原發(fā)性骨髓纖維化護理查房記錄一、疾病介紹原發(fā)性骨髓纖維化是一種造血干細胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性腫瘤，主要特征為骨髓內(nèi)纖維組織大量增生，正常造血功能受到抑制，導致患者出現(xiàn)貧血、脾大、出血、感染等一系列癥狀。疾病進展較為緩慢，但隨著病情發(fā)展，可逐漸影響患者的生活質(zhì)量和生存期。臨床上，常通過血常規(guī)、骨髓穿刺及活檢等檢查進行診斷，治療以改善癥狀、延緩病情進展、提高生活質(zhì)量為主要目標。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“乏力、腹脹1年，加重伴頭暈1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，伴輕微腹脹，未予重視。近1周來，乏力癥狀明顯加重，稍活動即感疲憊，同時出現(xiàn)腹脹加重，進食后明顯，伴有頭暈，無頭痛、惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，為求進一步診治來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色蒼白。皮膚黏膜無黃染、出血點及瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無壓痛，腹膨隆，脾肋下10cm，質(zhì)硬，無壓痛，肝肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白75g/L，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，白細胞計數(shù)12.5×10?/L，血小板計數(shù)80×10?/L。骨髓穿刺檢查顯示骨髓增生低下，纖維組織明顯增生。腹部B超提示脾臟重度腫大?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。三、護理評估（一）生理狀況評估全身狀況：患者精神狀態(tài)較差，乏力明顯，輕微活動即感不適，頭暈癥狀在站立或活動時加重，臥床休息后稍有緩解。皮膚黏膜：皮膚蒼白，彈性稍差，無破損、出血點及瘀斑，口腔黏膜完整，無潰瘍及出血。消化系統(tǒng)：腹脹明顯，進食量較平時減少約1/3，偶有食欲缺乏，無腹痛、腹瀉及便秘。血液系統(tǒng)：根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，患者存在中度貧血（血紅蛋白75g/L），血小板計數(shù)偏低（80×10?/L），存在出血風險；白細胞計數(shù)稍高（12.5×10?/L），需警惕感染可能。脾臟情況：脾肋下10cm，質(zhì)硬，患者自覺腹脹與脾大密切相關，無脾區(qū)疼痛。（二）心理狀況評估患者因病情遷延不愈，且出現(xiàn)明顯的身體不適，擔心疾病預后，存在焦慮情緒。對治療方案及護理措施了解較少，表現(xiàn)出一定的緊張和恐懼，渴望得到有效的治療和護理指導。（三）社會支持評估患者家屬對其病情較為關心，能夠積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作，家庭經(jīng)濟狀況尚可，能夠承擔治療費用?；颊哂幸欢ǖ纳鐣煌蚣膊∮绊?，社交活動有所減少。四、護理問題活動無耐力：與貧血導致機體攜氧能力下降有關?；颊呱曰顒蛹闯霈F(xiàn)乏力、頭暈，無法進行正常的日?；顒印I養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腹脹、食欲缺乏有關?；颊哌M食量減少，不能滿足機體正常的營養(yǎng)需求。焦慮：與對疾病預后不確定、缺乏疾病相關知識有關?；颊弑憩F(xiàn)出緊張、擔憂等情緒。有出血的風險：與血小板計數(shù)降低有關。血小板計數(shù)80×10?/L，低于正常范圍，增加了出血的可能性。有感染的風險：與白細胞計數(shù)異常有關。白細胞計數(shù)12.5×10?/L，機體免疫功能可能受到影響，易發(fā)生感染。舒適度改變（腹脹）：與脾大有關。脾臟重度腫大導致患者腹脹明顯，影響生活質(zhì)量。五、護理措施針對活動無耐力：指導患者合理安排休息與活動，根據(jù)自身耐力情況逐漸增加活動量，避免過度勞累。輕度活動以不引起乏力、頭暈為宜，如緩慢散步，每次10-15分鐘，每日2-3次。密切觀察患者的生命體征及面色變化，監(jiān)測血紅蛋白水平，及時發(fā)現(xiàn)貧血加重的跡象。若患者活動后出現(xiàn)心率明顯加快、呼吸困難、頭暈加重等情況，應立即停止活動，臥床休息。遵醫(yī)囑給予輸血治療，改善貧血癥狀，提高患者的活動耐力。輸血過程中，密切觀察有無輸血反應，如發(fā)熱、皮疹等。針對營養(yǎng)失調(diào)：為患者制定個性化的飲食計劃，選擇清淡、易消化、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用油膩、產(chǎn)氣的食物，減輕腹脹癥狀。指導患者少食多餐，每次進食量不宜過多，以減輕胃腸道負擔。同時，創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵患者進食。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量一次體重，評估營養(yǎng)狀況改善情況。若患者體重持續(xù)下降，及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療和飲食方案。針對焦慮：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的擔憂和需求。用通俗易懂的語言向患者講解疾病的相關知識、治療方案及預后情況，減輕其對疾病的恐懼和不確定感。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。針對有出血的風險：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦、鼻腔有無出血，大小便顏色是否正常。若發(fā)現(xiàn)異常出血情況，及時報告醫(yī)生處理。指導患者避免劇烈運動、碰撞及外傷，防止出血。保持口腔清潔，使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷。遵醫(yī)囑使用升血小板藥物，觀察藥物的療效及不良反應。針對有感染的風險：保持病室環(huán)境清潔、通風，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。定期對病室進行消毒，減少病原菌滋生。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持皮膚清潔干燥，預防皮膚感染。避免去人群密集的場所，防止交叉感染。監(jiān)測患者的體溫變化，每日測量4次體溫。若出現(xiàn)發(fā)熱，及時報告醫(yī)生，查明原因并進行抗感染治療。針對舒適度改變（腹脹）：指導患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹脹癥狀。避免長時間平臥，可適當更換體位。遵醫(yī)囑使用減輕腹脹的藥物，觀察藥物的療效及不良反應。進行腹部按摩，順時針方向輕輕按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進胃腸道蠕動，減輕腹脹。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因原發(fā)性骨髓纖維化入院，目前存在活動無耐力、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、有出血和感染風險以及腹脹等護理問題。通過實施上述護理措施，患者的乏力、頭暈癥狀有所緩解，進食量略有增加，焦慮情緒得到一定改善，未發(fā)生出血和感染情況，腹脹癥狀稍有減輕。但患者的病情仍需繼續(xù)觀察和治療，護理工作應持續(xù)跟進。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑按時用藥，不得擅自增減藥量或停藥。定期復查血常規(guī)、骨髓穿刺及腹部B超等檢查，監(jiān)測病情變化，每周復查一次血常規(guī)，每月復查一次腹部B超，必要時及時復查骨髓穿刺。注意休息，避免勞累，適當進