腸桿菌感染性菌血癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，72歲，已婚，退休工人，于2025年8月15日因“發(fā)熱伴寒戰(zhàn)3天，意識(shí)模糊1天”急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)在8.5-11.2mmol/L；有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在140-150/85-95mmHg；1年前因“急性闌尾炎”行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛、乏力，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”0.3g后體溫可暫時(shí)下降至37.5℃左右，但數(shù)小時(shí)后體溫再次升高。1天前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，家屬遂急送我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，淋巴細(xì)胞百分比5.1%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)110×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，血糖15.6mmol/L，血鉀3.3mmol/L；降鈣素原（PCT）12.5ng/ml；C反應(yīng)蛋白（CRP）180mg/L；血培養(yǎng)（需氧瓶）：初步報(bào)告為腸桿菌屬生長(zhǎng)。急診以“腸桿菌感染性菌血癥、感染性休克早期、2型糖尿病、高血壓病3級(jí)（很高危組）”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫39.5℃，脈搏122次/分，呼吸26次/分，血壓88/55mmHg，血氧飽和度93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識(shí)模糊，急性病容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，四肢末梢稍涼，甲床發(fā)紺。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率122次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-08-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比92.3%（參考值40-75%），淋巴細(xì)胞百分比5.1%（參考值20-50%），血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)110×10?/L（參考值100-300×10?/L），紅細(xì)胞沉降率65mm/h（參考值0-20mm/h）。2.血生化（2025-08-15急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），血肌酐135μmol/L（參考值57-97μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血糖15.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉130mmol/L（參考值137-147mmol/L），氯95mmol/L（參考值99-110mmol/L），碳酸氫根18mmol/L（參考值22-29mmol/L）。3.感染指標(biāo)（2025-08-15急診）：降鈣素原（PCT）12.5ng/ml（參考值<0.05ng/ml），C反應(yīng)蛋白（CRP）180mg/L（參考值0-10mg/L），血清淀粉樣蛋白A（SAA）250mg/L（參考值0-10mg/L）。4.血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（2025-08-15急診采集，2025-08-17回報(bào)）：需氧瓶培養(yǎng)出陰溝腸桿菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：對(duì)亞胺培南西司他丁鈉敏感，美羅培南敏感，頭孢吡肟中介，頭孢他啶耐藥，左氧氟沙星耐藥，阿米卡星敏感。5.尿常規(guī)（2025-08-15入院后）：尿白細(xì)胞（+++），尿紅細(xì)胞（+），尿蛋白（+），尿糖（+++），尿酮體（-），尿比重1.030。6.糞便常規(guī)+潛血（2025-08-15入院后）：外觀黃色稀便，白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（-），潛血試驗(yàn)（-）。7.胸部CT（2025-08-15急診）：雙肺紋理增多、增粗，未見明顯實(shí)變影，心影大小正常，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)未見積液。8.腹部超聲（2025-08-16入院后）：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張；膽囊壁毛糙，腔內(nèi)未見結(jié)石；胰腺回聲均勻，胰管無(wú)擴(kuò)張；脾臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻；雙腎大小正常，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)無(wú)分離，雙側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張。9.心電圖（2025-08-15急診）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率125次/分，ST-T段無(wú)明顯異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與腸桿菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.感染與腸桿菌侵入血液循環(huán)導(dǎo)致菌血癥有關(guān)。3.組織灌注不足與感染性休克導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染導(dǎo)致高代謝狀態(tài)、攝入減少有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂與感染性休克、嘔吐、腹瀉導(dǎo)致鉀、鈉丟失有關(guān)。6.焦慮與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（家屬）。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、末梢循環(huán)差有關(guān)。8.有低血糖/高血糖的風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病病史、感染應(yīng)激、胰島素使用有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在48-72小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下，一周內(nèi)恢復(fù)正常范圍。2.患者感染得到有效控制，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，PCT、CRP等感染指標(biāo)降至正常范圍。3.患者組織灌注改善，血壓維持在90/60mmHg以上，四肢末梢溫暖，甲床發(fā)紺消失，尿量維持在30ml/h以上。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。5.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉、血氯等指標(biāo)維持在正常范圍。6.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。