食管胃底靜脈曲張破裂出血共識(shí)2025食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)。2025年版共識(shí)基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐進(jìn)展，圍繞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急性出血期管理、二級(jí)預(yù)防及特殊人群處理等核心環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)更新，旨在規(guī)范診療流程、提高救治成功率并改善患者預(yù)后。一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系優(yōu)化EGVB的風(fēng)險(xiǎn)分層需結(jié)合患者基礎(chǔ)肝病狀態(tài)、靜脈曲張?zhí)卣骷俺鲅A(yù)警指標(biāo)綜合判斷。1.基礎(chǔ)肝病評(píng)估：Child-Pugh分級(jí)仍為肝功能評(píng)價(jià)的核心工具，其中C級(jí)（評(píng)分≥10分）患者1年內(nèi)EGVB風(fēng)險(xiǎn)較A級(jí)（5-6分）高3-5倍。MELD評(píng)分（終末期肝病模型）通過血清膽紅素、肌酐、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）及病因?qū)W修正，可更精準(zhǔn)預(yù)測(cè)短期死亡率（MELD≥20分者30天死亡率＞30%）。肝靜脈壓力梯度（HVPG）是評(píng)估門脈高壓嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，HVPG＞12mmHg為臨床顯著門脈高壓（CSPH），HVPG＞20mmHg者急性出血后早期再出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%。2.靜脈曲張?zhí)卣鳎簝?nèi)鏡檢查是評(píng)估靜脈曲張程度及出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵手段。食管靜脈曲張（EV）按直徑分為輕度（＜5mm）、中度（5-10mm）、重度（＞10mm）；胃底靜脈曲張（GV）推薦采用Sarin分型（I型：食管靜脈曲張延續(xù)至胃底；II型：孤立于胃底）。紅色征（如櫻桃紅斑、血泡征）提示近期出血高風(fēng)險(xiǎn)，合并Child-PughB/C級(jí)或HVPG＞16mmHg時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。3.出血預(yù)警評(píng)分：Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）適用于急診初始評(píng)估，評(píng)分≥6分提示需要干預(yù)；AIMS65評(píng)分（白蛋白、INR、意識(shí)狀態(tài)、收縮壓、年齡）可預(yù)測(cè)30天死亡率，評(píng)分≥3分者需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。二、急性出血期規(guī)范化管理急性出血期（出血后72小時(shí)）的核心目標(biāo)是控制出血、維持循環(huán)穩(wěn)定并預(yù)防并發(fā)癥。（一）初始復(fù)蘇與支持治療1.循環(huán)支持：快速評(píng)估血容量狀態(tài)，收縮壓＜90mmHg或心率＞110次/分提示休克，需立即建立2條靜脈通路。液體復(fù)蘇優(yōu)先選擇晶體液（如乳酸林格液），目標(biāo)維持收縮壓80-90mmHg（肝硬化患者過度擴(kuò)容可能誘發(fā)再出血）。輸血指征為血紅蛋白（Hb）＜70g/L（有冠心病者可放寬至80g/L），維持Hb70-90g/L，避免Hb＞100g/L增加門脈壓力。2.凝血功能糾正：肝硬化患者常合并凝血因子缺乏及血小板減少。INR＞1.5時(shí)，推薦輸注凝血酶原復(fù)合物（PCC，25-50U/kg）；血小板＜50×10?/L或存在活動(dòng)性出血時(shí)，輸注血小板至50×10?/L以上。重組人凝血因子VIIa（rFVIIa）僅用于常規(guī)治療無效的嚴(yán)重出血（證據(jù)等級(jí)B）。3.其他支持：持續(xù)低流量吸氧（維持SpO?≥95%），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）或無創(chuàng)心排量指導(dǎo)補(bǔ)液；血尿素氮（BUN）/血肌酐（Scr）＞30:1提示上消化道出血（需排除腎前性因素）。（二）藥物治療1.血管活性藥物：確診EGVB后應(yīng)立即啟動(dòng)，持續(xù)至內(nèi)鏡治療后2-5天（推薦療程5天）。-特利加壓素：首劑1-2mg靜脈推注，隨后每4小時(shí)1mg（最大劑量≤12mg/d），嚴(yán)重腎功能不全者減量至每6小時(shí)0.5mg。-生長(zhǎng)抑素類似物：奧曲肽首劑50μg靜脈推注，隨后25-50μg/h持續(xù)泵入；伐普肽（Vapreotide）為長(zhǎng)效制劑，25μg/h持續(xù)泵入，止血率與奧曲肽相當(dāng)?shù)o藥更便捷（證據(jù)等級(jí)A）。2.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：靜脈使用PPI（如埃索美拉唑40mgbid）可提高胃內(nèi)pH值，穩(wěn)定血栓，推薦與血管活性藥物聯(lián)用（證據(jù)等級(jí)B）。3.抗生素預(yù)防：所有急性出血患者均需經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（療程5-7天），首選第三代頭孢（如頭孢曲松1gqd）或喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5gqd），合并腹水者需覆蓋腸球菌（證據(jù)等級(jí)A）。