腸缺血梗死的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，72歲，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“持續(xù)性腹痛8小時(shí)，加重伴惡心嘔吐2小時(shí)”急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍片（0.5gtid），空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L；冠心病史5年，曾于2022年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（右冠狀動(dòng)脈植入1枚支架），術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100mgqd）、氯吡格雷片（75mgqd）及阿托伐他汀鈣片（20mgqn）。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，吸煙史40年，每日約10支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日白酒約2兩，已戒酒3年。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于入院前8小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴腹脹，無惡心嘔吐，無腹瀉便秘，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。自行口服“顛茄片”后癥狀無緩解，遂前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，查腹部平片未見明顯異常，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，給予“山莨菪堿注射液10mg肌注”及“頭孢曲松鈉注射液2.0g靜滴”治療后，腹痛癥狀仍無改善。入院前2小時(shí)腹痛突然加重，轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性絞痛，伴惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，不含咖啡樣物質(zhì)及膽汁，無嘔血。為求進(jìn)一步診治，急診來我院，急診查腹部CT示：腸系膜上動(dòng)脈近端狹窄，遠(yuǎn)端分支顯影差，部分小腸腸壁增厚，腸腔擴(kuò)張，腹腔少量積液，考慮腸缺血改變。急診以“急性腸缺血”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲差，未進(jìn)食，未解大小便，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，SpO?95%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動(dòng)體位。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張陽性，以臍周為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：未觸及腫塊，指套退出無染血。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，單核細(xì)胞百分比2.8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間38.6秒（參考值25-35秒），纖維蛋白原4.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體3.2mg/L（參考值0-0.5mg/L）；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（參考值0-6μmol/L），血尿素氮9.8mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐135μmol/L（參考值53-106μmol/L），血糖9.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（參考值96-106mmol/L），乳酸4.5mmol/L（參考值0.5-1.6mmol/L）；血?dú)夥治觯簆H7.32（參考值7.35-7.45），PaO?90mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（參考值35-45mmHg），BE-6mmol/L（參考值-3-3mmol/L），HCO??18mmol/L（參考值22-27mmol/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強(qiáng)：腸系膜上動(dòng)脈起始段見混合性斑塊，管腔狹窄約70%，遠(yuǎn)端分支顯影稀疏、纖細(xì)，部分小腸腸壁增厚，腸腔擴(kuò)張，內(nèi)見氣液平，腸壁強(qiáng)化減弱，腹腔內(nèi)見少量液體密度影。腹部立位平片：膈下未見游離氣體，部分小腸腸管擴(kuò)張，可見多個(gè)氣液平，結(jié)腸內(nèi)少量氣體。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T段未見明顯異常。心臟彩超：左心室舒張功能減退，EF值62%。（五）入院診斷1.急性腸缺血梗死（小腸為主）；2.腸系膜上動(dòng)脈狹窄；3.高血壓病2級(jí)（很高危組）；4.2型糖尿??；5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后；6.代謝性酸中毒；7.低鉀血癥；8.低鈉血癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性疼痛：與腸缺血、腸壞死引起的腹膜刺激有關(guān)；2.體液不足：與嘔吐、禁食禁飲、腹腔積液、腸腔內(nèi)液體潴留有關(guān)；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食禁飲、腸道吸收功能障礙有關(guān)；4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)；5.有感染的危險(xiǎn)：與腸黏膜屏障功能受損、腸道細(xì)菌移位、侵入性操作有關(guān)；6.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征、消化道出血、切口感染、深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀得到緩解或控制，疼痛評(píng)分≤3分；2.患者體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)，尿量≥30ml/h，電解質(zhì)紊亂糾正；3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或逐漸增加，血清白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常；4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理；5.患者感染得到預(yù)防或及時(shí)控制，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比在正常范圍；6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理計(jì)劃1.急性期護(hù)理（入院至術(shù)后72小時(shí)）：重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征、腹痛變化、體液平衡及并發(fā)癥的預(yù)防。給予禁食禁飲、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、解痙止痛及改善微循環(huán)藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后病情觀察。2.恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后72小時(shí)至出院）：逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察腸道功能恢復(fù)情況，加強(qiáng)切口護(hù)理、管道護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成，做好出院指導(dǎo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?及意識(shí)狀態(tài)，每30分鐘記錄1次。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，使用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每小時(shí)評(píng)估1次疼痛評(píng)分，并記錄。觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，以及有無腹脹、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張變化。監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)記錄1次，確保尿量≥30ml/h。發(fā)現(xiàn)患者腹痛加劇、血壓下降、心率加快、尿量減少等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.胃腸減壓護(hù)理：遵醫(yī)囑給予留置胃管，妥善固定胃管，標(biāo)記胃管插入深度（50cm），防止胃管脫出或打折。保持胃管通暢，每2小時(shí)用生理鹽水20ml沖洗胃管1次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄。引流袋每日更換1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。告知患者及家屬胃腸減壓的目的和重要性，取得配合。3.體液復(fù)蘇與糾正電解質(zhì)紊亂：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜滴，隨后根據(jù)血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查結(jié)果及尿量情況調(diào)整補(bǔ)液種類和速度。給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中緩慢靜滴（每小時(shí)不超過20mmol/L），糾正低鉀血癥；給予3%氯化鈉注射液100ml靜滴，糾正低鈉血癥。每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。患者入院后6小時(shí)，復(fù)查血鉀3.5mmol/L，血鈉134mmol/L，乳酸2.8mmol/L，血?dú)夥治鰌H7.35，BE-3mmol/L，HCO??22mmol/L，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂得到初步糾正。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌注止痛（NRS評(píng)分7分），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分。給予罌粟堿注射液30mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日2次，改善腸系膜微循環(huán)，滴注過程中密切觀察患者有無頭暈、面部潮紅、血壓下降等不良反應(yīng)。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液3.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜滴，每8小時(shí)1次，預(yù)防感染，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間給藥，確保藥物療效。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸片等。備皮范圍為上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會(huì)陰部。交叉配血400ml，做好輸血準(zhǔn)備。禁食禁飲，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。患者及家屬對(duì)手術(shù)存在擔(dān)憂，護(hù)士耐心解答其疑問，給予心理支持，緩解其焦慮情緒。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于入院后10小時(shí)在全麻下行“剖腹探查術(shù)+部分小腸切除術(shù)+腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)”，術(shù)中切除壞死小腸約50cm，術(shù)后帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管，安返ICU。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房。1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?及意識(shí)狀態(tài)，每小時(shí)記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)記錄1次。術(shù)后患者體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃，考慮為術(shù)后吸收熱，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，體溫逐漸降至37.2℃。術(shù)后心率維持在80-90次/分，血壓維持在120-135/75-85mmHg，SpO?維持在96%-98%（未吸氧狀態(tài)）。2.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)。切口敷料每日更換1次，若滲血滲液較多，及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后第3天，切口敷料干燥，無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓切口，減輕切口張力，防止切口裂開。3.管道護(hù)理：（1）胃腸減壓管：護(hù)理措施同術(shù)前，術(shù)后第4天，患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，腸鳴音4次/分，肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。（2）腹腔引流管：妥善固定，標(biāo)記引流管插入深度（15cm），保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每日記錄。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約200ml；術(shù)后第2天引流液轉(zhuǎn)為淡紅色，量約100ml；術(shù)后第3天引流液為淡黃色清亮液體，量約50ml；術(shù)后第5天遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。（3）導(dǎo)尿管：保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口2次，每周更換導(dǎo)尿管及引流袋1次。術(shù)后第3天，患者意識(shí)清楚，能配合翻身，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后患者能自行排尿，尿量正常。（4）中心靜脈導(dǎo)管：妥善固定，每日用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，更換透明敷料1次，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)感染。