超聲支持。-子宮腺肌病：若伴痛經(jīng)，需鑒別。-子宮內(nèi)膜異位癥：若伴痛經(jīng)、