（三）內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療是急性EGVB的一線止血手段，推薦在出血后12-24小時(shí)內(nèi)完成（最佳窗為6-12小時(shí)）。1.食管靜脈曲張（EV）：首選內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL），每環(huán)間隔1-2cm，每次套扎4-6環(huán)，避免連續(xù)套扎導(dǎo)致食管狹窄。急性出血時(shí)EVL聯(lián)合硬化劑（如聚桂醇5-10ml/點(diǎn)）可提高止血率（證據(jù)等級(jí)A）。2.胃底靜脈曲張（GV）：I型GV可嘗試EVL聯(lián)合組織膠注射（N-丁基-2-氰基丙烯酸酯，0.5-1.0ml/點(diǎn)）；II型GV推薦“三明治”法注射組織膠（碘油-組織膠-碘油），每點(diǎn)注射量≤1.5ml，避免膠栓形成。3.術(shù)后監(jiān)測(cè)：內(nèi)鏡治療后24小時(shí)內(nèi)需復(fù)查胃鏡評(píng)估止血效果，再出血定義為治療后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔血/黑便、Hb下降＞20g/L或需再次干預(yù)。（四）介入與手術(shù)治療1.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：適用于藥物+內(nèi)鏡治療失?。?2小時(shí)內(nèi)再出血）、Child-PughC級(jí)（≤13分）或HVPG＞20mmHg的患者。推薦使用覆膜支架（如Viatorr）降低支架狹窄率（1年通暢率＞80%），術(shù)后目標(biāo)門脈壓力梯度（PPG）降低至＜12mmHg或下降＞20%。需警惕肝性腦?。òl(fā)生率約20%），可通過限制蛋白攝入、乳果糖及利福昔明預(yù)防。2.外科手術(shù)：僅適用于無TIPS條件或TIPS失敗的患者，斷流術(shù)（如賁門周圍血管離斷術(shù)）聯(lián)合脾切除術(shù)可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但Child-PughC級(jí)患者圍手術(shù)期死亡率＞30%，需嚴(yán)格評(píng)估。三、二級(jí)預(yù)防策略強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防（預(yù)防再出血）需根據(jù)患者再出血風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化方案。1.高風(fēng)險(xiǎn)人群（HVPG＞20mmHg、Child-PughB/C級(jí)、內(nèi)鏡下可見紅色征或首次出血未控制）：推薦藥物（非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類）聯(lián)合內(nèi)鏡治療或TIPS。-藥物治療：普萘洛爾起始劑量10mgbid，逐步滴定至靜息心率下降25%（不低于55次/分），目標(biāo)劑量80-160mg/d；不能耐受β受體阻滯劑者可換用卡維地洛（起始3.125mgbid）。單藥效果不佳時(shí)加用5-單硝酸異山梨酯（20mgbid），需監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓≥90mmHg）。-內(nèi)鏡治療：EVL每2-4周1次，直至靜脈曲張消失（通常需3-5次），之后每6-12個(gè)月復(fù)查胃鏡。GV患者建議每3-6個(gè)月復(fù)查，必要時(shí)補(bǔ)充組織膠注射。-TIPS：對(duì)于藥物+內(nèi)鏡治療失敗或HVPG持續(xù)＞20mmHg者，TIPS可降低1年再出血率至10%-15%（優(yōu)于藥物聯(lián)合內(nèi)鏡）。2.低風(fēng)險(xiǎn)人群（HVPG≤20mmHg、Child-PughA級(jí)、無紅色征）：首選藥物單藥治療（β受體阻滯劑），目標(biāo)心率達(dá)標(biāo)后長(zhǎng)期維持，每12個(gè)月復(fù)查胃鏡評(píng)估靜脈曲張變化。四、特殊人群處理要點(diǎn)1.肝硬化合并肝癌：需平衡抗腫瘤治療與EGVB風(fēng)險(xiǎn)。局部治療（如TACE、射頻消融）前需評(píng)估HVPG，HVPG＞12mmHg者建議先予β受體阻滯劑或EVL預(yù)防出血；全身治療（如靶向藥物）需注意抗血管生成藥物可能加重門脈高壓，推薦監(jiān)測(cè)HVPG或胃鏡。2.急性肝衰竭（ALF）：ALF合并EGVB時(shí)，人工肝支持（如MARS）可改善凝血功能并降低門脈壓力，為肝移植爭(zhēng)取時(shí)間。緊急情況下可考慮TIPS，但需警惕肝性腦病惡化。3.慢性腎病（CKD）：CKD3期以上患者需調(diào)整藥物劑量（如特利加壓素每6小時(shí)0.5mg），避免使用腎毒性抗生素（如氨基糖苷類）。TIPS術(shù)后需監(jiān)測(cè)腎功能，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。4.老年患者：＞75歲患者對(duì)β受體阻滯劑耐受性差，推薦小劑量起始（普萘洛爾5mgbid），目標(biāo)心率≥60次/分；內(nèi)鏡治療優(yōu)先選擇EVL（避免硬化劑的肝腎毒性），術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（目標(biāo)蛋白攝入1.2-1.5g/kg/d）。五、多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期隨訪EGVB管理需建立消化科、肝病科、介入科、外科及重癥醫(yī)學(xué)科的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），制定個(gè)體化診療路徑。急性出血患者出院后需每1-3個(gè)月隨訪（評(píng)估肝功能、HVPG、胃鏡），二級(jí)預(yù)防患者每6-