一、疾病介紹（一）定義急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指在短時(shí)間內(nèi)接觸較大劑量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，引發(fā)的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病，具有起病急、進(jìn)展快、病情重、死亡率高的特點(diǎn)，若不及時(shí)救治，可迅速危及患者生命。（二）常見農(nóng)藥種類常見的有機(jī)磷農(nóng)藥包括敵敵畏、樂果、敵百蟲、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等。其中敵敵畏揮發(fā)性強(qiáng)，毒性大，可通過呼吸道、皮膚黏膜及消化道等多種途徑侵入人體；樂果毒性中等，但中毒后潛伏期較長，且容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象；敵百蟲在堿性環(huán)境下可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏，增加救治難度；對(duì)硫磷毒性劇烈，進(jìn)入人體后迅速發(fā)揮作用，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害。（三）中毒途徑經(jīng)口中毒：最為常見，多因自殺、誤服等情況導(dǎo)致，患者直接口服有機(jī)磷農(nóng)藥，農(nóng)藥經(jīng)消化道迅速吸收進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)中毒。經(jīng)皮膚黏膜中毒：在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，農(nóng)民噴灑農(nóng)藥時(shí)，皮膚直接接觸農(nóng)藥，或農(nóng)藥濺到黏膜上，通過皮膚和黏膜的吸收進(jìn)入體內(nèi)引起中毒。經(jīng)呼吸道中毒：主要見于在密閉空間內(nèi)噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥，或農(nóng)藥揮發(fā)形成氣溶膠，被人體吸入呼吸道而導(dǎo)致中毒。（四）中毒機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，與膽堿酯酶迅速結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，使其失去分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積。乙酰膽堿是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在膽堿能神經(jīng)突觸處蓄積，會(huì)引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)興奮，從而出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（五）臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀：主要是由于乙酰膽堿作用于膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。具體可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、大小便失禁、瞳孔縮小、視物模糊、流涎、出汗、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫等。煙堿樣癥狀：是乙酰膽堿作用于交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板引起的，表現(xiàn)為肌肉顫動(dòng)、抽搐、肌無力甚至麻痹，嚴(yán)重時(shí)可因呼吸肌麻痹而導(dǎo)致呼吸衰竭。此外，還可出現(xiàn)血壓升高、心率加快等交感神經(jīng)興奮的癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：乙酰膽堿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)蓄積，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等，嚴(yán)重者可因呼吸中樞抑制而死亡。二、病史簡介患者張某，男，45歲，農(nóng)民。于2025年7月25日10時(shí)左右，因家庭矛盾情緒激動(dòng)，自行口服“敵敵畏”約80ml，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有濃烈農(nóng)藥味，家人發(fā)現(xiàn)后立即撥打120急救電話。10時(shí)30分，患者被送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，給予洗胃等初步處理后，于11時(shí)20分轉(zhuǎn)至我院急診科。入院時(shí)，患者神志模糊，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔縮小，直徑約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。查體：體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg，呼吸急促，可聞及雙肺濕性啰音。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。急診科立即給予持續(xù)洗胃（共用洗胃液約20000ml，直至洗出液澄清無味）、靜脈注射阿托品、氯解磷定等治療，并完善相關(guān)檢查。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L；膽堿酯酶活性1200U/L（正常參考值5000-12000U/L）；肝腎功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；電解質(zhì)示：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L；血?dú)夥治鍪荆簆H7.30，PaCO?35mmHg，PaO?60mmHg，BE-6mmol/L。13時(shí)，患者病情加重，出現(xiàn)意識(shí)昏迷，呼吸頻率降至10次/分，血氧飽和度82%，立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，并轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，神志昏迷，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，GCS評(píng)分6分（E1V1M4）。體溫37.2℃，脈搏120次/分，呼吸由呼吸機(jī)控制，頻率18次/分，潮氣量500ml，吸入氧濃度60%，血壓105/70mmHg。皮膚濕冷，有汗，口唇輕度發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對(duì)光反射弱。（二）神經(jīng)系統(tǒng)患者昏迷，對(duì)疼痛刺激有肢體屈曲反應(yīng)。雙側(cè)巴氏征陰性，腱反射減弱。腦電圖監(jiān)測(cè)示彌漫性慢波，提示腦功能受損。（三）呼吸系統(tǒng)氣管插管在位，固定良好，深度23cm，聽診雙肺可聞及較多濕性啰音。呼吸機(jī)參數(shù)：模式為輔助控制通氣（A/C），呼吸頻率18次/分，潮氣量500ml，吸氣壓力18cmH?O，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O，吸入氧濃度60%。