術(shù)后第7天，患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)能滿足機(jī)體需要，遵醫(yī)囑拔除中心靜脈導(dǎo)管。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴切口疼痛，NRS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉注射液40mg靜推，每12小時(shí)1次。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛。術(shù)后第3天，患者疼痛評(píng)分降至1分，遵醫(yī)囑停用止痛藥物。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：（1）胃腸外營養(yǎng)：術(shù)后第1天，通過中心靜脈導(dǎo)管給予胃腸外營養(yǎng)支持，配方為：5%葡萄糖注射液500ml、10%葡萄糖注射液500ml、20%脂肪乳注射液250ml、復(fù)方氨基酸注射液500ml、維生素C注射液2.0g、維生素B6注射液0.2g、10%氯化鉀注射液15ml、10%氯化鈉注射液10ml。每日總量約1800ml，勻速滴注，滴注時(shí)間約12-14小時(shí)。密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及肝腎功能。術(shù)后第3天，復(fù)查血糖7.2mmol/L，電解質(zhì)正常，肝腎功能較前改善。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后第4天，拔除胃管后，開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型），初始劑量為50ml/h，24小時(shí)持續(xù)泵入。觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，若耐受良好，每日增加50ml/h，逐漸增至100-120ml/h。術(shù)后第6天，患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好，無不適癥狀，停用胃腸外營養(yǎng)，完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第8天，開始給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。6.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、四肢屈伸等活動(dòng)，每2小時(shí)1次。術(shù)后第2天，鼓勵(lì)患者坐起，在床邊活動(dòng)。術(shù)后第3天，協(xié)助患者在病房?jī)?nèi)行走，初始行走時(shí)間為5-10分鐘，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等不適，確?；颊甙踩?.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：（1）感染：密切監(jiān)測(cè)患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比，遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗生素至術(shù)后第5天。保持切口敷料清潔干燥，加強(qiáng)管道護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后患者未發(fā)生切口感染、腹腔感染等感染性并發(fā)癥。（2）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，穿抗血栓壓力襪，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第7天，復(fù)查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。（3）消化道出血：觀察患者嘔吐物、胃液及大便顏色、性質(zhì)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平。術(shù)后患者未出現(xiàn)消化道出血癥狀。（4）多器官功能障礙綜合征：密切監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保證充足的組織灌注。術(shù)后患者肝腎功能逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生多器官功能障礙綜合征。（三）心理護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后因切口疼痛、管道較多、擔(dān)心預(yù)后等原因，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠不佳、不愿與人交流。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其解釋術(shù)后恢復(fù)過程及注意事項(xiàng)，告知其目前病情恢復(fù)良好，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠。通過上述護(hù)理措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵循循序漸進(jìn)的飲食原則，從軟食逐漸過渡到普通飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，避免暴飲暴食。少食多餐，每日5-6餐。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)服用高血壓、糖尿病及冠心病相關(guān)藥物，不可自行增減藥量或停藥。詳細(xì)告知藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。阿司匹林腸溶片應(yīng)在飯后服用，以減少胃腸道刺激；氯吡格雷片需固定時(shí)間服用；阿托伐他汀鈣片應(yīng)在睡前服用。3.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不感到疲勞為宜。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。4.病情觀察：指導(dǎo)患者及家屬觀察有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉便秘、發(fā)熱等不適癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、腹部超聲等，了解病情恢復(fù)情況。6.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙戒酒，保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜。保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：術(shù)前密切監(jiān)測(cè)患者腹痛變化、生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，為手術(shù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。術(shù)后準(zhǔn)確觀察切口、管道及并發(fā)癥情況，確保患者順利恢復(fù)。2.管道護(hù)理規(guī)范：對(duì)胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行規(guī)范護(hù)理，標(biāo)記清晰，固定妥善，保持通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，未發(fā)生管道相關(guān)并發(fā)癥。3.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，及時(shí)從胃腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，遵循循序漸