7.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。8.患者血糖控制在目標(biāo)范圍（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10.0mmol/L），無(wú)低血糖或高血糖事件發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體溫過(guò)高的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每1-2小時(shí)測(cè)量一次；體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）或遵醫(yī)囑使用退熱藥物；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃；鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。2.感染的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，尤其是靜脈穿刺、導(dǎo)尿等侵入性操作；遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用抗生素，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；協(xié)助醫(yī)生采集血培養(yǎng)標(biāo)本（寒戰(zhàn)高熱時(shí)采集），嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集規(guī)范；保持患者口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免皮膚破損；觀察患者有無(wú)新的感染灶出現(xiàn)，如肺部感染、尿路感染等。3.組織灌注不足的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度；建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液擴(kuò)容，根據(jù)血壓、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），嚴(yán)格控制藥物輸注速度，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；觀察患者意識(shí)狀態(tài)、四肢末梢循環(huán)、尿量變化，記錄24小時(shí)出入量；注意保暖，避免受涼。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持；若患者意識(shí)清楚、吞咽功能正常，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物；若患者意識(shí)模糊或吞咽困難，給予鼻飼喂養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理規(guī)范；定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。5.電解質(zhì)紊亂的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，每日復(fù)查血生化；遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和濃度；觀察患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂的癥狀，如低鉀時(shí)的肌無(wú)力、心律失常，低鈉時(shí)的嗜睡、煩躁等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。6.家屬焦慮的護(hù)理：主動(dòng)與家屬溝通，及時(shí)告知患者病情變化和治療進(jìn)展；耐心解答家屬的疑問(wèn)，給予心理支持和安慰；鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)其信心；為家屬提供安靜、舒適的休息環(huán)境。7.皮膚完整性的護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓；保持床鋪平整、干燥、清潔，避免潮濕和摩擦；使用氣墊床或減壓墊，減輕局部壓力；觀察患者皮膚狀況，尤其是骨隆突部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理皮膚發(fā)紅、破損等情況。8.血糖管理的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)血糖變化，每2-4小時(shí)測(cè)量一次血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白；遵醫(yī)囑使用胰島素，嚴(yán)格控制胰島素劑量和輸注速度；根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食和胰島素用量；觀察患者有無(wú)低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出冷汗）和高血糖癥狀（如口渴、多尿、意識(shí)改變），及時(shí)處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-08-1514:00-2025-08-1608:00）患者入院時(shí)意識(shí)模糊，體溫39.5℃，脈搏122次/分，呼吸26次/分，血壓88/55mmHg，血氧飽和度93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。立即將患者安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立兩條靜脈通路（右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管、左側(cè)前臂外周靜脈留置針）。遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水500ml，30分鐘內(nèi)輸完，隨后輸注平衡鹽溶液500ml，速度為100ml/h。同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注亞胺培南西司他丁鈉0.5g（加入生理鹽水100ml中），每6小時(shí)一次，首次劑量加倍。給予冰袋冷敷額頭、腋窩、腹股溝處物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫降至38.8℃。遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml，1小時(shí)后體溫降至37.8℃。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15分鐘記錄一次：14:30時(shí)血壓92/58mmHg，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度94%；15:00時(shí)血壓95/60mmHg，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度95%；16:00時(shí)血壓100/65mmHg，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度96%?；颊吣蛄恐饾u增加，14:00-16:00尿量為120ml（平均50ml/h）。遵醫(yī)囑給予鼻飼管置入，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞代）500ml，速度為50ml/h。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%；血生化：血鉀3.5mmol/L（遵醫(yī)囑靜脈滴注氯化鉀注射液1.5g加入生理鹽水500ml中），血鈉132mmol/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮9.0mmol/L，血糖13.2mmol/L（遵醫(yī)囑皮下注射胰島素8U）。