2025第三人民醫(yī)院透析文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量考核一、單選題（共10題，每題2分，計(jì)20分）要求：根據(jù)題干選擇最符合透析文書(shū)書(shū)寫規(guī)范的選項(xiàng)。1.透析病歷中記錄患者血壓值時(shí)，以下哪種單位書(shū)寫最規(guī)范？A.160/100毫米汞柱B.160/100kPaC.160/100mmHg（標(biāo)準(zhǔn)縮寫）D.160/100高壓/低壓2.患者透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)描述哪項(xiàng)內(nèi)容？A.患者主訴“頭暈”B.透析機(jī)參數(shù)調(diào)整過(guò)程C.血壓下降幅度及處理措施D.患者家屬反應(yīng)3.透析病歷中記錄患者體重時(shí)，以下哪種寫法最符合規(guī)范？A.65公斤B.65kg（標(biāo)準(zhǔn)縮寫）C.65斤D.65磅4.患者透析前未規(guī)律服藥，記錄時(shí)應(yīng)注明哪種表述？A.“患者忘記服藥”B.“遵醫(yī)囑未服藥”C.“患者自行停藥”D.“藥物不耐受”5.透析中血流量波動(dòng)較大，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)描述什么？A.患者是否主訴不適B.血流量具體變化數(shù)值及原因C.透析師操作過(guò)程D.透析機(jī)報(bào)警信息6.患者透析后出現(xiàn)肌肉痙攣，記錄時(shí)應(yīng)注明哪項(xiàng)內(nèi)容？A.“患者自行按摩緩解”B.“遵醫(yī)囑給予熱敷”C.痙攣發(fā)生部位、持續(xù)時(shí)間及處理措施D.患者是否表示疼痛7.透析病歷中記錄患者過(guò)敏史時(shí)，以下哪種寫法最規(guī)范？A.“對(duì)青霉素過(guò)敏”B.“青霉素過(guò)敏史”C.“曾使用青霉素出現(xiàn)皮疹”D.“疑似青霉素過(guò)敏”8.患者透析期間出現(xiàn)心律失常，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)描述什么？A.患者自述“心跳快”B.心電圖具體變化及處理措施C.透析師是否通知醫(yī)生D.患者情緒反應(yīng)9.透析病歷中記錄透析器復(fù)用次數(shù)時(shí)，以下哪種寫法最規(guī)范？A.“復(fù)用3次”B.“使用次數(shù)：3”C.“透析器已使用3次”D.“復(fù)用次數(shù)為三”10.患者透析后主訴疲勞，記錄時(shí)應(yīng)注明哪項(xiàng)內(nèi)容？A.“患者表示‘很累’”B.疲勞程度（如1-5級(jí)評(píng)分）及持續(xù)時(shí)間C.是否與透析參數(shù)相關(guān)D.患者是否要求休息二、多選題（共5題，每題3分，計(jì)15分）要求：根據(jù)題干選擇所有符合透析文書(shū)書(shū)寫規(guī)范的選項(xiàng)。1.透析病歷中記錄患者用藥情況時(shí)，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.藥物名稱及劑量B.用藥時(shí)間及途徑C.是否遵醫(yī)囑D.患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)E.護(hù)士簽名2.患者透析過(guò)程中出現(xiàn)凝血，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)描述哪些內(nèi)容？A.凝血發(fā)生時(shí)間及部位B.血液顏色變化C.處理措施（如抗凝劑調(diào)整）D.透析師操作過(guò)程E.患者是否主訴不適3.透析病歷中記錄患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.體重變化趨勢(shì)B.血清白蛋白水平C.飲食記錄（如每日攝入量）D.患者惡心嘔吐情況E.營(yíng)養(yǎng)師建議4.患者透析前未進(jìn)行血管通路評(píng)估，記錄時(shí)應(yīng)注明哪些內(nèi)容？A.未評(píng)估原因B.患者血管通路類型C.是否存在狹窄或血栓D.透析師是否臨時(shí)調(diào)整方案E.后續(xù)處理措施5.透析病歷中記錄患者并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.并發(fā)癥名稱及發(fā)生時(shí)間B.癥狀描述及嚴(yán)重程度C.處理措施及效果D.是否需要會(huì)診E.患者及家屬知情同意情況三、判斷題（共10題，每題1分，計(jì)10分）要求：根據(jù)題干判斷正誤。1.透析病歷中記錄血壓時(shí)，可以直接寫“高壓160，低壓100”。（×）2.患者透析期間出現(xiàn)低血壓，記錄時(shí)只需注明“患者頭暈”。（×）3.