血氧飽和度維持在92%-95%。血?dú)夥治觯ㄞD(zhuǎn)入后1小時(shí)）：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，BE-3mmol/L。（四）循環(huán)系統(tǒng)心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。中心靜脈壓（CVP）8cmH?O。心電圖示竇性心動(dòng)過速，未見明顯ST-T改變。末梢循環(huán)尚可，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。（五）消化系統(tǒng)腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，約1次/分。置入鼻胃管，引流出少量墨綠色液體，量約50ml，無明顯異味。（六）泌尿系統(tǒng)留置導(dǎo)尿管，尿液呈淡黃色，清亮，每小時(shí)尿量約30-40ml，24小時(shí)尿量約800ml。尿常規(guī)示：尿蛋白（±），其余未見明顯異常。（七）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，雙下肢無水腫。受壓部位皮膚完整，無壓瘡跡象。（八）輔助檢查血常規(guī)（轉(zhuǎn)入后6小時(shí)）：白細(xì)胞11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞80%，血紅蛋白125g/L，血小板210×10?/L。膽堿酯酶活性（轉(zhuǎn)入后6小時(shí)）：1500U/L。肝腎功能（轉(zhuǎn)入后6小時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶75U/L，肌酐80μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。電解質(zhì)（轉(zhuǎn)入后6小時(shí)）：鉀3.6mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。四、護(hù)理問題（一）急性意識(shí)障礙與有機(jī)磷農(nóng)藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積有關(guān)?；颊吣壳疤幱诨杳誀顟B(tài)，GCS評(píng)分6分，對(duì)周圍環(huán)境及刺激反應(yīng)差，存在急性意識(shí)障礙，可能會(huì)影響呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）清理呼吸道無效與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的肺水腫、呼吸道分泌物增多，以及患者昏迷、咳嗽反射減弱有關(guān)?；颊唠p肺可聞及較多濕性啰音，氣管插管內(nèi)可見分泌物吸出，若呼吸道分泌物不能及時(shí)清除，可導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張，加重缺氧和二氧化碳潴留。（三）體液不足與嘔吐、洗胃導(dǎo)致大量體液丟失有關(guān)?；颊呖诜r(nóng)藥后出現(xiàn)嘔吐，且進(jìn)行了大量洗胃，可能導(dǎo)致體液丟失過多，出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等情況，影響機(jī)體正常代謝和各器官功能。（四）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭與有機(jī)磷農(nóng)藥抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹及肺水腫有關(guān)?；颊吣壳耙蕾嚭粑鼨C(jī)輔助通氣，呼吸功能尚未恢復(fù)，若病情進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命。（五）潛在并發(fā)癥：阿托品中毒與使用阿托品治療有機(jī)磷中毒時(shí)劑量過大有關(guān)。在治療過程中，需要根據(jù)患者病情調(diào)整阿托品劑量，若劑量過大，可出現(xiàn)阿托品中毒癥狀，如煩躁不安、高熱、心率加快、瞳孔擴(kuò)大等。（六）潛在并發(fā)癥：反跳現(xiàn)象與有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)再吸收或解毒藥物減量過快有關(guān)。部分有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在病情好轉(zhuǎn)后，可能因農(nóng)藥殘留再吸收或解毒藥物突然減量，導(dǎo)致病情再次加重，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者昏迷、不能進(jìn)食有關(guān)?；颊吣壳疤幱诨杳誀顟B(tài)，無法自主進(jìn)食，機(jī)體代謝需求增加，若不能及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響機(jī)體恢復(fù)。（八）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者昏迷、長期臥床、皮膚受壓有關(guān)?；颊呋杳院蠡顒?dòng)能力喪失，長期臥床易導(dǎo)致受壓部位血液循環(huán)障礙，增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（九）焦慮、恐懼（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。家屬因擔(dān)心患者生命安全及治療效果，可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，影響其對(duì)治療的配合和支持。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)急性意識(shí)障礙的護(hù)理措施密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，并記錄。觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射情況，若瞳孔較前擴(kuò)大或縮小，對(duì)光反射增強(qiáng)或減弱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸入氣道引起窒息。定時(shí)翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出，同時(shí)避免長時(shí)間壓迫同一部位，預(yù)防壓瘡。維持病室安靜、整潔，減少聲光刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，有利于意識(shí)恢復(fù)。遵醫(yī)囑給予脫水、降顱壓等藥物治療，如甘露醇，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如尿量變化、有無電解質(zhì)紊亂等。（二）針對(duì)清理呼吸道無效的護(hù)理措施妥善固定氣管插管，每班測(cè)量插管深度并記錄，防止插管移位或脫出。保持氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，每2小時(shí)翻身、叩背一次，使用振動(dòng)排痰儀輔助排痰，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜。吸痰前后給予高濃度氧氣吸入2分鐘，防止吸痰過程中缺氧。觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，若痰液呈膿性、顏色改變或量增多，及時(shí)送檢并報(bào)告醫(yī)生。