2025年醫(yī)院內控制度自查報告在醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展和改革的背景下，內部控制制度對于醫(yī)院的規(guī)范運營、風險防范以及服務質量提升起著至關重要的作用。為進一步加強醫(yī)院管理，提升內部管理水平，保障醫(yī)院各項工作的順利開展，我院于2025年開展了全面的內控制度自查工作。本次自查工作嚴格按照國家相關法律法規(guī)和政策要求，結合醫(yī)院實際情況，對內部控制的各個環(huán)節(jié)進行了深入細致的檢查和評估。一、自查工作基本情況1.組織領導為確保自查工作的順利開展，醫(yī)院成立了以院長為組長，各分管副院長為副組長，各職能科室和臨床科室負責人為成員的內控制度自查工作領導小組。領導小組下設辦公室，負責自查工作的組織協(xié)調、資料收集和整理等日常工作。通過明確各成員的職責分工，形成了一把手親自抓、分管領導具體抓、各部門協(xié)同配合的工作格局，為自查工作的順利進行提供了有力的組織保障。2.自查范圍和內容本次自查范圍涵蓋了醫(yī)院的各個部門和業(yè)務領域，包括預算管理、收支管理、采購管理、資產(chǎn)管理、合同管理、建設項目管理等內部控制關鍵環(huán)節(jié)。具體內容包括內部控制制度的建立健全情況、制度的執(zhí)行情況、風險評估與防范情況、信息系統(tǒng)的安全性和有效性等方面。3.自查方法本次自查工作采用了多種方法相結合的方式，包括查閱文件資料、實地走訪調查、問卷調查、數(shù)據(jù)分析等。通過查閱醫(yī)院的各項規(guī)章制度、文件記錄、財務報表等資料，了解內部控制制度的建立和執(zhí)行情況；實地走訪各科室和部門，觀察業(yè)務操作流程，與工作人員進行交流溝通，了解實際工作中存在的問題和困難；發(fā)放問卷調查，收集員工對內部控制的意見和建議；運用數(shù)據(jù)分析方法，對醫(yī)院的財務數(shù)據(jù)、業(yè)務數(shù)據(jù)進行分析，查找潛在的風險點。二、內控制度建設與執(zhí)行情況1.預算管理（1）制度建設醫(yī)院制定了完善的預算管理制度，明確了預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算和績效評價等各個環(huán)節(jié)的流程和要求。預算編制采用零基預算法，結合醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務發(fā)展目標，由各科室和部門提出預算建議，經(jīng)財務部門匯總審核后，提交院長辦公會和職代會審議通過。預算審批嚴格按照規(guī)定的權限和程序進行，確保預算的合理性和可行性。（2）執(zhí)行情況在預算執(zhí)行過程中，醫(yī)院建立了嚴格的預算執(zhí)行監(jiān)控機制，定期對預算執(zhí)行情況進行分析和通報。各科室和部門嚴格按照預算安排使用資金，不得隨意調整預算。如因特殊情況需要調整預算，必須按照規(guī)定的程序進行審批。通過加強預算執(zhí)行管理，有效控制了醫(yī)院的成本支出，提高了資金使用效率。（3）績效評價醫(yī)院建立了預算績效評價制度，對預算執(zhí)行情況和項目實施效果進行績效評價?？冃гu價指標包括預算執(zhí)行率、項目完成率、社會效益等多個方面。通過績效評價，及時發(fā)現(xiàn)預算管理中存在的問題和不足，為下一年度的預算編制和管理提供參考依據(jù)。2.收支管理（1）收入管理醫(yī)院制定了詳細的收入管理制度，明確了各項收入的確認、計量和核算方法。加強對門診收入、住院收入、藥品收入等主要收入來源的管理，嚴格執(zhí)行物價政策，杜絕亂收費現(xiàn)象。建立了收費票據(jù)管理制度，加強對收費票據(jù)的領購、使用、保管和核銷等環(huán)節(jié)的管理，確保收費票據(jù)的安全和規(guī)范使用。（2）支出管理醫(yī)院建立了嚴格的支出審批制度，明確了支出審批的權限和程序。各項支出必須經(jīng)過相關部門和領導的審批后方可報銷。加強對采購支出、差旅費支出、會議費支出等重點支出項目的管理，嚴格控制支出標準和范圍。同時，加強對資金支付的管理，確保資金支付的安全和合規(guī)。（3）收支核算醫(yī)院按照國家統(tǒng)一的會計制度和醫(yī)院會計制度的要求，設置了合理的會計科目和賬簿，對收支業(yè)務進行準確的核算和記錄。定期對收支情況進行分析和總結，及時發(fā)現(xiàn)收支管理中存在的問題和異常情況，并采取相應的措施進行處理。3.采購管理（1）制度建設醫(yī)院制定了完善的采購管理制度，明確了采購計劃的編制、審批、采購方式的選擇、采購合同的簽訂、驗收和付款等各個環(huán)節(jié)的流程和要求。