透析病歷中記錄患者體重時(shí)，可以使用“80斤”這種表述。（×）4.患者透析前未服藥，記錄時(shí)可以寫“患者未服藥，自行放棄”。（×）5.透析中血流量波動(dòng)，記錄時(shí)只需注明“血流量不穩(wěn)定”。（×）6.患者透析后出現(xiàn)肌肉痙攣，記錄時(shí)可以寫“患者自行緩解”。（×）7.透析病歷中記錄患者過(guò)敏史時(shí)，可以直接寫“對(duì)青霉素過(guò)敏”。（√）8.患者透析期間出現(xiàn)心律失常，記錄時(shí)只需注明“醫(yī)生已處理”。（×）9.透析病歷中記錄透析器復(fù)用次數(shù)時(shí)，可以使用“復(fù)用三次”這種表述。（√）10.患者透析后主訴疲勞，記錄時(shí)可以寫“患者表示很累”。（×）四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分，計(jì)15分）要求：根據(jù)題干簡(jiǎn)要回答問(wèn)題。1.簡(jiǎn)述透析病歷中記錄患者用藥情況時(shí)應(yīng)包含哪些關(guān)鍵要素？答案要點(diǎn)：-藥物名稱及劑量-用藥時(shí)間及途徑（口服、靜脈、皮下等）-是否遵醫(yī)囑-用藥目的（如抗凝、降壓、糾正貧血等）-是否出現(xiàn)不良反應(yīng)（如過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)等）-護(hù)士或醫(yī)生簽名及日期2.透析過(guò)程中患者出現(xiàn)低血壓，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)描述哪些內(nèi)容？答案要點(diǎn)：-血壓下降幅度及時(shí)間-處理措施（如減慢血流量、給予升壓藥等）-患者癥狀改善情況（如是否停止頭暈）-是否需要醫(yī)療干預(yù)（如通知醫(yī)生、緊急處理等）3.透析病歷中記錄患者并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案要點(diǎn)：-并發(fā)癥名稱及發(fā)生時(shí)間-癥狀描述及嚴(yán)重程度（如輕微、中度、重度）-處理措施及效果（如藥物治療、透析參數(shù)調(diào)整等）-是否需要會(huì)診或轉(zhuǎn)科治療-患者及家屬知情同意情況五、案例分析題（共2題，每題10分，計(jì)20分）要求：根據(jù)案例描述，分析透析病歷書(shū)寫中的問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。1.案例描述：患者張某，男性，68歲，維持性血液透析患者。今日透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，護(hù)士記錄如下：“患者血壓低，醫(yī)生給升壓藥，患者感覺(jué)好點(diǎn)了?！眴?wèn)題：該記錄存在哪些不規(guī)范之處？如何改進(jìn)？答案要點(diǎn)：-不規(guī)范之處：-未注明血壓具體數(shù)值及時(shí)間-未描述處理措施（如升壓藥名稱、劑量）-未記錄患者癥狀改善程度及持續(xù)時(shí)間-未注明是否需要進(jìn)一步醫(yī)療干預(yù)-改進(jìn)建議：-記錄血壓具體數(shù)值及時(shí)間（如“透析2小時(shí)時(shí)，血壓下降至90/60mmHg”）-注明升壓藥名稱及劑量（如“遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素5mg靜脈泵入”）-描述患者癥狀改善情況（如“血壓回升至120/80mmHg，頭暈緩解”）-注明是否需要進(jìn)一步醫(yī)療干預(yù)（如“醫(yī)生建議后續(xù)監(jiān)測(cè)血壓”）2.案例描述：患者李某，女性，70歲，維持性血液透析患者。今日透析前未規(guī)律服用降壓藥，透析過(guò)程中血壓波動(dòng)較大，護(hù)士記錄如下：“患者沒(méi)吃藥，血壓不穩(wěn)，醫(yī)生調(diào)整了參數(shù)?！眴?wèn)題：該記錄存在哪些不規(guī)范之處？如何改進(jìn)？答案要點(diǎn)：-不規(guī)范之處：-未注明未服藥的具體藥物名稱及劑量-未記錄血壓波動(dòng)具體數(shù)值及時(shí)間-未描述透析參數(shù)調(diào)整過(guò)程（如血流量、抗凝劑調(diào)整）-未記錄患者癥狀改善情況-改進(jìn)建議：-注明未服藥的具體藥物名稱及劑量（如“未服用氨氯地平5mg”）-記錄血壓波動(dòng)具體數(shù)值及時(shí)間（如“透析1小時(shí)時(shí)血壓升至150/95mmHg”）-描述透析參數(shù)調(diào)整過(guò)程（如“遵醫(yī)囑將血流量從200ml/min降至180ml/min”）-記錄患者癥狀改善情況（如“血壓穩(wěn)定后患者自訴頭暈緩解”）答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：透析病歷中記錄血壓應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)單位“毫米汞柱（mmHg）”，縮寫為“mmHg”更為規(guī)范。