加強(qiáng)呼吸機(jī)管路護(hù)理，每周更換呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒冷凝水，防止冷凝水反流引起感染。保持濕化器溫度適宜（37℃左右），濕化液充足，確保氣道濕化效果，防止痰液黏稠堵塞氣道。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治鲎兓?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。若出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸困難加重等情況，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。（三）針對(duì)體液不足的護(hù)理措施建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，糾正體液不足。根據(jù)患者血壓、心率、尿量及中心靜脈壓等情況調(diào)整補(bǔ)液速度和量，避免補(bǔ)液過多或過快導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，每6小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)一次，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。記錄24小時(shí)出入量，包括嘔吐量、洗胃液量、尿量、輸液量等，確保出入量平衡。觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度等，評(píng)估脫水改善情況。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭的護(hù)理措施持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時(shí)記錄一次。觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，若出現(xiàn)呼吸頻率減慢或增快、節(jié)律不規(guī)則，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用呼吸機(jī)，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，確保各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置正確。定期檢查呼吸機(jī)管路連接是否緊密，有無漏氣情況。遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、解毒藥物等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。若患者呼吸功能逐漸恢復(fù)，遵醫(yī)囑逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，嘗試脫機(jī)，脫機(jī)過程中密切觀察患者生命體征變化。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：阿托品中毒的護(hù)理措施嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用阿托品，根據(jù)患者病情（如瞳孔大小、皮膚干燥度、心率等）調(diào)整劑量，避免劑量過大。記錄阿托品使用時(shí)間、劑量及患者反應(yīng)。密切觀察患者有無阿托品中毒癥狀，如煩躁不安、高熱（體溫超過39℃）、心率加快（超過140次/分）、瞳孔明顯擴(kuò)大（直徑超過5mm）、皮膚干燥無汗等，若出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑減少阿托品劑量或停藥。遵醫(yī)囑給予物理降溫、鎮(zhèn)靜等處理，緩解阿托品中毒癥狀。同時(shí)，加強(qiáng)補(bǔ)液，促進(jìn)阿托品排泄。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥：反跳現(xiàn)象的護(hù)理措施密切觀察患者病情變化，尤其是在中毒后72小時(shí)內(nèi)，注意有無突然出現(xiàn)的惡心、嘔吐、出汗、瞳孔縮小、呼吸困難等反跳先兆癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用解毒藥物（氯解磷定等），避免突然減量或停藥。根據(jù)膽堿酯酶活性監(jiān)測(cè)結(jié)果，逐漸調(diào)整藥物劑量，確保療效穩(wěn)定。加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查膽堿酯酶活性、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)治療措施。（七）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施患者昏迷期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)支持。在生命體征平穩(wěn)、腸鳴音恢復(fù)后（轉(zhuǎn)入后24小時(shí)），開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始劑量為50ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量，最大劑量不超過120ml/h。鼻飼前檢查胃管在位情況，回抽胃液，觀察胃液顏色、性質(zhì)和量，若胃液量超過150ml，暫停鼻飼，防止胃內(nèi)容物反流引起誤吸。鼻飼過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整鼻飼速度和劑量。定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)素。（八）針對(duì)有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施每2小時(shí)為患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力，預(yù)防壓瘡。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)?、污染的床單、被褥和衣物。每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，涂抹護(hù)膚霜，保護(hù)皮膚屏障。觀察受壓部位皮膚情況，如骶尾部、足跟、肩胛部等，有無發(fā)紅、腫脹、破損等，若出現(xiàn)異常，及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施，如使用壓瘡貼等。（九）針對(duì)家屬焦慮、恐懼的護(hù)理措施主動(dòng)與家屬溝通，及時(shí)向家屬介紹患者病情變化、治療方案及護(hù)理措施，讓家屬了解患者的治療進(jìn)展，減輕其焦慮、恐懼情緒。耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予針對(duì)性的解釋和安慰，鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受，提供情感支持。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，指導(dǎo)家屬合理安排休息和探視時(shí)間，確保家屬有足夠的精力支持患者治療。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因口服敵敵