采購計劃根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務需求和預算安排進行編制，經(jīng)相關部門和領導審批后實施。采購方式根據(jù)采購金額和采購項目的特點，分別采用公開招標、邀請招標、競爭性談判、單一來源采購等方式進行。（2）執(zhí)行情況在采購執(zhí)行過程中，醫(yī)院嚴格按照規(guī)定的程序和要求進行操作。采購部門在采購前對供應商進行嚴格的資格審查，選擇信譽良好、產(chǎn)品質量可靠的供應商。采購合同簽訂前，對合同條款進行認真審核，確保合同條款符合法律法規(guī)和醫(yī)院的利益。采購完成后，及時組織驗收，對驗收不合格的產(chǎn)品，及時與供應商協(xié)商處理。（3）監(jiān)督管理醫(yī)院建立了采購監(jiān)督管理機制，加強對采購活動的全過程監(jiān)督。審計部門定期對采購項目進行審計，對采購過程中存在的問題及時提出整改意見。同時，加強對采購人員的廉潔教育，防止采購過程中出現(xiàn)腐敗行為。4.資產(chǎn)管理（1）固定資產(chǎn)管理醫(yī)院制定了固定資產(chǎn)管理制度，明確了固定資產(chǎn)的購置、驗收、登記、使用、維護、處置等各個環(huán)節(jié)的流程和要求。固定資產(chǎn)購置嚴格按照預算和審批程序進行，購置后及時進行驗收和登記，建立固定資產(chǎn)卡片和臺賬。定期對固定資產(chǎn)進行盤點和清查，確保固定資產(chǎn)的賬實相符。加強對固定資產(chǎn)的維護和保養(yǎng)，提高固定資產(chǎn)的使用效率和使用壽命。（2）流動資產(chǎn)管理醫(yī)院加強對貨幣資金、應收賬款、存貨等流動資產(chǎn)的管理。建立了貨幣資金內部控制制度，加強對現(xiàn)金和銀行存款的管理，嚴格執(zhí)行不相容職務分離制度。對應收賬款進行及時清理和催收，降低壞賬風險。加強對存貨的管理，合理控制存貨庫存，定期對存貨進行盤點和清查，確保存貨的安全和完整。5.合同管理（1）制度建設醫(yī)院制定了合同管理制度，明確了合同的簽訂、履行、變更、解除、歸檔等各個環(huán)節(jié)的流程和要求。合同簽訂前，對合同對方的主體資格、信用狀況等進行認真審查，確保合同的合法性和有效性。合同簽訂時，明確雙方的權利和義務，對合同條款進行認真審核。（2）執(zhí)行情況在合同執(zhí)行過程中，各部門嚴格按照合同約定履行義務，定期對合同執(zhí)行情況進行檢查和評估。如發(fā)生合同變更或解除的情況，嚴格按照規(guī)定的程序進行審批和處理。同時，加強對合同檔案的管理，及時將合同資料進行歸檔保存。6.建設項目管理（1）制度建設醫(yī)院制定了建設項目管理制度，明確了建設項目的立項、可行性研究、設計、招標、施工、監(jiān)理、竣工驗收等各個環(huán)節(jié)的流程和要求。建設項目立項前，進行充分的可行性研究和論證，確保項目的必要性和可行性。建設項目招標嚴格按照規(guī)定的程序進行，選擇具有相應資質和信譽的施工單位和監(jiān)理單位。（2）執(zhí)行情況在建設項目實施過程中，加強對施工質量、進度和安全的管理。定期召開工程進度協(xié)調會，及時解決工程建設中出現(xiàn)的問題。嚴格按照合同約定支付工程款項，確保工程建設資金的安全和合理使用。建設項目竣工后，及時組織竣工驗收，辦理固定資產(chǎn)交付使用手續(xù)。三、風險評估與防范情況1.風險評估機制醫(yī)院建立了風險評估機制，定期對醫(yī)院面臨的各種風險進行識別、分析和評估。風險評估小組由財務、審計、法務等部門的人員組成，采用定性和定量相結合的方法，對醫(yī)院的戰(zhàn)略風險、財務風險、市場風險、運營風險等進行全面評估。通過風險評估，確定風險等級和風險應對策略。2.風險應對措施針對不同類型的風險，醫(yī)院采取了相應的風險應對措施。對于戰(zhàn)略風險，加強對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的研究和制定，確保戰(zhàn)略目標的合理性和可行性。對于財務風險，加強財務管理，優(yōu)化資金結構，降低財務杠桿，提高資金使用效率。對于市場風險，加強市場調研和分析，及時調整業(yè)務策略，提高醫(yī)院的市場競爭力。對于運營風險，加強內部管理，優(yōu)化業(yè)務流程，提高工作效率和服務質量。3.應急管理醫(yī)院制定了應急預案，建立了應急管理機制。應急預案涵蓋了自然災害、公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療事故、火災等各種突發(fā)事件。定期對應急預案進行演練和修訂，提高醫(yī)院應對突發(fā)事件的能力。同時，加強對應急物資和設備的儲備和管理，確保應急物資和設備的充足和完好。