2.C解析：透析中低血壓需重點(diǎn)記錄血壓下降幅度及處理措施，以便評(píng)估病情嚴(yán)重程度及治療效果。3.B解析：記錄體重時(shí)應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)單位“千克（kg）”，縮寫為“kg”更為規(guī)范。4.B解析：透析前未規(guī)律服藥需注明“遵醫(yī)囑未服藥”，體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況。5.B解析：血流量波動(dòng)需記錄具體變化數(shù)值及原因，以便評(píng)估透析效果及調(diào)整方案。6.C解析：肌肉痙攣需記錄發(fā)生部位、持續(xù)時(shí)間及處理措施，以便評(píng)估病情及治療效果。7.A解析：過(guò)敏史應(yīng)注明藥物名稱及過(guò)敏類型，避免使用模糊表述。8.B解析：心律失常需記錄心電圖具體變化及處理措施，以便評(píng)估病情及治療效果。9.C解析：透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)記錄具體使用次數(shù)，避免使用口語(yǔ)化表述。10.B解析：疲勞需記錄程度及持續(xù)時(shí)間，以便評(píng)估病情及調(diào)整治療方案。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：用藥記錄應(yīng)包含藥物名稱、劑量、時(shí)間、途徑、是否遵醫(yī)囑、不良反應(yīng)及簽名等要素。2.A、B、C、E解析：凝血記錄應(yīng)包含發(fā)生時(shí)間、部位、血液顏色、處理措施及患者癥狀。3.A、B、C、D、E解析：營(yíng)養(yǎng)狀況記錄應(yīng)包含體重變化、白蛋白水平、飲食記錄、癥狀及營(yíng)養(yǎng)師建議。4.A、B、C、D、E解析：血管通路評(píng)估記錄應(yīng)包含未評(píng)估原因、通路類型、狹窄情況、處理措施及知情同意情況。5.A、B、C、D、E解析：并發(fā)癥記錄應(yīng)包含名稱、時(shí)間、癥狀、處理措施、會(huì)診情況及知情同意情況。三、判斷題答案與解析1.×解析：記錄血壓應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)單位“毫米汞柱（mmHg）”，避免使用口語(yǔ)化表述。2.×解析：低血壓記錄需注明血壓具體數(shù)值及處理措施，避免僅描述癥狀。3.×解析：記錄體重應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)單位“千克（kg）”，避免使用“斤”等口語(yǔ)化表述。4.×解析：未服藥需注明“遵醫(yī)囑未服藥”，避免使用模糊表述。5.×解析：血流量波動(dòng)需記錄具體變化數(shù)值及原因，避免僅描述癥狀。6.×解析：肌肉痙攣需記錄發(fā)生部位、持續(xù)時(shí)間及處理措施，避免僅描述癥狀。7.√解析：過(guò)敏史應(yīng)注明藥物名稱及過(guò)敏類型，表述規(guī)范。8.×解析：心律失常需記錄心電圖變化及處理措施，避免僅描述處理結(jié)果。9.√解析：透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)記錄具體使用次數(shù)，表述規(guī)范。10.×解析：疲勞需記錄程度及持續(xù)時(shí)間，避免僅描述癥狀。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.答案要點(diǎn)：-藥物名稱及劑量-用藥時(shí)間及途徑-是否遵醫(yī)囑-用藥目的-是否出現(xiàn)不良反應(yīng)-護(hù)士或醫(yī)生簽名及日期解析：用藥記錄應(yīng)全面、規(guī)范，避免遺漏關(guān)鍵信息。2.答案要點(diǎn)：-血壓下降幅度及時(shí)間-處理措施-患者癥狀改善情況-是否需要醫(yī)療干預(yù)解析：低血壓記錄應(yīng)重點(diǎn)描述病情變化及處理效果。3.答案要點(diǎn)：-并發(fā)癥名稱及發(fā)生時(shí)間-癥狀描述及嚴(yán)重程度-處理措施及效果-是否需要會(huì)診或轉(zhuǎn)科治療-患者及家屬知情同意情況解析：并發(fā)癥記錄應(yīng)全面、規(guī)范，避免遺漏關(guān)鍵信息。五、案例分析題答案與解析1.答案要點(diǎn)：-不規(guī)范之處：未注明血壓具體數(shù)值及時(shí)間；未描述處理措施；未記錄癥狀改善程度；未注明是否需要進(jìn)一步醫(yī)療干預(yù)。-改進(jìn)建議：記錄血壓具體數(shù)值及時(shí)間；注明升壓藥名稱及劑量；描述癥狀改善情況；注明是否需要進(jìn)一步醫(yī)療干