向家屬詳細(xì)告知患者病情，解釋治療方案和護(hù)理措施，家屬表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問(wèn)患者預(yù)后，護(hù)士耐心解答并給予心理安慰，家屬情緒逐漸穩(wěn)定，表示愿意配合治療。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，檢查皮膚狀況，未發(fā)現(xiàn)異常。（二）急性期護(hù)理（2025-08-1608:00-2025-08-1908:00）患者體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間，每日給予物理降溫2-3次，未再使用退熱藥物。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)給藥，確保血藥濃度穩(wěn)定。復(fù)查血培養(yǎng)（2025-08-1609:00采集），2025-08-18回報(bào)仍為陰溝腸桿菌生長(zhǎng)，但藥敏結(jié)果與之前一致。PCT降至6.8ng/ml，CRP降至120mg/L，感染指標(biāo)有所下降。生命體征逐漸平穩(wěn)，血壓維持在100-110/65-75mmHg之間，脈搏85-100次/分，呼吸18-22次/分，血氧飽和度96-98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。尿量維持在40-60ml/h，24小時(shí)出入量基本平衡。遵醫(yī)囑逐漸減少補(bǔ)液量，調(diào)整補(bǔ)液種類，增加膠體液（白蛋白10g靜脈滴注，每日一次）?；颊咭庾R(shí)逐漸清晰，能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，但仍感乏力。血糖控制方面，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，血糖波動(dòng)在7.5-11.0mmol/L之間，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注，基礎(chǔ)量為12U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸增加至1000ml/d，速度調(diào)整為80ml/h，患者無(wú)腹脹、腹瀉等不適。復(fù)查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，血肌酐115μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂基本糾正。皮膚護(hù)理方面，繼續(xù)每2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥?？谇蛔o(hù)理每日3次，患者口腔黏膜完整，無(wú)異味。家屬焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)詢問(wèn)患者飲食和護(hù)理注意事項(xiàng)，積極協(xié)助護(hù)士進(jìn)行患者翻身、喂食等。（三）恢復(fù)期護(hù)理（2025-08-1908:00-2025-08-25出院）患者體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），未再出現(xiàn)發(fā)熱。復(fù)查血培養(yǎng)（2025-08-1909:00采集），2025-08-21回報(bào)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。PCT降至0.3ng/ml，CRP降至8mg/L，感染指標(biāo)恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑將亞胺培南西司他丁鈉改為美羅培南0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，繼續(xù)抗感染治療3天后停藥。生命體征穩(wěn)定，血壓維持在120-130/70-80mmHg，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98-100%（未吸氧）。患者意識(shí)完全清晰，精神狀態(tài)良好，能自主活動(dòng)。尿量正常，24小時(shí)尿量約1500-1800ml。血糖控制良好，空腹血糖波動(dòng)在5.5-6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在7.5-8.5mmol/L，遵醫(yī)囑停用胰島素泵，改為口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)渡到正常飲食，患者食欲良好，能進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，每日進(jìn)食量約1500-1800kcal。復(fù)查血清白蛋白38g/L（入院時(shí)32g/L），血紅蛋白130g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生?；颊呒凹覍賹?duì)治療效果滿意，掌握了糖尿病、高血壓的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥注意事項(xiàng)，以及感染的預(yù)防知識(shí)。出院前給予出院指導(dǎo)，包括按時(shí)服藥、定期復(fù)查、注意個(gè)人衛(wèi)生、避免勞累等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.入院初期搶救及時(shí)：患者入院時(shí)處于感染性休克早期，護(hù)士能迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、使用抗生素和血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)生命體征，為患者的搶救贏得了時(shí)間，有效改善了組織灌注。2.感染控制措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，尤其是靜脈穿刺和導(dǎo)尿等侵入性操作，有效預(yù)防了繼發(fā)感染；及時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本，為抗生素的選擇提供了依據(jù)；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)使用抗生素，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，確保了抗感染治療的有效性。3.血糖管理精細(xì)化：患者有2型糖尿病病史，感染應(yīng)激導(dǎo)致血糖升高，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，改為胰島素泵持續(xù)輸注，使血糖控制在目標(biāo)范圍，避免了高血糖對(duì)感染控制和病情恢復(fù)的不良影響。4.心理護(hù)理貼心：針對(duì)家屬的焦慮情緒，護(hù)士主動(dòng)溝通，及時(shí)告知病情變化和治療進(jìn)展，耐心解答疑問(wèn)，給予心理支持，緩解了家屬的焦慮，使其能積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)稍晚：患者入院時(shí)已存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)，但由于病情危重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間較晚（入院后4小時(shí)才置入鼻飼管），可能影響了患者的早期營(yíng)養(yǎng)供給。2.康復(fù)訓(xùn)練介入不及時(shí)：患者在恢復(fù)期意識(shí)清晰、生命體征穩(wěn)