四、信息系統(tǒng)內部控制情況1.制度建設醫(yī)院制定了完善的信息系統(tǒng)管理制度，明確了信息系統(tǒng)的規(guī)劃、建設、運行、維護、安全等各個環(huán)節(jié)的流程和要求。信息系統(tǒng)規(guī)劃根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和業(yè)務需求進行制定，確保信息系統(tǒng)與醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展相適應。信息系統(tǒng)建設嚴格按照規(guī)定的程序進行，選擇具有相應資質和經(jīng)驗的開發(fā)商進行開發(fā)。2.運行維護醫(yī)院建立了信息系統(tǒng)運行維護機制，加強對信息系統(tǒng)的日常運行維護和管理。定期對信息系統(tǒng)進行安全檢查和漏洞修復，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。加強對信息系統(tǒng)操作人員的培訓和管理，提高操作人員的業(yè)務水平和安全意識。3.安全管理醫(yī)院加強對信息系統(tǒng)的安全管理，采取了一系列安全措施，如設置用戶權限、加密數(shù)據(jù)傳輸、安裝防火墻等。建立了信息系統(tǒng)安全應急處理機制，對信息系統(tǒng)安全事件及時進行處理和報告。同時，加強對患者信息的保護，確?；颊咝畔⒌陌踩碗[私。五、存在的問題與不足1.內部控制制度執(zhí)行不夠嚴格雖然醫(yī)院制定了完善的內部控制制度，但在實際執(zhí)行過程中，部分工作人員對制度的重視程度不夠，存在制度執(zhí)行不到位的情況。例如，在預算執(zhí)行過程中，個別科室存在超預算支出的現(xiàn)象；在采購管理中，個別采購項目未嚴格按照規(guī)定的程序進行操作。2.風險評估和預警機制有待完善醫(yī)院雖然建立了風險評估機制，但風險評估的方法和指標體系還不夠完善，對一些潛在的風險識別和評估不夠準確。同時，風險預警機制不夠健全，不能及時發(fā)現(xiàn)和預警風險，導致風險應對措施不夠及時和有效。3.信息系統(tǒng)內部控制存在薄弱環(huán)節(jié)隨著醫(yī)院信息化建設的不斷推進，信息系統(tǒng)在醫(yī)院的管理和運營中發(fā)揮著越來越重要的作用。但目前醫(yī)院信息系統(tǒng)內部控制還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，如信息系統(tǒng)安全管理制度執(zhí)行不夠嚴格，信息系統(tǒng)操作人員的安全意識有待提高等。4.內部控制監(jiān)督檢查力度不夠醫(yī)院內部監(jiān)督檢查機制不夠健全，監(jiān)督檢查的頻率和深度不夠。內部審計部門的獨立性和權威性有待進一步提高，審計人員的業(yè)務水平和綜合素質有待進一步提升。六、改進措施與建議1.加強內部控制制度執(zhí)行力度加強對工作人員的內部控制制度培訓，提高工作人員對內部控制制度的認識和理解，增強制度執(zhí)行的自覺性和主動性。建立健全內部控制制度執(zhí)行的監(jiān)督考核機制，對制度執(zhí)行情況進行定期檢查和考核，對違反制度的行為進行嚴肅處理。2.完善風險評估和預警機制進一步完善風險評估的方法和指標體系，提高風險評估的準確性和科學性。建立健全風險預警機制，及時發(fā)現(xiàn)和預警潛在的風險，為風險應對提供依據(jù)。加強對風險評估結果的分析和運用，制定切實可行的風險應對措施。3.加強信息系統(tǒng)內部控制加強對信息系統(tǒng)安全管理制度的執(zhí)行力度，嚴格規(guī)范信息系統(tǒng)操作人員的行為。定期對信息系統(tǒng)進行安全檢查和漏洞修復，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。加強對信息系統(tǒng)操作人員的培訓和管理，提高操作人員的安全意識和業(yè)務水平。4.強化內部控制監(jiān)督檢查進一步健全內部監(jiān)督檢查機制，增加監(jiān)督檢查的頻率和深度。加強內部審計部門的建設，提高內部審計部門的獨立性和權威性。加強對審計人員的培訓和考核，提高審計人員的業(yè)務水平和綜合素質。七、總結與展望通過本次內控制度自查工作，我們對醫(yī)院內部控制制度的建設和執(zhí)行情況有了全面的了解，發(fā)現(xiàn)了存在的問題和不足，并提出了相應的改進措施和建議。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強內部控制制度建設，不斷完善內部控制體系，提高內部控制的有效性和執(zhí)行力。同時，我們